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Tabaco

Por

Judith J. Prochaska

, MD, Department of Medicine, Stanford University

Última modificação do conteúdo ago 2018
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O uso do tabaco é um problema importante de saúde individual e pública. A dependência se desenvolve rapidamente. As principais consequências são morte e morbidade prematuras causadas por doença cardiovascular, câncer de pulmão e muitos outros tipos de câncer, DPOC e outras doenças. Deve-se oferecer a todos os pacientes que fumam intervenções para cessação do tabagismo.

A prevalência do uso de tabaco nos EUA diminuiu nos últimos 50 anos, mas devido ao crescimento populacional, o número de fumantes permaneceu relativamente estável em torno de quase 40 milhões.

O tabaco é usado por causa dos efeitos do seu principal ingrediente ativo: nicotina. A nicotina é altamente viciante quando absorvida pelo pulmão. Os produtos da combustão do tabaco contêm outras substâncias que podem causar morbidade e mortalidade significativas.

Epidemiologia

O tabaco é quase sempre fumado, principalmente na forma de cigarros. A fumaça do cigarro é a forma mais lesiva de utilização do tabaco. Entretanto, todos os produtos do tabaco contêm carcinogêneos e outras toxinas; produtos de tabaco sem fumaça não são alternativas seguras ao tabagismo.

Cigarros

A porcentagem de indivíduos nos EUA que fumam cigarros está diminuindo desde 1964, quando o Surgeon General publicou pela primeira vez a ligação entre tabagismo e não saudável. Mesmo assim quase 15% dos adultos nos EUA ainda fumam.

Fumar é mais prevalente entre estes grupos:

  • Homens

  • Adultos jovens

  • Pessoas que se identificam como lésbicas, gays, bissexuais ou transexuais

  • Pessoas com deficiências

  • Pessoas com escolaridade abaixo do ensino médio

  • Pessoas que vivem abaixo da linha da pobreza

  • Pessoas com transtornos psiquiátricos (inclusive dependência química)

  • Índios norte-americanos e nativos do Alasca

O tabagismo é menos comum entre os hispânicos e ainda menos comum entre as mulheres americanas de origem asiática.

Quase todos os fumantes começam antes dos 18 anos, fazendo com que o tabagismo seja um distúrbio hebiátrico e/ou pediátrico. Todos os dias, mais de 3.000 jovens com menos de 18 anos fumam o primeiro cigarro e mais de 2.000 dos jovens e adultos jovens que fumavam esporadicamente tornam-se tabagistas regulares. Os principais fatores de risco de início do tabagismo na infância são o tabagismo de familiares e colegas, bem como exposição à publicidade e ao marketing do tabaco na mídia impressa, on-line e nos pontos de venda em lojas, além das cenas de tabagismo nos filmes e videogames.

Outros produtos de tabaco e nicotina

Fumar charuto e cachimbo é menos comum nos EUA. Em 2015, cerca de 12,5 milhões de pessoas com 12 anos de idade ou mais (4,7% dessa população) fumavam charuto e 2,3 milhões (0,8%) fumavam cachimbo. Esses percentuais mantiveram-se relativamente estáveis nos últimos 15 anos. Os prejuízos à saúde decorrentes de fumar cachimbo e charuto são doença cardiovascular; DPOC, câncer de cavidade oral, pulmão, laringe, esôfago, cólon e pâncreas; doença periodontal e perda dos dentes.

