Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический вирусный предвестник болезни сопровождается анорексией, тошнотой, часто – лихорадкой или болями в правом верхнем квадранте живота. Желтуха появляется, как правило, при угасании всех остальных симптомов. Большинство случаев острого гепатита разрешаются спонтанно, однако некоторые могут принимать хроническое течение. Иногда острый вирусный гепатит прогрессирует и приводит к острой печеночной недостаточности (что свидетельствует о фульминантном гепатите). Диагноз ставится по результатам оценки функции печени и серологических тестов на выявление вируса. Соблюдение правил гигиены и универсальных мер профилактики могут предотвратить развитие острого вирусного гепатита. В зависимости от вируса возможна первичная и постконтактная профилактика с использованием вакцины или сывороточных глобулинов. Лечение, как правило, поддерживающее.
(См. также Причины гепатита [Causes of Hepatitis] и Неонатальная инфекция, вызванная вирусом гепатита В [Neonatal Hepatitis B Virus Infection]).
Острый вирусный гепатит – частое повсеместно распространенное заболевание, имеющее разные причины; каждый тип имеет сходные клинические, биохимические и морфологические признаки. Термин острый вирусный гепатит часто относится к инфекционному заболеванию печени, вызванному одним из вирусов гепатита. Другие вирусы (например, вирус Эпштейна–Барр, вирус желтой лихорадки, цитомегаловирус) могут также вызвать вирусный гепатит, но это случается реже.
Этиология острого вирусного гепатита
Для развития острого вирусного гепатита выделяют как минимум 5 специфических вирусов (см. таблицу Характеристики вирусного гепатита [Characteristics of Hepatitis Viruses]):
Другие неидентифицированные вирусы, возможно, тоже вызывают острый вирусный гепатит.
Симптомы и признаки острых вирусных гепатитов
Некоторые проявления острого гепатита являются вирус-специфическими (см. обсуждение отдельных вирусов гепатита), но в целом, острая инфекция имеет тенденцию развиваться в виде определенных фаз:
Инкубационный период: вирус размножается и распространяется, не вызывая симптомов (см. таблицу Характеристики вирусного гепатита [Characteristics of Hepatitis Viruses]).
Продромальная (преджелтушная) фаза: появляются неспецифические симптомы; они включают глубокую анорексию, недомогание, тошноту и рвоту, недавно возникшее отвращение к сигаретам (у курильщиков), и, зачастую, лихорадку или боль в правом верхнем квадранте живота. Иногда возникает крапивница и артралгия, особенно при инфекции ВГB.
Желтушная фаза: через 3-10 дней темнеет моча, затем возникает желтуха. Системные симптомы часто регрессируют, и пациенты чувствуют себя лучше, несмотря на усиливающуюся желтуху. Печень обычно увеличивается и становится болезненной при пальпации, но край печени остается мягким и гладким. Умеренная спленомегалия встречается у 15–20% больных. Пик желтухи обычно наступает в пределах 1 –2 недель.
Фаза восстановления: В течение этих 2-4 недель желтуха исчезает.
Аппетит обычно возвращается после первой недели симптомов. Острый вирусный гепатит обычно разрешается спонтанно спустя 4–8 недель от момента появления симптомов.
Безжелтушный гепатит (гепатит без желтухи) возникает чаще, чем желтушный гепатит у пациентов с инфекцией ВГC и у детей с инфекцией ВГA. Он, как правило, проявляется в виде незначительного простудного заболевания.
Рецидивирующий гепатит встречается у некоторых пациентов и характеризуется возвратом клинических симптомов во время фазы восстановления.
Проявления холестаза могут развиться в желтушной фазе (так называемый холестатический гепатит), обычно проходит сам по себе. Если данные симптомы персистируют, то желтуха сохраняется длительно, сопровождается зудом, повышенной щелочной фосфатазой, несмотря на уменьшение воспаления.
