Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор недоедания (Overview of Undernutrition)

Авторы:

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Последнее изменение содержания янв 2020
Ресурсы по теме

Недостаточность питания является одной из форм нарушения питания. (Нарушение питания включает также избыточное питание). Недостаточное питание может являться результатом неадекватного потребления питательных веществ, мальабсорбции, нарушенного метаболизма, потери нутриентов при поносе или при увеличении потребности в пище (как бывает при онкологических процессах или инфекции). Недостаточность питания прогрессирует постепенно, когда это вызвано анорексией, или очень быстро, когда это вызвано быстропрогрессирующей онкологической кахексией. Сначала изменяются уровни нутриентов в крови и тканях, затем происходят внутриклеточные изменения биохимических функций и структуры. В конечном счете появляются признаки и симптомы недостаточности питания. Диагноз ставится на основании анамнеза, объективного обследования, анализа композиционного состава тела, иногда лабораторных показателей (например, по уровню альбумина).

Факторы риска

Недостаточное питание ассоциировано со многими расстройствами и условиями, включая бедность и социальные лишения.

Риск его возникновения также больше в определенные периоды времени (в младенчестве, раннем детстве, подростковом периоде, при беременности, кормлении грудью, в старческом возрасте).

Младенчество и детство

Младенцы и дети особенно чувствительны к недостаточности питания из-за их высоких потребностей в энергии и необходимых питательных веществах. Поскольку витамин К плохо проходит через плаценту, у новорожденных может иметься его дефицит; одноразовая инъекция этого витамина в течение 1 часа после рождения предотвращает развитие представляющей опасность для жизни геморрагической болезни новорожденных. Младенцам, которых вскармливали только грудным молоком, в котором обычно низкое содержание витамина Д, часто назначают препараты витамина Д дополнительно, у них может развиться дефицит витамина B12, если мать – строгая веганка.

Недостаточно и неполноценно питающиеся младенцы и дети подвергаются риску возникновения у них белково-энергетической недостаточности (БЭН – ранее называлась белково-энергетическое нарушение питания), дефицита железа, фолатов (фолиевой кислоты), витаминов А и С, меди и цинка.

В течение подросткового периода увеличиваются потребности в пище потому, что темп роста всего организма ускоряется. В частности, нервная анорексия может встречаться у девочек-подростков.

Беременность и кормление грудью

Потребности в питательных веществах увеличиваются в период беременности и кормления грудью. В течение беременности могут встречаться отклонения от нормальной диеты, включая извращенный аппетит (потребление непищевых веществ типа глины и угля). Достаточно распространены железодефицитная анемии и фолиеводефицитная анемии, особенно среди женщин, принимавших пероральные контрацептивы. Гиповитаминоз Д распространен у женщин в третьем триместре беременности, что может привести к снижению костной массы новорожденного.

Пожилой возраст

Старение – даже когда болезнь или дефицит питания отсутствуют – приводит к саркопении (прогрессирующей потере мышечной массы тела), которая начинается после 40 лет и в конечном счете выражается в потере приблизительно 10 кг (22 фунта) мышечной массы у мужчин и 5 кг (11 фунтов) у женщин. Недостаточность питания отягощает развитие саркопении, а та, в свою очередь, является причиной многих осложнений недостаточности питания (например, снижение азотистого баланса, повышенная восприимчивость к инфекциям).

Причины саркопении включают следующее:

  • Сниженная физическая активность

  • Сниженное потребление пищи

  • Повышение уровня цитокинов (особенно интерлейкина-6)

  • Снижение уровня гормона роста и механозависимый фактор роста ( инсулиноподобный фактор роста-3)

  • У мужчин снижение уровня андрогенов

При старении снижаются интенсивность основного обмена (главным образом из-за снижения массы тела без жира), общая масса тела, рост и масса скелета; примерно в возрасте от 40 до 65 лет средняя масса жира (в процентном содержании от массы тела) повышается приблизительно до 30% (с 20%) у мужчин и до 40%(с 27%) у женщин.

В возрасте от 20 до 80 лет снижается потребление пищи, особенно у мужчин.