Cigarros eletrônicos ou vaporizadores são dispositivos com uma bateria e um cartucho contendo um pulverizador que aquece uma solução de propilenoglicol, glicerol e geralmente, mas nem sempre, nicotina. Embora não haja combustão ao usar cigarros eletrônicos, o aerossol emitido pelo dispositivo é mais do que vapor d'água. Além de frequentemente conter nicotina, o aerossol do cigarro eletrônico tem partículas ultrafinas, que podem ser inaladas e chegar ao pulmão; aromatizantes como diacetil, um produto químico ligado a doença pulmonar grave; compostos orgânicos voláteis; substâncias químicas que causam câncer; e metais pesados (p. ex., níquel, estanho e chumbo), embora todos em níveis mais baixos do que na fumaça do cigarro convencional. Embora os efeitos tardios da inalação do aerossol do cigarro eletrônico não sejam claramente conhecidos, é razoável supor que sejam menos nocivos do que os conhecidos efeitos adversos da fumaça por combustão dos cigarros convencionais. Para as pessoas que usam cigarros eletrônicos e continuam a fumar, prática comum dos usuários duplos, os benefícios para a saúde do uso de cigarros eletrônicos não estão comprovados. Os efeitos do uso do cigarro eletrônico materno no desenvolvimento fetal são desconhecidos. assim como os efeitos do uso de cigarros eletrônicos no desenvolvimento do cérebro dos adolescentes. O uso do cigarro eletrônico entre estudantes do ensino médio agora ultrapassa o uso do tabaco convencional (11,3% para os cigarros eletrônicos versus 8,0% para os cigarros convencionais) de acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Os riscos tardios dos cigarros eletrônicos, fenômeno relativamente recente, são desconhecidos.

O tabaco que não produz fumaça (tabaco de mascar e rapé) é usado por cerca de 2,5% das pessoas 18 anos e cerca de 5,8% dos estudantes do ensino médio. A toxicidade do tabaco sem fumaça varia de acordo com a marca. Seus prejuízos são doença cardiovascular, doença oral (p. ex., câncer, retração gengival, gengivite, periodontite e suas consequências) e teratogenicidade.

A exposição oral inadvertida ao tabaco é incomum, mas pode causar toxicidade grave. Crianças pequenas ocasionalmente ingerem cigarros de maços abertos, pontas de cigarro de cinzeiros, líquido de cigarros eletrônicos ou chiclete de nicotina. Em 2014, a American Association of Poison Control Centers (AAPCC) notificou 13.702 casos de exposição potencialmente tóxica a produtos de tabaco e nicotina, com > 75% ocorrendo em crianças de < 6 anos; a fonte mais comum foi o cigarro e a faixa etária mais atingida tinha < 1 ano de idade.

A exposição cutânea ao tabaco pode ser tóxica. Aqueles que colhem e processam tabaco e manuseiam o tabaco verde sem proteção (especialmente quando úmido) podem absorver a nicotina pela pele e apresentar sintomas de intoxicação nicotínica, síndrome denominada de doença do tabaco verde.

A exposição passiva à fumaça do tabaco ocorre quando as pessoas inalam fumaça de um fumante nas proximidades. A quantidade inalada (e, portanto, seus efeitos) variam de acordo com a proximidade e a duração da exposição, bem como o ambiente (p. ex., espaço fechado) e a ventilação.

Fisiopatologia

Nicotina é um fármaco altamente viciante encontrada no tabaco, sendo um dos principais componentes da fumaça do cigarro. A compulsão por cigarro pode começar depois de dias da primeira utilização. A nicotina estimula os receptores colinérgicos de nicotina no cérebro, liberando dopamina e outros neurotransmissores, o que ativa o sistema de recompensa do cérebro durante atividades prazerosas, de forma semelhante à da maioria das outras drogas viciantes ( Visão geral dos transtornos relacionados a substâncias). Dopamina, glutamato e ácido gama-aminobutírico (GABA) são mediadores importantes de dependência à nicotina.

Há dependência psicológica quando as pessoas fumam para alterar o seu humor ou evitar sintomas de abstinência; esta pode ocorrer 2 semanas depois do início do tabagismo e em até cerca de 25% dos adolescentes que experimentam o cigarro. A dependência física (ou seja, a ocorrência de sintomas de abstinência com a cessação) também ocorre em 2 semanas. As pessoas fumam para suprir a dependência de nicotina, mas simultaneamente inalam centenas de carcinógenos, gases nocivos e aditivos químicos, que fazem parte da fumaça do cigarro. Esses componentes são responsáveis pelas múltiplas consequências do tabagismo sobre a saúde. Os subprodutos do alcatrão na fumaça do tabaco induzem o metabolismo enzimático hepático (principalmente a CYP2A6), levando a múltiplas potenciais interações medicamentosas.

