Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бариатрическая хирургия

Авторы:

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания янв 2020
Ресурсы по теме

Бариатрия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса.

В США каждый год выполняется примерно 160 000 бариатрических операции. Разработка более безопасных лапароскопические подходов сделала эту операцию более популярной.

(См. также Ожирение (Obesity)).

Показания

Чтобы претендовать на бариатрическую операцию, пациенты должны:

Бариатрическая хирургия также должна рассматриваться для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, имеющих ИМТ от 30 до 34,9, у которых гликемия не поддается контролю, несмотря на оптимальный образ жизни и медикаментозную терапию (1).

Противопоказания включают:

  • Неконтролируемое психическое расстройство, такое как большой депрессивный эпизод

  • Текущая наркотическая или алкогольная зависимость

  • Онкозаболевание, не находящееся в стадии ремиссии

  • Наличие прочих угрожающих жизни расстройств

  • Неспособность соблюдения рациона с минимальными пищевыми требованиями, в том числе пожизненного восполнения витаминов (при наличии показаний)

Справочные материалы по показаниям

  • 1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. . Статья в журнале "Пресс" (Press) 2019. doi:10.4158/GL-2019-0406.

Процедуры

Наиболее распространенные в США процедуры включают следующее:

Большинство процедур выполняются лапароскопически, что приводит к уменьшению боли и времени заживления, по сравнению с хирургическим вмешательством. Традиционно, бариатрическая хирургия классифицировалась как ограничительная и/или мальабсорбтивная, по отношению к предполагаемому механизму потери веса. Однако, потере веса обычно способствуют другие факторы; например, процедура ГШ по Ру (обычно классифицируется как мальабсорбтивная) и рукавная резекция желудка (традиционно классифицируется как ограничительная) приводят к метаболическим или гормональным изменениям, способствующим быстрому насыщению и потере веса, а также к другим гормональным изменениям (например, увеличение инсулинорезистентности [инкретиновый эффект]), которое способствует формированию быстрой ремиссии диабета.

После ОЖАР или рукавной резекции желудка уровни гастроинтестинальных гормонов, таких как глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и пептид YY (PYY) повышаются, что, возможно, способствует появлению чувства насыщения, потере веса и ремиссии диабета. Увеличение инсулинорезистентности происходит сразу после операции, перед значительной потерей веса, из чего можно заключить, что нейрогормональные факторы занимают важное место в ремиссии диабета. Изменения в кишечном микробиоме также могут способствовать изменениям веса после ГШ по Ру.

Гастрошунтирование по Ру

Процедуру ГШ по Ру обычно проводят лапароскопическим методом. Небольшая часть проксимальной части желудка отделяется от остальной, создав желудочный мешочек объемом <30 мл. Кроме того, пища идет в обход части желудка и тонкой кишке, где она обычно поглощается, уменьшая количество поглощаемой пищи и калорий. Мешок соединен с проксимальным отделом тонкой кишки, узкое отверстие между ними ограничивает скорость опорожнения желудка. Сегмент тонкой кишки, соединенный с обходной частью желудка, прикрепляется к дистальной части тонкой кишки. Такое расположение позволяет желчным кислотам и ферментам поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудочно-кишечного тракта, приводя к ограничению мальабсорбции и недостаточности питания.

Процедура ГШ по Ру особенно эффективна при лечении диабета; уровень ремиссии достигает 62% в течение 6 лет после операции.

У многих пациентов, перенесших процедуру ГШ по Ру, употребление пищи с высоким содержанием жиров и сахара может вызвать демпинг-синдром; симптомы могут включать головокружение, потоотделение, тошноту, боли в животе и диарею. Демпинг-синдром может препятствовать употреблению таких продуктов по причине нежелательных последствий.

Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру

Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру

Рукавная резекция желудка

В прошлом рукавная резекция желудка проводилась только тогда, когда считалось, что проведение таких процедур, как ГШ по Ру и билиопанкреатическое шунтирование имеет слишком высокий риск (например, у пациентов с ИМТ > 60), но обычно перед проведением одной из этих процедур проводилась другая подобная процедура. Тем не менее, из-за того, что проведение рукавной резекции желудка вызывает существенную и устойчивую потерю веса, данная операция используется в США как радикальное лечение тяжелой степени ожирения. Часть желудка при этом удаляется, создавая канальцевый желудочный проток. Эта процедура не предполагает анатомических изменений в тонкой кишке.

Средняя потеря избыточного веса, как правило, более высокая, чем при проведении регулируемого бандажирования желудка. Несмотря на то, что рукавная резекция желудка традиционно классифицируется как ограничительная процедура, потеря веса, вероятно, также обусловлена нейрогормональными изменениями.

Наиболее серьезным осложнением является утечка желудочного сока на линии шва, на ее долю приходится от 1 до 3% осложнений.

Регулируемое бандажирование желудка

Применение регулируемого бандажирования желудка в США резко сократилось. Бандаж накладывают вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на две части: небольшой верхний мешок и более объемный нижний мешок. Как правило, бандаж регулируют от 4 до 6 раз путем введения физиологического раствора в зону через порт, размещенный подкожно. После введения физиологического раствора бандаж увеличивается в размерах, ограничивая при этом верхний мешок желудка. В результате мешок может вмещать значительно меньшее количество пищи, пациенты едят более медленно, и чувство насыщения наступает раньше. Эту процедуру обычно проводят лапароскопическим методом. Физиологический раствор можно удалить из бандажа в случае, если возникают осложнения, или наблюдается чрезмерно сильное давление бандажа.

Снижение веса с применением бандажа изменяется и связана с частотой последующего врачебного наблюдения; более частые контрольные проверки могут привести к большей потере веса. Хотя количество случаев послеоперационной заболеваемости и смертности для этого метода меньше, чем после проведения ГШ по Ру, вероятность появления долгосрочных осложнений, в том числе повторных операций, возможна примерно у 15% пациентов.

Регулируемое бандажирование желудка

Регулируемое бандажирование желудка

Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки

Эта процедура составляет < 5% случаев проводимых в США бариатрических процедур.

Часть желудка удаляется, что вызывает ограничения. Оставшаяся часть опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Двенадцатиперстную кишку анастомозируют с подвздошной кишкой, минуя большую часть тонкой кишки, в том числе сфинктер Одди (куда поступают желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы); это приводит к уменьшению всасывания пиши. Эта технически сложная процедура, но иногда ее можно выполнить при помощи лапароскопии.

Впоследствии часто развивается нарушение всасывания и недостаточность питания.

Вертикальная ленточная гастропластика

В наше время вертикальная ленточная гастропластика проводится нечасто по причине высокого риска появления осложнений и неудовлетворительной потери веса. Во время этой процедуры для разделения желудка на малый верхний мешочек и большой нижний мешочек применяют степлер. Вокруг места выхода верхнего мешочка в нижний закрепляется нерастягивающаяся пластиковая лента.

Предоперационная оценка

Предоперационная оценка состоит из

  • В максимально допустимой форме проведение диагностики и коррекции сопутствующих заболеваний

  • Оценка готовности и способности принимать участие в изменении образа жизни

  • Исключение имеющихся противопоказаний к оперативному вмешательству

  • Обсуждение послеоперационной диеты и оценка диетологом способности пациента вносить необходимые изменения в образ жизни

  • Выявление любого нежелательного психического расстройства и любых зависимостей, которые могут помешать хирургическому вмешательству, а также выявление и обсуждение потенциальных препятствий на пути к изменению образа жизни во время послеоперационного периоде психологом или другим квалифицированным специалистом по психиатрической помощи.

Расширенное предоперационное обследование обычно не требуется, но может быть необходима предоперационная оценка на основании клинических данных и показателей на определенные заболевания (например, гипертония), а также с целью уменьшения возможных рисков.