Анорексия вследствие старения имеет много причин, в том числе:

  • Пониженная адаптивная релаксация дна желудка

  • Повышенное высвобождение и активность холецистокинина (вызывающего чувство сытости)

  • Повышенный уровень лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками)

  • Пониженные вкусовые ощущения и обоняние, которые могут уменьшать удовольствие от приема пищи, но обычно лишь незначительно снижают количество ее потребления

  • Депрессия (частая причина)

  • Одиночество

  • Неспособность делать покупки или готовить еду

  • Некоторые хронические заболевания

  • Прием определенных лекарственных препаратов

Иногда еде препятствуют неврогенная анорексия, паранойя или маниакальные состояния. Проблемы с зубами ограничивают способность жевать и впоследствии переваривать и усваивать пищу. Распространенной причиной являются и трудности с глотанием (например, из-за инсультов, других неврологических расстройств, кандидоза пищевода или ксеростомии). Бедность или функциональные нарушения ограничивают доступность потребления питательных веществ.

Престарелые люди, содержащиеся в лечебных учреждениях, подвержены особому риску развития белково-энергетической недостаточности. Часто они находятся в состоянии спутанного сознания и не могут сказать о чувстве голода или о своих предпочтениях к продуктам питания. Также они могут не обладать физической способностью к самостоятельному приему пищи. Пережевывание или глотание могут занимать длительное время, поэтому кормление такого пациента может быть утомительным для лица, осуществляющего уход, и потому недостаточным.

У лиц пожилого возраста, особенно проживающих в домах престарелых, неадекватное потребление и часто сниженное всасывание или синтез витамина D, повышенная потребность организма в этом витамине, а также недостаточное пребывание на солнце способствуют развитию недостаточности витамина D и остеомаляции.

Различные расстройства и медицинские процедуры

Диабет, некоторые хронические расстройства желудочно-кишечного тракта, резекция кишечника, некоторые другие хирургические вмешательства на ЖКТ ведут к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, витамина B12, кальция и железа. Глютеновая энтеропатия, недостаточность поджелудочной железы или другие расстройства могут привести к мальабсорбции. Сниженное всасывание может способствовать дефициту железа и остеопорозу.

Поражения печени ослабляют накопление витаминов А и B12 и препятствуют метаболизму белка и источников энергии. Почечная недостаточность является предрасполагающим фактором дефицита белка, железа и витамина D.

Потребление неадекватных количеств пищи может явиться результатом анорексии у больных раком, депрессией, СПИДом.

Инфекции, травма, гипертиреоз, обширные ожоги и длительная лихорадка увеличивают метаболические потребности организма. Любое состояние, повышающее уровень цитокинов, может сопровождаться потерей мышечной массы, липолизом, низкими уровнями альбумина и анорексией.

Вегетарианские диеты

Дефицит железа может встречаться у оволактовегетарианцев (хотя такая диета может быть совместима с хорошим здоровьем). У строгих вегетарианцев может развиться дефицит витамина B12, если они не потребляют дрожжевые экстракты или ферментированные продукты азиатской кухни. У них также зачастую снижено потребление кальция, железа и цинка.

Строгая фруктовая диета не рекомендуется, потому что при ее соблюдении образуется дефицит белка, натрия и многих микронутриентов.

Модные диеты

Некоторые модные диеты приводят к дефициту витаминов, минеральных веществ и белка, кардиологическим, почечным, метаболическим нарушениям и иногда к смерти. Очень низкокалорийные диеты (< 400 ккал/день) при длительном применении могут быть опасны для здоровья.

Лекарственные препараты и пищевые добавки

Многие препараты (например, средства, подавляющие аппетит, дигоксин) уменьшают аппетит, другие ухудшают всасывание питательных веществ или метаболизм. Некоторые препараты (например, психостимуляторы) оказывают катаболические эффекты. Определенные препараты могут ослабить всасывание многих питательных веществ; например, противосудорожные средства могут ослабить всасывание витаминов.

Алкогольная или наркотическая зависимость

Пациенты с алкогольной или наркотической зависимостью могут пренебрегать своими пищевыми потребностями. Всасывание и метаболизм питательных веществ у них также могут быть ослаблены. Наркоманы, принимающие наркотики внутривенно, обычно становятся истощенными, также как и алкоголики, которые потребляют 1 (или более) кварты (1,13 л) крепких спиртных напитков в день. Алкоголизм может вызвать дефицит магния, цинка и некоторых витаминов, включая тиамин.

