Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лабораторные исследования печени и желчного пузыря

Авторы:

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Последнее изменение содержания дек 2019
Ресурсы по теме

Лабораторные показатели в основном информативны в следующих целях:

  • определение нарушения функции печени;

  • оценка тяжести повреждения печени;

  • мониторирование течения заболевания печени и ответа на лечение;

  • уточнение диагноза

(См. также медицинскую позицию (Medical Position Statement), технический обзор (Technical Review) по оценке биохимических анализов крови Американской гастроэнтерологической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению печени–Latinoamericana Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado Clinical Practice Guidelines.)

Многие биохимические анализы называют печеночными пробами. С помощью эти анализов измеряется количество ферментов, попадающее в кровоток (например, аминотрансферазы из поврежденных клеток печени, щелочная фосфатаза при холестазе) или оценить функцию печени путем исследования гепатобилиарной экскреции (например, билирубина). Другие тесты используются для оценки синтетизирующей функции печени (например, протромбиновое время [ПВ], обычно представленное международным нормализованным отношением [МНО]; альбумин).

Наиболее полезными являются тесты скрининга различных заболеваний печени – это уровень аминотрансфераз сыворотки (наиболее часто исследуемые показатели среди печеночных тестов), билирубин и щелочная фосфатаза. Некоторые закономерности биохимических нарушений помогают в дифференцировании гепатоцеллюлярной патологии от нарушений желчной экскреции (холестаз – см. таблицу Наиболее частые отклонения в лабораторных исследований). Тесты для диагностики вирусных гепатитов, воспаления печени или иммунной дисрегуляции включают серологические тесты определения маркеров вирусов гепатита и измерение иммуноглобулинов, антител и аутоантител.

Некоторые лабораторные анализы имеют диагностическую ценность сами по себе и включают следующее:

Таблица
icon

Наиболее частые отклонения в лабораторных исследований

Примеры

Повышение аминотрансфераз

Повышение уровня щелочной фосфатазы

Удлинение протромбированного времени (ПВ)

Острый некроз или повреждение

Выраженное

Присутствует часто, но может быть умеренно выраженными

Длительное, если имеетмя тяжелое нарушение функции печени

Хроническое гепатоцеллюлярное заболевание

От умеренного до среднего

Присутствует часто, но может быть умеренно выраженными

Длительное, если имеетмя тяжелое нарушение функции печени

Холестаз

Присутствует часто, но может быть умеренно выраженными

Выраженное

Длительно, если хноническая стеаторея вызывает мальабсорцию витамина К

Может быть скорректирована парентеральным (подкожным или внутривенным) введением витамина К

Инфильтрация

Легкий

От умеренного до среднего

Обычно непродолжительная

В зависимости от причины

В зависимости от причины

Длительна, но часто не очень выражена, при хронической печеночной недостаточности

Исследование повреждения печени

Аминотрансферазы

Аланиновая аминотрансфераза (АЛТ) и аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ) высвобождаются из поврежденных клеток; таким образом, эти ферменты являются чувствительными индикаторами повреждения печени. Существенно высокие значения (> 500 МЕ/л при норме 40 МЕ/л), которые указывают на острый гепатоцеллюлярный некроз или поражение, обычно возникают в результате следующего:

Высокие уровни обычно сохраняются в течение нескольких дней или при вирусном гепатите – недель. Уровень повышения может не отражать степень повреждения печени. Последовательные измерения лучше отражают тяжесть и прогноз, чем единичное исследование. Падение значений до нормы указывает на выздоровление, если это не сопровождается увеличением билирубина и протромбинового времени (ПВ) или международного нормализационного отношения (МНО, что может указывать на острую печеночную недостаточность, которою также называют фульминантной печеночной недостаточностью). Следствием острой печеночной недостаточности является уменьшение количества клеток печени, что может привести к потере ферментов.

Уровни аминотрансфераз также могут быть значительно высокими в следующих случаях:

Умеренное повышение уровней АЛТ и АСТ (300–500 МЕ/л) сохраняется при хронических заболеваниях печени (например, при хроническом гепатите), при билиарной обструкции, за исключением отхождения камня через общий желчный проток, что может вызвать преходящее заметное повышение уровня ферментов, иногда до уровня тысяч МЕ/л.