Диагностика острых вирусных гепатитов
Печеночные тесты (уровни аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ] увеличены в пропорции со щелочной фосфатазой, обычно наблюдается гипербилирубинемия)
Вирусные серологические исследования
Измерение протромбина/международного нормализационного отношения (ПТ/МНО)
Первичный диагноз острого гепатита
Острый гепатит в первую очередь необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику. В продромальной фазе гепатит маскируется под различные неспецифические вирусные заболевания и его трудно диагностировать. Безжелтушным пациентам с подозрением на наличие гепатита, основанным на имеющихся факторах риска, первично проводят печеночные пробы, включающие определение уровня аминотрансфераз, билирубина и щелочной фосфатазы. Острый гепатит часто манифестирует желтушной фазой и поэтому его следует дифференцировать от других заболеваний, вызывающих желтуху (см. рисунок Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита).
Острый гепатит обычно дифференцируют от других причин, вызывающих желтуху, по таким признакам:
Заметное повышение АСТ и АЛТ: как правило, ≥ 400 МЕ/л (6,68 микрокат/л)
АЛТ обычно выше, чем АСТ, абсолютные значения ферментов плохо коррелируют с клинической тяжестью. Ферменты повышаются рано в продромальной фазе, максимальный пик наблюдается перед появлением желтухи, медленное снижение происходит в период выздоровления. Появление билирубина в моче обычно предвосхищает желтуху. Гипербилирубинемия при остром гепатите варьирует по тяжести, фракции билирубина не имеют клинического значения. Щелочная фосфатаза обычно повышена умеренно, значительные уровни позволяют предполагать внепеченочный холестаз, что требует проведения визуальных исследований (например, УЗИ).
Биопсия печени, как правило, не требуется, за исключением случаев неясного диагноза.
Если по результатам лабораторных исследований предполагается острый гепатит, особенно при показателях АЛТ и АСТ > 1000 МЕ/л (16,7 мккат/л), для оценки состояния функции печени необходимо измерить показатели ПВ/МНО.
При проявлениях портосистемной энцефалопатии в комбинации с геморрагическим диатезом или при удлинении МНО предполагается острая печеночная недостаточность, что, в свою очередь, указывает на фульминантный гепатит.
При подозрении на острый гепатит последующие действия направлены на выявление его причины. Воздействие химических веществ в анамнезе может быть единственным ключом к постановке диагноза при медикаментозном или токсическом гепатите. Анамнез также должен выявить факторы риска вирусного гепатита.
Продромальная боль в горле и диффузная аденопатия предполагают инфекционный мононуклеоз, а не вирусный гепатит.
Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита
* При гепатите А (см. таблицу Серологический анализ на гепатит А [Hepatitis A Serology]), гепатите B (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]) и гепатите C (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]) проводят дополнительные лабораторные исследования. АЛТ = аланинаминотрансфераза; анти-HCV = антитела к вирусу гепатита C; АСТ = аспартатаминотрансфераза; HBsAg = поверхностный антиген гепатита В; IgM анти-HAV = IgM антитела к вирусу гепатита А. |
Серология
У пациентов с признаками, позволяющими предположить острый вирусный гепатит, выполняют исследования для скрининга вирусов гепатита А, В и С:
Антитела к ВГA класса IgM (анти-HAV-IgM)
Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)
Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)
антитела к ВГС (anti-HCV)
Полимеразная цепная реакция РНК вируса гепатита C (ВГС-РНК)
Если результаты каких-либо из этих тестов положительны, необходимо проводить дальнейшие серологические исследования чтобы отличить острую инфекцию от перенесенной или хронической (см. таблицы Серологический анализ на гепатит А [Hepatitis А Serology], Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology] и Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).
Если серологически подтвержденный ВГВ протекает в тяжелой форме, то необходимо провести исследование на наличие антител к ВГ D.
Если пациент недавно побывал в эндемичных регионах либо если у него ослаблен иммунитет, по возможности следует провести исследование на антитела класса IgM к ВГЕ (IgM анти-ВГE).
Биопсия
Биопсия печени обычно не требуется, но, если она выполнена, то, как правило, показывает подобную гистопатологию, независимо от конкретного типа вируса:
Очаговая гибель клеток
Ацидофильный гепатоцеллюлярной некроз
Мононуклеарный воспалительный инфильтрат
Гистологические признаки регенерации
Сохранение ретикулиновой стромы
Инфекционный ВГВ иногда может быть диагностирован на основании наличия гепатоцитов, имеющих вид "матового стекла" (обусловленный появлением HBsAg в цитоплазме), а также с помощью специальных иммунологических исследований на вирусные компоненты. Однако эти данные редко подтверждаются при острой форме инфекционного ВГB и чаще встречаются при хронической форме гепатита В.