Efeitos crônicos do tabagismo

Fumar prejudica praticamente todos os órgãos do corpo. O tabagismo é a principal causa de mortalidade prevenível nos EUA, responsável por cerca de 520 mil mortes/ano, ou cerca de 20% de todas as mortes. Aproximadamente dois a cada três fumantes de longa data morrem prematuramente de uma doença diretamente causada pelo tabagismo, perdendo em média 10 a 14 anos de vida (7 min/cigarro).

Os principais efeitos crônicos são o aumento da probabilidade de:

Doença coronariana que responde por cerca de 30 a 40% de todas as mortes relacionadas com o tabagismo. O risco de IM é > 200% maior ao fumar < 1 maço por dia e o risco de mortalidade cardiovascular é > 50% ao longo de um período de 35 anos. Os mecanismos englobam lesão endotelial celular, aumentos transitórios da pressão arterial e da frequência cardíaca, indução a um estado pró-trombótico e efeitos adversos nos lipídios séricos.

Câncer de pulmão que responde por cerca de 15 a 20% das mortes relacionadas com o tabagismo. O tabagismo é a causa mais comum de câncer de pulmão na Europa e na América do Norte, e é responsável por mais de 87% das mortes por câncer de pulmão. O tecido pulmonar é diretamente exposto aos carcinógenos inalados.

DPOC responde por cerca de 20% das mortes relacionadas com o tabagismo. O tabaco é a causa mais comum de DPOC, respondendo por 61% de todas as mortes por doença pulmonar. O tabagismo prejudica os mecanismos de defesa local das vias respiratórias e, particularmente nas pessoas geneticamente susceptíveis, tende a acelerar o declínio da função pulmonar. A tosse e a dispneia aos esforços são comuns.

As doenças graves menos comuns, porém graves, relacionadas com o tabagismo são degeneração macular relacionada com a idade, doenças vasculares não cardíacas (p. ex., acidente vascular encefálico e aneurisma da aorta), outros tipos de câncer (p. ex., vesical, colo do útero, colorretal, esofágico, renal, laríngeo, hepático, orofaríngeo, pancreático, de estômago, de garganta e leucemia mieloide aguda), diabetes mellitus, pneumonia, artrite reumatoide e tuberculose.

Além disso, o tabagismo é fator de risco de outras doenças que acarretam morbidade e incapacitação significativas, como ITUs de repetição, asma, catarata, infertilidade, disfunção erétil, menopausa precoce, úlcera péptica, osteoporose, fraturas de quadril e periodontite.

Fumo passivo

O fumo passivo é a fumaça do tabaco exalada por um fumante ou emitida por uma guimba de cigarro acesa. O fumo passivo relaciona-se com as mesmas neoplasias, doenças respiratórias e cardiovasculares que ameaçam os fumantes ativos. O risco da doença está relacionado com a exposição. Por exemplo, entre cônjuges, o risco médio é cerca de 20% maior para o câncer de pulmão e em cerca de 20 a 30% maior para a doença coronariana.

As crianças expostas à fumaça de cigarro perdem mais dias de aulas em razão de doenças do que as não expostas. O tratamento de doenças relacionadas com o fumo para crianças custa estimadamente 4,6 bilhões de dólares/ano.

No total, estima-se que o fumo passivo causa 50 a 60 mil mortes a cada ano nos EUA (entre 2% e 3% de todas as mortes), com uma estimativa de perda de custos de produtividade decorrente de mortes prematuras pela exposição ao fumo passivo da ordem de 5,6 bilhões de dólares por ano. Esses achados fizeram com que estados e municipalidades nos EUA proibissem o fumo em locais de trabalho, em um esforço de proteger os trabalhadores e outros dos riscos substanciais do fumo passivo. Em 2000, nenhum estado norte-americano ou o Distrito de Colúmbia tinham em vigor alguma lei abrangente contra fumar em ambientes fechados, o número aumentou para 26 em 2010, e mais um estado foi acrescentado em 2015. Em alguns estados sem leis estaduais antifumo abrangentes, avanços substanciais foram feitos progressos notáveis no nível local com a adoção de leis antitabagismo amplas. No entanto, 8 estados sem leis antitabagismo abrangentes em todo o estado (Connecticut, Flórida, New Hampshire, Carolina do Norte, Oklahoma, Pensilvânia, Tennessee e Virgínia) têm estatuto de preempção que proíbem a adoção de leis locais antitabagismo.