Незначительное повышение (<300 МЕ/л) – неспецифично и часто наблюдается при таких заболеваниях, как:

Уровни аминотрансфераз могут быть нормальными при некоторых болезнях печени, таких как:

Повышение уровня АЛТ некоторым образом специфично для заболеваний печени. Поскольку АСТ присутствует в сердце, скелетной мускулатуре, почках и в поджелудочной железе, повышение ее уровня может отражать рабдомиолиз или повреждение одного из перечисленных органов. При большинстве заболеваний печени отношение АСТ к АЛТ < 1. Однакопри алкогольной болезни печени характерно, что такое соотношение > 2, потому что у пациентов с алкоголизмом обычно имеется дефицит пиридоксал-5'-фосфата; он необходим для синтеза АЛТ, но менее важен для синтеза АСТ. Это объясняет, почему АЛТ и АСТ обычно понижены у этих пациентов (<300 МЕ/л).

Лактат дегидрогеназа (ЛДГ)

ЛДГ обычно не включается в рутинные анализы, ее присутствие в других органах делает ее нечувствительной и неспецифичной для повреждения печени. ЛДГ обычно повышен при ишемическом гепатите и некоторых видах рака, которые широко инфильтрируют ткань печени.

Тестирование при холестазе

Билирубин

Билирубин, пигмент желчи, продуцируется при разрушении белков гема, в основном – гема гемоглобина стареющих красных клеток крови. Неконъюгированный (свободный) билирубин нерастворим в воде и, таким образом, не может выводиться с мочой; большая его часть связывается с альбумином в плазме. Билирубин конъюгируется в печени с глюкуроновой кислотой для формирования водорастворимого билирубин диглюкуронида. Затем конъюгированный билирубин выводится черенз желчные пути в 12-перстную кишку, где метаболизируется в уробилиногены (некоторые из которых всасываются и ресекретируются в желчь), а затем в уробилины оранжевого цвета (большинство из которых выделяется с фекалиями). Эти желчные пигменты придают стулу типичный цвет.

Гипербилирубинемия возникает в результате одного или нескольких из следующих факторов:

  • Увеличение продукции билирубина

  • снижения печеночного захвата или конъюгации;

  • Снижение экскреции желчи (см. Желтуха)

Обычно общий билирубин в основном представлен неконъюгированной фракцией с показателями < 1,2 мг/дл (< 20 мкмол/л). Фракционные измерения оценивают пропорцию конъюгированного билирубина (т.е. прямого, называемого так из-за того, что он измеряется напрямую без использования растворителей). Фракционность наиболее полезна при оценке неонатальной желтухи и для понимания причины повышенного уровня билирубина при остальных нормальных печеночных тестах, что дает основания предполагать, что причина – не в гепатобилиарной дисфункции.

Неконъюгированная гипербилирубинемия непрямая фракция билирубина > 85% отражает повышение продукции билирубина (например, при гемолизе) или нарушение захвата печенью или конъюгации (например, при синдроме Жильбера). Такое повышение уровня неконъюгированного билирубина обычно < 5 нормальных значений < 6 мг/дл (< 100 мкмол/л), в случае если нет конкурирующего повреждения печени.

Конъюгрованная гипербилирубинемия (прямая фракция билирубина > 50%) возникает при снижении образования желчи или ее экскреции (холестаз). При наличии других нарушений печеночных проб, высокий уровень билирубина в сыворотке указывает на гепатоцеллюлярную и/или билиарную дисфункцию. Сывороточный билирубин отчасти не реагирует на печеночную дисфункцию. Однако переход тяжелой гипербилирубинемии в первичный билиарный холангит (также называемый первичным билиарным циррозом), первичный склерозирующий холангит, алкогольный гепатит и острую печеночную недостаточность свидетельствует о плохом прогнозе.