  • Легочные заболевания: Пациентам с клиническим подозрением на риск обструктивного апноэ сна необходимо провести полисомнографию и при подтверждении диагноза назначить лечение с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППД). Этот диагноз означает наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Курение повышает риск легочных осложнений, развития язв и желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационный период. Курение должно быть прекращено по крайней мере за 6 недель, но предпочтительнее за 1 год до операции для минимизации периоперационных осложнений, а также на неопределенный срок после операции.

  • Сердечные заболевания: Предоперационная ЭКГ и другие неинвазивные кардиологические исследования рассматриваются, если индивидуальный риск оправдан, даже для бессимптомных пациентов, с целью выявления скрытых болезней коронарных артерий. Даже не смотря на то, что ожирение увеличивает риск легочной гипертензии, эхокардиографию обычно не проводят. Другие виды сердечного обследования обычно не применяют; они проводятся при наличии факторов риска ишемической болезни сердца, операционного риска и общего функционального состояния. Артериальное давление должно обязательно контролироваться перед проведением операции. В послеоперационный период возрастает риск развития острого повреждения почек; поэтому в это время, при необходимости, следует с осторожностью принимать диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

  • Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): пациентам с клинически значимыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта должна быть проведена предоперационная эндоскопия или визуализационные исследования ЖКТ. Чтобы уменьшить риск образования маргинальных язв, врачи могут выявлять и лечить инфекции, вызванные бактерией хеликобактер пилори Helicobacter pylori, хотя однозначные доказательства необходимости такого лечения до операции отсутствуют.

  • Болезни печени: Повышение уровня печеночных ферментов, особенно аланинаминотрансферазы (АЛТ), распространено среди претендентов на бариатрическую операцию и может указывать на жировую дистрофию печени. Клинически значимые и постоянно повышенные ферменты печени необходимо оценивать, их не следует считать результатом жировой дистрофии печени, а наличие должно побуждать к выявлению других причин патологических уровней ферментов печени. Если во время бариатрической операции планируется профилактическая холецистэктомия (для уменьшения фактора риска желчнокаменной болезни), может быть проведено УЗИ печени.

  • Нарушение метаболизма костной ткани: Пациенты с ожирением подвергаются риску развития дефицита витамина D и риску нарушения метаболизма костной ткани, иногда с развитием вторичного гиперпаратиреоза. Пациентов необходимо обследовать и лечить от этих заболеваний до проведения операции, в основном по той причине, что для дооперационного периода часто характерен дефицит витамина D, а в послеоперационной период его усвоение протекает слабо.

  • Диабет: Поскольку плохо контролируемый диабет увеличивает риск нежелательных операционных последствий, перед операцией следует обязательно контролировать гликемический профиль пациента. Разумный целевой диапазон для HbA1c, соответствующий дооперационному уровню сахара в крови, с которым можно прогнозировать более короткий срок пребывания в стационаре и лучшие результаты бариатрических процедур, составляет 6,5–7,0%.

  • Питание: Пациенты с ожирением подвержены риску дефицита питательных веществ, который может усугубиться в послеоперационный период по причинам изменения пищевых предпочтений и переносимости тех или иных продуктов, изменений кислотности желудка, а также из-за уменьшения абсорбции питательных веществ из тонкой кишки. Рекомендуется регулярное измерение уровня витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты и железа. Некоторым пациентам может также быть предписано измерение уровня других биогенных веществ, таких как тиамин (витамин B1).

  • Репродуктивное здоровье: женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы о том, что их фертильность может улучшиться после операции. Эти женщины должны быть проконсультированы о выборе контрацепции до и после бариатрических процедур и должны избегать беременности на протяжении 12-18 месяцев до и после операции. Пациентам, проходящим малабсорбционные процедуры, должны контролировать питание и каждый триместр проходить лабораторные обследования на предмет дефицита нутриентов.

Риски

Степень послеоперационных рисков после бариатрической операции значительно ниже, если она проводится в аккредитованном центре.

Осложнения включают:

Эти осложнения могут повлечь значительную заболеваемость, продление госпитализации и увеличение расходов. Единственным ранним признаком протечки анастомоза может быть тахикардия.

Поздние проблемы могут включать длительную тошноту, рвоту, вызванную непроходимостью тонкого кишечника, и анастомозный стеноз.