Лечение острых вирусных гепатитов
Поддерживающая терапия
Лечение острого гепатита С, отчасти для предотвращения передачи инфекции другим лицам
Лечение, ослабляющее острый вирусный гепатит, не разработано. Рекомендуется исключение алкоголя, поскольку он может вызывать повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют научного обоснования.
Пациентов с острой инфекцией ВГС следует лечить противовирусной терапией при установлении первоначального диагноза, не ожидая ее спонтанного разрешения, чтобы предотвратить передачу вируса другим людям. Вследствие высокой эффективности и безопасности те же схемы лечения, которые рекомендуются для лечения хронической инфекции ВГС, рекомендуются и при острой инфекции (1).
При холестатическом гепатите прием холестирамина в дозе 8 г 1–2 раза в день перорально может уменьшить кожный зуд.
О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.
Справочные материалы по лечению
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and Infection Diseases Society of America (IDSA): HCV Guidance: Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Management of acute HCV infection. По состоянию на 6 июля 2022 г.
Профилактика острых вирусных гепатитов (Overview of Acute Viral Hepatitis)
Профилактика вирусных гепатитов очень актуальна, особенно в аспекте ограниченной эффективности противовирусного лечения.
Общие мероприятия
Соблюдение личной гигиены помогает в профилактике заражения вирусами гепатита А и Е с фекально-оральным путем передачи.
Кровь и другие биологические жидкости (например, слюна, сперма) пациентов с острым инфекционным гепатитом В и С, а также кал пациентов с острым инфекционным гепатитом А считаются зараженными. Рекомендуется барьерная защита, однако изоляция пациентов лишь незначительно уменьшает распространение гепатита А и не оказывает никакого влияния на распространение гепатита В и С.
Заражение вследствие трансфузий сведено к минимуму за счет их рационального назначения и скрининга всех доноров на гепатиты B и C. Скрининг снизил заболеваемость посттрансфузионными гепатитами B и C, заболеваемость которыми в США в настоящее время чрезвычайно низкая.
Иммунопрофилактика
Иммунопрофилактика может включать активную и пассивную иммунизацию.
В США доступны вакцины против гепатита А и гепатита В.
В США рекомендуется проводить плановую вакцинацию против гепатита А и В для всех детей и для взрослых, которые входят в группу повышенного риска (см. График иммунизации взрослого населения, Adult Immunization Schedule).
На сегодняшний день вакцина против гепатита Е не доступна в США, но доступна в Китае.
Стандартный иммуноглобулин предотвращает или облегчает течение инфекционного ВГA, поэтому его назначают неиммунизированным членам семьи и лицам, близко контактирующим с больными. Иммуноглобулин против гепатита B (HBIG), вероятно, не может предотвратить саму инфекцию, но предотвращает или ослабляет клинические проявления болезни.
Иммунопрофилактика гепатита С и D не разработана. Однако профилактика инфекционного гепатита B автоматически служит профилактикой для инфекционного гепатита D. Способность вируса гепатита С к мутациям затрудняет разработку вакцины.
Основные положения
Гепатит A имеет фекально-оральный механизм передачи, а гепатиты B и C передаются парентеральным путем или через кровь.
Гепатиты В и С, в отличие от гепатита А, могут приводить к хроническому гепатиту и раку печени.
Острый вирусный гепатит может протекать без желтухи и даже вовсе не вызывать симптомов.
Если клинические данные указывают на острый вирусный гепатит и уровни АСТ и АЛТ повышены несоизмеримо с щелочной фосфатазой, необходимо провести вирусное серологическое исследование (IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HCV).
Лечение является симптоматическим. Лечите острый гепатит С для предотвращения передачи инфекции.
В США рекомендуется проводить плановую вакцинацию против гепатита А и В для всех детей и для взрослых, которые входят в группу повышенного риска.