Билирубинурия свидетельствует о наличии конъюгированного билирубина в моче; билирубин попадает в мочу, потому что его уровень в крови заметно повышен, что указывает на тяжелое заболевание. Неконъюгированный билирубин является нерастворимым в воде и связан с альбумином, именно поэтому не может выводиться с мочой. Билирубинурия может определяться у постели пациента с помощью коммерческих тестовых мочевых полосок при остром вирусном гепатите или других гепатобилиарных заболеваниях, даже до появления желтухи. Тем не менее точность таких тестов ограниченна. Результаты могут оказаться ложноотрицательными при хранении образца мочи длительное время, при приеме витамина С, или если моча содержит нитраты (например, при инфекции мочевых путей). Подобно этому повышение уровня уробилиногена неспецифично и нечувствительно.

Щелочная фосфатаза

Повышенный уровень этого фермента гепатоцитов предполагает холестаз. Результаты могут быть неспецифичны, поскольку щелочная фосфатаза состоит из различных изоферментов и имеет широкое внепеченочное распространение (например, в плаценте, тонком кишечнике, крови, почках, и, в частности, в костях).

Уровень щелочной фосфатазы повышается 4 норм в течение 1–2 дней после появления билиарной обструкции, вне зависимости от области ее появления. Уровень может оставаться повышенным в течение нескольких дней после разрешения билиарной обструкции, поскольку период полураспада ЩФ составляет примерно 7 дней. Повышение до 3 норм обычно происходит при многих заболеваниях печени, включая:

Изолированные повышения показателей (т.е. когда другие результаты печеночных проб нормальные) могут сопровождать

Изолированное повышение также происходит при отсутствии очевидной печеночной или билиарной патологии, как в следующих случаях:

  • некоторые типы рака без вовлечения печени (например, бронхогенная карцинома, ходжинская лимфома, почечноклеточная карцинома);

  • после приема жирного мяса (поскольку фермент образуется в тонком кишечнике);

  • при беременности (т к фермент образуется в плаценте);

  • у детей и подростков, которые все еще растут (из-за роста костей)

  • при хронической почечной недостаточности (из-за фермента, продуцируемого в кишечнике и костях)

Уровни гамма-глютамил транспептидазы или 5-нуклеотидазы, которая более специфична для печени, позволяют дифференцировать печеночные или внепеченочные источники щелочной фосфатазы лучше, чем ее фракционирование, которое технически более сложно. Также у пожилых людей без иных клинически выраженных заболеваний повышение ЩФ обычно связано с проблемами опорно-двигательной системы (например, при болезни Педжета) и могут не требовать дальнейших исследований состояний печени.

5 –нуклеотидаза

Повышение уровня этого фермента так же чувствительно, как у щелочной фосфатазы, для выявления холестаза и билиарной обструкции, но более специфично, почти всегда указывая на гепатобилиарную дисфункцию. Поскольку уровни ЩФ и 5-нуклеодазы не всегда коррелируют, один показатель может быть нормален, а другой повышен.

гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП)

Уровень этого фермента повышается при гепатобилиарной дисфункции, особенно при холестазе, и свободно коррелирует с уровнями АЛТ и 5-нуклеотидазой. Уровни не повышаются при патологии костей, в период детства или во время беременности. Однако алкоголь и некоторые лекарственные средства (например, некоторые противосудорожные препараты, варфарин) могут индуцировать микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), заметно увеличивая ГГТП и тем самым несколько ограничивая его специфичность.

Исследования синтетической функции печени

Протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО)

ПВ может выражаться во времени (секунды) или, что предпочтительно, как отношение измеренного ПВ у пациента к контрольному лабораторному значению (МНО—см. Обследование). МНО более точно, чем ПВ мониторирует антикоагуляцию. ПТВ или МНО являются значимыми показателями способности печени синтезировать фибриноген и витамин-K-зависимые факторы свертывания: факторы II (протромбин), VII, IX и X. Изменения могут происходить быстро, потому что некоторые из задействованных факторов свертывания имеют короткий биологический период полураспада (например, 6 часов для фактора VII). Аномалии, указывающие на тяжелую гепатоцеллюлярную дисфункцию, – угрожающий признак риска развития острой печеночной патологии. При хронических заболеваниях печени повышение МНО или ПВ указывает на прогрессию печеночной недостаточности. Уровни МНО или ПВ не повышаются при умеренной гепатоцеллюлярной дисфункции и часто нормальны при циррозе.