Дефицит пищевых веществ (например, белково-энергетическая недостаточность питания, дефицит витамина B12, недостаток железа в организме) могут быть результатом недостаточного питания, недостаточного дополнительного приема биодобавок, или мальабсорбции. Могут развиться метеоризм с неприятным запахом, диарея или оба этих нарушения, особенно после мальабсорбтивных процедур. Нарушается абсорбция кальция и витамина D, в результате чего может возникнуть недостаточность, а иногда гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз. При продолжительной рвоте, возникает дефицит тиамина.

Пациенты могут иметь симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно после рукавной резекции желудка. Во время быстрой потери веса могут развиваться желчнокаменная болезнь (часто симптоматическая), подагра и почечнокаменная болезнь.

У пациентов, которым проводилось бариатрическое вмешательство возрастает частота психологических расстройств, таких как, например, депрессия. В мета-анализе 2016 года подтверждается рост частоты предоперационных депрессий и сообщается о снижении распространенности и тяжести послеоперационных депрессий (1). Обширное исследование показало, что риск суицида у пациентов, у которых было оперативное бариатрическое вмешательство, увеличился по сравнению с контрольной группой (2,7 против 1,2 на 10 000 человек в год; отношение риска 1,71 [0,69-4,25]; P = 0,25[2] ). Число случаев алкоголизма также, по-видимому, увеличивается после бариатрической хирургии (3).

Пищевые привычки могут быть нарушены. Адаптация к новым пищевым привычкам затруднена.

Справочные материалы по рискам

Прогноз

В клиниках, аккредитованных Американским обществом бириатрической хирургии как центры передового опыта (COE) общий показатель послеоперационной 30-дневной смертности составляет 0,2–0,3%. Тем не менее, некоторые данные показывают, что более низкие показатели серьезных осложнений определяются более точно по количеству процедур, проведенных в больнице, и по хирургическому составу, чем по статусу Центра передового опыта.

Показатели смертности более высокие после шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру, чем после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, и выше после проведения операции открытым способом (2,1%), чем после лапароскопических процедур (0,2%). Факторы, обуславливающие более высокий риск смертности, включают тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, синдром обструктивного апноэ сна и плохое функциональное состояние. Другие факторы, такие как тяжелая стадия ожирения (ИМТ> 50), пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, также были связаны с более высоким риском, но доказательства этого противоречивы.

Средний показатель снижения веса зависит от вида процедуры.

При лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка снижение веса составляет:

  • от 45 до 72% в течение от 3 до 6 лет

  • от 14 до 60% в течение от 7 до 10 лет

  • Около 47% в течение 15 лет

Процент снижения веса связан с частотой наблюдений и числом регулировок бандажа. Пациенты с более низким ИМТ, как правило, теряют больше излишнего веса, чем субъекты с высоким ИМТ.

При проведении рукавной резекции желудка потеря веса составляет:

  • от 33 до 58% в течение 2 лет

  • от 58 до 72% в течение 3-6 лет

Долгосрочные данные не доступны.

При шунтировании желудка с гастроеюноанастомозом по Ру потеря веса составляет:

  • от 50 до 65% в течение 2 лет

Снижение веса после ГШ по Ру продолжается до 10 лет.

Сопутствующими заболеваниями, способными ослабевать или исчезать после проведения бариатрической хирургии, являются сердечно-сосудистые факторы риска (например, дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета), сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, обструктивное апноэ сна, остеоартрит и депрессия. Диабет, вероятнее всего, перейдет в стадию ремиссии (например, у 62% пациентов в течение 6 лет после ГШ по Ру). Общая смертность уменьшается на 25%, в первую очередь по причине уменьшения смертности от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний.