Клинические проявления

Симптомы варьируются в зависимости от причины и типа недостаточности питания (например, белково-энергетической недостаточности питания, витаминной недостаточности).

Обследование

Диагноз истощение основывается на результатах как медицинского анамнеза, так и режима питания, объективного обследования, анализа структуры тела, а также определенных лабораторных исследований. Были предложены четкие консенсусные критерии, но они еще не получили широкого распространения (1).

Анамнез

Анамнез должен включать следующие вопросы:

Непреднамеренная потеря 10% и более обычного веса в течение 3 месяцев указывает на высокую вероятность недостаточности питания. Социальный анамнез должен включать вопросы о том, доступны ли деньги для еды и может ли пациент купить ее и приготовить.

Мини-шкала оценки состояния питания (МОСП)

Guigoz Y, Garry PJ. Мини-шкала оценки состояния питания (МОСП) Это практический инструмент для оценки состояния питания пожилых пациентов. Facts and Research in Gerontology. Дополнение 2:15-59, 1994. Rubinstein LZ, Jarker J, Guigoz Y и Vellas B. Полная гериатрическая оценка и Мини-шкала оценки состояния питания (МОСП): Обзор полной гериатрической оценки, оценка питания и Мини-шкала оценки состояния питания (МОСП). In Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Гарри PJ, и Guigoz Y, редакторы. Серия семинаров по питанию компании Nestlé. Клинические и производственные программы, Vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Сосьете де Produits Nestlé SA, Веве, Швейцария, владельцы товарных знаков. Воспроизведено с разрешения владельца.

Мини-шкала оценки состояния питания (МОСП)

Обследование систем организма должно быть сфокусировано на симптомах недостаточности питания (см. таблицу Симптомы и признаки недостаточности питания [Symptoms and Signs of Nutritional Deficiency]). Например, наличие куриной слепоты может указывать на дефицит витамина А.

Таблица
icon

Симптомы и признаки дефицита питательных веществ

Область/система

Симптом или признак

Недостаточность

Общий вид

Упадок сил

Энергия

Кожа

Сыпь

Сыпь на открытых солнцу участках кожи

Ниацин (пеллагра)

Легкое образование гематом

Волосы и ногти

Истончение или выпадение волос

Преждевременное поседение волос

Ложкообразные ногти

Глаза

Нарушение зрения ночью

Корнеальная кератомаляция (высыхание и помутнение роговицы)

Витамин А

Рот

Хейлоз и глоссит

Рибофлавин, ниацин, пиродоксин, железо

Кровоточивость десен

Витамин С, рибофлавин

Конечности

Отеки

Белок

Неврологические симптомы

Парестезии или онемение стоп и кистей

Тиамин (бери-бери)

Тетания

Когнитивные и сенсорные расстройства

Тиамин, niacin, тиаминпиродоксин, витамин В12

Деменция

Тиамин, ниацин, витамин B12

Скелетно-мышечные проявления

Потеря мышечной массы

Белок

Деформация костей, (например, "О-образные" ноги, деформированные коленные суставы, искривление позвоночника)

Витамин D, кальций

Болезненность кости

Витамин D

Болезненность и припухлость суставов

Витамин С

Желудочно-кишечный

Диарея

Белок, ниацин, фолат, витамин B12

Диарея и извращение вкуса

Цинк

Дисфагия и боль при глотании

Железо

Эндокринная патология

Тиромегалия

Объективное обследование

Объективное обследование должно включать:

  • Измерение роста и веса

  • Оценку распределения жировой ткани в теле

  • Антропометрические измерения тощей массы тела

Индекс массы тела (ИМТ = вес [кг]/рост [м]2) соотносит вес с ростом. Если вес пациента меньше (<) 80% от идеального, соответствующего росту, или если ИМТ меньше или равен (≤) 18, то следует заподозрить наличие недостаточности питания. Хотя эти данные полезны в диагностике недостаточности питания и обладают приемлемой чувствительностью при постановке диагноза, они мало специфичны.