Fumar durante a gestação aumenta o risco de abortamento espontâneo, gestação ectópica, parto prematuro e defeitos congênitos ( Fármacos sociais e ilícitas durante a gestação). Recém-nascidos de mães que fumam tendem a ter baixo peso ao nascer e têm maior risco de

Efeitos indiretos do tabagismo

Os efeitos indiretos do tabagismo podem ser graves.

Incêndios relacionados com o tabagismo ocorrem em cerca de 7.600 edifícios residenciais nos EUA a cada ano, de acordo com a Federal Emergency Management Agency (FEMA). Os incêndios causam cerca de 365 mortes, 925 feridos e 326 milhões de dólares em perdas de patrimônio todos os anos. Esses incêndios são a principal causa de morte resultante de incêndios não intencionais nos EUA.

As interações medicamentosas com o tabagismo são comuns. Os efeitos são em grande parte decorrentes da indução de enzimas metabólicas hepáticas pelos subprodutos do alcatrão contido no tabaco. A nicotina não induz de forma semelhante as enzimas metabólicas e, portanto, os efeitos da interação medicamentosa não ocorrem na terapia de reposição de nicotina ou com os cigarros eletrônicos. Os níveis e, algumas vezes, os efeitos clínicos dos fármacos a seguir são diminuídos pelo tabagismo crônico, principalmente pela indução das enzimas CYP2A6:

  • Antiarrítmicos (alguns): flecainida, lidocaína e mexiletina

  • Antidepressivos (alguns): clomipramina, fluvoxamina, imipramina e trazodona

  • Antipsicóticos (alguns: clorpromazina, clozapina, flufenazina, haloperidol, olanzapina, tiotixeno)

  • Cafeína

  • Estrógenos (orais)

  • Insulina (absorção tardia causada por vasoconstrição na pele)

  • Pentazocina

  • Teofilina

Duas exceções são os benzodiazepínicos, para as quais os efeitos da sedação farmacológica são menores provavelmente por causa dos efeitos estimulantes da nicotina, e os betabloqueadores, com diminuição da pressão arterial e do controle da frequência cardíaca possivelmente causados pela ativação simpática mediada pela nicotina.

Sinais e sintomas

Efeitos agudos

A nicotina aumenta discretamente a frequência cardíaca, a pressão arterial e a frequência respiratória. Os fumantes podem ter uma sensação de mais energia e excitação, maior capacidade de concentração, menos tensão e ansiedade e uma sensação de prazer e gratificação. Náuseas são comuns na primeira exposição de alguém à nicotina. A nicotina diminui o apetite e pode ser um substituto comportamental da alimentação.

Com o tabaco convencional, a tolerância aos exercícios tende a diminuir por causa da irritação do trato respiratório. O baixo grau de toxicidade do monóxido de carbono também pode limitar a tolerância aos exercícios, mas isso provavelmente é ocorre apenas entre os atletas de elite.

Toxicidade ou superdosagem

Em geral, a intoxicação aguda por nicotina ocorre por exposição oral (p. ex., crianças que ingerem cigarro ou chiclete de nicotina ou líquido de cigarro eletrônico) ou exposição cutânea (p. ex., manipulação de produtos de tabaco cru) em vez do próprio ato de fumar.

A intoxicação leve por nicotina, como é comum na doença do tabaco verde e nas pequenas ingestões pelas crianças (p. ex., < 1 cigarro ou 3 guimbas), tipicamente se manifesta como náuseas, vômitos, cefaleia e fraqueza. Os sintomas desaparecem espontaneamente, geralmente 1 a 2 h depois da ingestão, se a intoxicação for leve; entretanto, os sintomas podem persistir por 24 h se a intoxicação for grave.

A intoxicação nicotínica grave provoca toxíndrome colinérgica com náuseas, vômitos, sialorreia, lacrimejamento, diarreia, poliúria, miofasciculações e fraqueza muscular. Os pacientes costumam apresentar dor abdominal em cólica e, se a intoxicação for muito grave, arritmia, hipotensão, convulsões e coma. A dose fatal de nicotina é de cerca de 60 mg para os adultos não fumantes, 120 mg para os adultos fumantes e de somente 10 mg para as crianças pequenas. Cada cigarro contém cerca de 8 mg de nicotina (somente cerca de 1 mg é absorvido ao fumar). Entretanto, geralmente é difícil determinar a quantidade ingerida pelas crianças pela história porque raramente a ingestão é observada; qualquer ingestão deve ser considerada potencialmente perigosa.