Удлиненное ПВ и измененное МНО могут возникать в результате нарушений коагуляции как в случае коагулопатии потребления, так и дефицита витамина К. Мальабсорбция жиров, как при холестазе, может вызывать дефицит витамина К. При хроническом холестазе выраженная гепатоцеллюлярная дисфункция может быть исключена, если замещение витамином К (10 мг подкожно) корректирует ПВ на 30% в течение 24 час.

Сывороточные белки

Большинство сывороточных белков синтезируются гепатоцитами, включая альфа-и бета-глобулины, альбумин и большинство факторов свертывания (за исключением фактора VIII, продуцируемого сосудистым эндотелием, или гамма-глобулина, продуцируемого В-клетками). Гепатоциты также производят белки, которые помогают в диагностике специфических заболеваний:

Эти белки обычно повышаются в ответ на повреждение (например, при воспалении) различных тканей, так что повышение может быть неспецифичным и не иметь отношения к заболеваниям печени.

Сывороточный альбумин обычно снижается при хронических заболеваниях печени, из-за перераспределения объемов жидкости (например, при асците), при уменьшении печеночного синтеза или того и другого. Значения <3 гр/дл <30 гр/л позволяют предположить сниженный синтез, вызванный одной из следующих причин:

Гипоальбуминемия также может возникнуть в результате массивной потери альбумина через почки (например, при нефротическом синдроме), кишечник (например, при протеин-теряющих гастроэнтеропатиях) или кожу (например, из-за ожогов или эксфолиативного дерматита).

Так как альбумин имеет период полураспада около 20 дней, сывороточные уровни могут повышаться или понижаться в течении недель.

Другие лабораторные тесты

Аммиак

Азотные соединения, попадающие в толстую кишку (например, потребленный белок, выделяемая мочевина), расщепляются бактериями-резидентами с высвобождением аммиака. Затем аммиак всасывается и переносится через портальную вену в печень. Здоровая печень очищает портальную кровь от аммиака и превращает его в глютамин, который метаболизируется и выводится почками в виде мочевины. У пациентов с портосистемным шунтированием и хроническим заболеванием печени, пораженная печень не элиминирует аммиак, который вскоре попадает в системное кровообращение, что может способствовать развитию портосистемной (печеночной) энцефалопатии. Повышение уровня аммиака наблюдается при печеночной энцефалопатии, но уровни могут быть ложно завышены или занижены. При выраженном повреждении печени следующие причины могут привести к повышению уровня аммиака:

Поскольку степень повышения уровня аммиака плохо коррелирует с тяжестью печеночной энцефалопатии, этот показатель имеет ограниченное использование в мониторировании терапии.

При острой печеночной недостаточности, в отличие от портосистемного шунтирования, повышение уровня аммиака происходит из-за тяжелой острой дисфункции гепатоцитов и/или некроза, и может быть плохим прогностическим показателем.

Сывороточные иммуноглобулины

При хронических заболеваниях печени сывороточные иммуноглобулины часто повышены. Тем не менее, это повышение неспецифично и обычно не помогает в клинической оценке. При остром гепатите уровни повышаются незначительно, умеренно – при хроническом активном гепатите и значительно при аутоиммунном гепатите. Диагностическое значение имеет повышение различных типов иммуноглобулинов:

Антимитохондриальные антитела

Эти гетерогенные антитела позитивны, обычно в высоких титрах, у > 95% пациентов с первичным билиарным холангитом. Также они иногда присутствуют в следующих ситуациях:

  • Аутоиммунный гепатит

  • лекарственный гепатит;

  • Другие аутоиммунные нарушения, такие как нарушения соединительной ткани, миастения, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона и аутоиммунная гемолитическая анемия

Антимитохондриальные антитела могут помочь определить причину холестаза, потому что они обычно отсутствуют при обструкции внепеченочных желчных протоков и первичном склерозирующем холангите.