По площади мышц середины верхней части предплечья оценивают мышечную массу тела. Эта площадь рассчитывается исходя из толщины кожной складки трицепса (TSF) и окружности середины плеча. Оба измерения проводятся на одном и том же участке, правая рука пациента – в расслабленном положении. Средний показатель окружности средней трети плеча составляет приблизительно 34,1 см для мужчин и 31,9 см для женщин (2). Формула для расчета площади мышц средней трети плеча в см2 представлена ниже:

equation

Эта формула корректирует площадь мышечной области верхней части плеча с учетом жира и кости. Средние значения площади мышечной области середины верхней части плеча составляют – 54 ± 11 см2 для мужчин и 30 ± 7 см2 для женщин. Значение менее 75% от этого стандарта (в зависимости от возраста) указывает на истощение мышечной массы тела (см. таблицу Средний объем плечевых мышц у взрослых [Mid Upper Arm Muscle Area in Adults]). На это измерение влияют физическая активность, генетические факторы и возрастная потеря мышечной массы.

Таблица
icon

Площадь мышечной области середины верхней части плеча у взрослых

Процент от стандартного значения (%)

Мужчины (см2)

Женщины (см2)

Мышечная масса

100 ± 20*

54 ± 11

30 ± 7

адекватная

75

40

22

минимальная

60

32

18

истощенная

50

27

15

утрачена

*Средний показатель площади мышечной области середины верхней части плеча ± 1.

Результаты обследования

Объективное обследование должно быть сфокусировано на специфических симптомах недостатка питательных веществ. Необходимо активно выявлять симптомы белково-энергетической недостаточности (например, отеки, снижение мышечной массы, изменения кожных покровов). Обследование также должно сосредоточиться на признаках состояний, которые могли предрасполагать к недостатку питательных веществ, например на проблемах с жеванием. Психический статус также должен быть оценен, потому что депрессия и ухудшение когнитивных способностей также способствуют потере веса.

Следующие критерии могут быть информативными:

  • Широко распространенная Полная оценка состояния питания (ПОСП) использует информацию из анамнеза пациента (например, потеря веса, изменения количества съедаемой пищи, гастроэнтерологические симптомы), данных объективного обследования (например, потеря мышечной массы и подкожного жира, отеки, асцит) и врачебной оценки состояния питания пациента.

  • Утверждена мини-шкала оценки состояния питания (МОСП), которая также широко применяется для оценки статуса питания, особенно у пожилых пациентов.

  • Можно использовать упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ) – простой валидированный метод прогнозирования будущей потери массы тела.

Упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ)

Упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ)

Обследование

Объем необходимых лабораторных исследований неясен и может зависеть от обстоятельств заболевания конкретного пациента. Если причина потери веса очевидна и может быть устранена (например, при выживании в пустыне), исследования дают мало пользы. Другие пациенты нуждаются в более детальной оценке.

Чаще всего используемый лабораторный тест – измерение уровня белка сыворотки. Уменьшения количества альбумина и других белков (например, преальбумина (транстиретина), трансферрина, ретинол-связывающего белка) могут указывать на дефицит белка или белково-энергетическая недостаточность (БЭН). При прогрессировании недостаточного питания уровень альбумина снижается медленно; уровни преальбумина, трансферрина, ретинол-связывающего белка изменяются быстрее. Определение уровня альбумина достаточно дешево и позволяет прогнозировать риск заболеваний и смертность лучше, чем измерение других белков. Однако корреляция уровня альбумина с риском осложнений и смертностью может быть связана как с непищевыми, так и с пищевыми факторами. При воспалении образуются цитокины, которые способствуют выходу альбумина и других пищевых белковых маркеров из кровеносного русла в ткани, уменьшая их уровень в сыворотке. Поскольку уровни преальбумина, трансферрина и ретинолсвязывающего белка уменьшаются в процессе голодания быстрее, чем альбумин, их измерение иногда используется для диагностики или оценки тяжести острого голодания. Однако их чувствительность и специфичность в сравнении с альбумином не установлена.

Также оценивается общее количество лимфоцитов, которое часто снижается при прогрессировании недостаточности питания. Недостаточное питание ведет к значительному снижению СD4+ Т-лимфоцитов, но этот показатель нельзя использовать у больных СПИДом.

Кожные аллергические пробы с использованием антигенов помогают выявить ослабление клеточного иммунитета при БЭН и при некоторых других нарушениях, связанных с недостаточным питанием.

Другие лабораторные тесты (измерения уровней витаминов и минеральных веществ) используются избирательно, для диагностики специфических состояний, связанных с дефицитом того или иного компонента.

Справочные материалы по обследованиям

  • 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

  • 2. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