Последующее наблюдение

Регулярное, длительное врачебное наблюдение помогает обеспечить надлежащее снижение веса и предотвратить появление осложнений. После шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру и рукавной резекции желудка, cостояние пациентов следует контролировать каждые 4–12 недель во время быстрого снижения веса (как правило, в течение первых 6 месяцев после операции), а в дальнейшем - каждые 6-12 месяцев. После лапароскопического регулируемого бандажирования желудка результаты оказываются лучшими в случае регулярного наблюдения пациентов и регуляции бандажа по крайней мере 6 раз в течение первого года после операции.

Контролируют массу тела и артериальное давление, и пересматривают привычки в еде. В строго соблюдаемые интервалы проводят анализы крови (обычно уровни эритроцитов, электролитов, глюкозы, азота мочевины, креатинина, альбумина и белка) и печеночные тесты. Следует проводить контроль уровней гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и липидов в случае, если они не были в норме до операции. В зависимости от типа процедуры необходим также контроль уровня витаминов и минеральных веществ, в том числе кальция, витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты, железа и тиамина (витамина B1). По причине риска развития вторичного гиперпаратиреоза также следует проверять уровни гормонов паращитовидной железы. После рукавной резекции желудка или шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру следует измерять плотность костной ткани.

В период быстрой потери веса после операции врачи должны проверять любые изменения в действии на пациента гипотензивных средств, инсулина, пероральных гипогликемических или гиполипидемических препаратов.

Пациенты должны регулярно проверяться на наличие подагры, желчнокаменной болезни, почечно-каменной болезни и всех остальных заболеваний, которые могут развиваться после бариатрической операции. Профилактический прием урсодиола снижает риск желчнокаменной болезни, поэтому препарат следует предложить пациенту после бариатрической операции. Пациентов необходимо регулярно обследовать на выявление депрессии и употребление алкоголя, особенно, если им злоупотребляли перед операцией.

Для минимизации риска гипогликемии (вследствие повышения инсулиночувствительности после бариатрической операции) у пациентов с сахарным диабетом, врачи должны скорректировать дозу инсулина и уменьшить дозу пероральных гипогликемических препаратов (особенно сульфонилмочевины), или остановить их прием после шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру или рукавной резекции желудка.

Основные положения

  • Хирургическое вмешательство для снижения веса рассматривается в случае, если пациенты заинтересованы в потере веса, но им не удалось это сделать при использовании нехирургических методов лечения, при этом у них наблюдается ИМТ > 40 кг/м2 или ИМТ > 35 кг/м2 с серьезным осложнениями (например, сахарным диабетом, гипертонией, обструктивным апноэ сна, липидным профилем высокого риска) или ИМТ составляет от 30 до 34,9 при сахарном диабете 2 типа и неадекватном гликемическом контроле, несмотря на оптимальный образ жизни и медикаментозное лечение.

  • Потеря веса хирургическим путем противопоказана в случаях, когда у пациентов присутствует неконтролируемое психическое расстройство (например, клиническая депрессия), наркотическая или алкогольная зависимость, онкозаболевания не в стадии ремиссии, или другое опасное для жизни нарушение, а также если они не могут соблюдать рацион с минимальными пищевыми потребностями (включая пожизненное замещение витаминов, если это показано).

  • В США наиболее распространенной процедурой является шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру с последующей рукавной резекцией желудка; применение регулируемого бандажирования желудка резко сократилось.

  • Следует осуществлять регулярный мониторинг пациентов после операции на предмет поддержания снижения веса, нормализации состояний сопутствующих заболеваний, связанных с весом, а также осложнений после хирургического вмешательства (таких, как дефицит питательных веществ, нарушение метаболизма костной ткани, подагра, желчнокаменная болезнь, нефролитиаз, депрессия, злоупотребление алкоголем).

ДРУГИЕ ТЕМЫ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

Получите

Проверьте свои знания

Медь
Мать принесла к врачу своего 8-месячного младенца мужского пола, потому что он с трудом набирал вес. Процентиль массы тела пациента по отношению к его росту составляет меньше 5. Ознакомление с медицинской документацией показало, что он не достиг нескольких основных этапов развития. При медицинском осмотре выявлена жесткость редких волос. Также отмечена гипотония. Что из перечисленного ниже является наиболее вероятным диагнозом?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