Другие антитела

Другие антитела могут помочь в диагностике следующих заболеваний:

  • Аутоиммунный гепатит: антигладкомышечные антитела (антиактиновые), антинуклеарные антитела (AНA), которые дают гомогенную (диффузную) флюоресценцию и антитела к печеночно-почечным микросомам типа I (anti-LKM1) также часто присутствуют,

  • первичный билиарный холангит: антимитохондриальные антитела – ключ к диагнозу,

  • первичный склерозирующий холангит: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) свидетельствуют в пользу диагноза.

Изолированные отклонения в значениях указанных антител никогда не являются поводом для диагноза и не позволяют выявить патогенез заболевания.

Альфа-фетопротеин (АФП)

АФП, гликопротеин, обычно синтезируемый в желточном мешке эмбриона, а затем – фетальной печенью, повышен у новорожденных и беременных. АФП быстро снижается в течение первого года жизни, достигая взрослых значений (в норме < 10-20 нг/мл или < 10-20 мг/л в зависимости от лаборатории) в возрасте до 1 года. Увеличение АФП, независимо от того, насколько оно малое, должно инициировать рассмотрение возможности первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Сывороточный уровень АФП в целом коррелирует с размером опухоли, ее дифференциацией и наличием метастазов. Поскольку небольшие опухоли могут продуцировать мало АФП, его увеличение позволяет предположить наличие ГЦК, особенно когда опухоль >3 см в диаметре. АФП также помогает предсказать прогноз.

Иногда уровень АФП может повышаться до 500 нг/мл при острой (фульминантной) печеночной недостаточности. Умеренное повышение АФП наблюдается при остром и хроническом гепатите, вероятно отражая регенерацию печени. Высокие уровни АФП также могут набдлюдаться при некоторых других заболеваниях (например, эмбриональной тератокарциноме, гепатобластомах у детей, при некоторых метастазах рака желудочно-кишечного тракта, некоторых холангиокарциномах), но эти ситуации нечасты и обычно могут быть дифференцированы на основании клинических и гистопатологических признаков.

Чувствительность, специфичность и пиковые уровни АФП у пациентов с ГЦК варьируют в популяции, отражая различия таких факторов, как распространенность гепатита и этничность. В областях с относительным низкой распространенностью гепатита (например, в Северной Америке, Западной Европе) чувствительность предельных значений АФП в 20 нг/мл (20 мкг/л) составляет 39–64%, а специфичность – 76–91%. Тем не менее не все карциномы продуцируют АФП. Таким образом, АФП не является идеальным скрининговым тестом, но играет свою роль в диагностике ГКК и может использоваться для оценки ответа на терапию. Уровни, превышающие норму (>20 нг/мл [20 мкг/л]), особенно при их тенденции к повышению, конкретно предполагают наличие ГЦК. У пациентов с циррозом и очаговыми образованиями и высоким уровнем (например, >200 нг/мл [200 мкг/л]) предсказательное значение высоко. Наилучшим инструментом для адекватного скрининга обычно служит комбинация определения АФП и выполнения УЗИ.

Исследование на определение фиброза печени

Некоторые анализы крови предназначены для оценки степени фиброза печени. Например, FibroTestTM (ФиброТест), известный как FibroSure® в США, включает в себя несколько параметров. Другой такой тест – отношение аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам (APRI) – использует эти 2 обычных лабораторных теста. Эти анализы крови часто используются в сочетании с ультразвуковой эластографией или переходной эластографией с контролем вибрации для оценки фиброза печени, особенно у пациентов с хроническим гепатитом С и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Дополнительная информация

  • American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of liver chemistry tests. В данном документе представлены официальные рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов (AGA) по оценке биохимических тестов функции печени. 3 марта 2002 года они были одобрены Комитетом по клинической практике (Clinical Practice Committee) и 19 мая 2002 года – Правлением Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA).

  • Green RM, Flamm S: AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 123(4):1367-1384, 2002.

  • European Association for Study of Liver; Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 63(1):237-264, 2015. doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006. Epub 2015 Apr 21.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