Efeitos crônicos

Os resultados decorrentes do próprio tabagismo são manchas amarelas nos dentes e nos dedos e em comparação a controles pareados por idade, o peso é discretamente mais baixo (diferença ≤ 5 kg), a pele é mais seca e mais enrugada e o cabelo é mais fino.

Outros sintomas são os mesmos das doenças pulmonar e cardiovascular relacionadas com o tabagismo. Tosse crônica e dispneia a esforços são comuns. As deficiências circulatórias e respiratórias diminuem a tolerância aos exercícios, muitas vezes resultando em um estilo de vida mais sedentário e, portanto, à redução adicional da tolerância aos exercícios.

Abstinência

A cessação do tabagismo muitas vezes provoca sintomas intensos de abstinência da nicotina, principalmente desejo de fumar, mas também outros sintomas (p. ex., ansiedade, dificuldade de concentração, perturbação do sono, depressão) e ganho de peso futuro.

Diagnóstico

  • Indagação direta

A toxicidade aguda nem sempre é aparente na história. Talvez as crianças não tenham sido observadas ingerindo tabaco, goma de nicotina ou líquidos de cigarros eletrônicos, e os pacientes com a doença do tabaco verde talvez não pensem em mencionar que manuseiam tabaco. Assim, deve-se indagar às crianças e aos trabalhadores agrícolas apresentando sintomas típicos, especialmente manifestações colinérgicas, a possibilidade de exposição ao tabaco. Não é necessário fazer exames complementares.

Mais de 70% dos fumantes procuram um centro de atendimento primário anualmente, mas apenas uma minoria sai tendo recebido orientação e medicações para auxiliar a cessação do tabagismo. Para maximizar a identificação dos fumantes e, portanto, o benefício da cessação do tabagismo para a saúde pública, deve-se perguntar a todos os pacientes sobre o uso de tabaco durante as consultas médicas independentemente dos sintomas de apresentação, sobretudo durante as consultas para os sintomas possivelmente relacionados com o tabagismo (p. ex., sintomas circulatórios ou respiratórios). Além disso, a avaliação da quantidade utilizada pelos pacientes (o número de cigarros fumados por dia) e depois de quantos minutos eles fumam ao acordar (30 minutos é sinal de problemas) podem ajudar a indicar a gravidade da dependência do tabaco e do vício em nicotina e ajudar a orientar a escolha e a dose dos fármacos para a cessação.

Prevenção

É importante prevenir o tabagismo entre os jovens porque 90% dos fumantes começam antes dos 18 anos e bem poucos adultos começam a fumar ou usar produtos de tabaco sem fumaça após os 26 anos de idade. Estima-se que hoje 5,6 milhões dos jovens < 18 anos nos EUA morrerão prematuramente por causa de doença relacionada ao tabaco; pode-se evitar essas mortes por meio de medidas de saúde pública e ações regulatórias. Por exemplo, restringir imagens de pessoas fumando em filmes e videogames, aumentar a idade mínima autorizada a fumar para 21 anos, banir o mentol e os sabores de todas as formas do tabaco, aumentar o preço dos cigarros e restringir descontos para produtos da indústria do tabaco no ponto de venda são intervenções importantes para prevenir o tabagismo entre os jovens. A National Academies of Sciences concluiu que há evidências substanciais de que o uso de cigarros eletrônicos aumenta o risco do consumo de cigarros convencionais entre jovens e adultos jovens. Ainda não se sabe se isso se traduz no uso prolongado dos cigarros convencionais.

Tratamento

Deve-se lavar a pele exposta à nicotina. Do contrário, o tratamento para a intoxicação aguda por nicotina é de suporte. Não se recomenda esvaziamento gástrico. Nos pacientes com sintomas leves ou vômitos, não se deve administrar carvão vegetal; alguns médicos recomendariam carvão vegetal para os pacientes com sintomas graves ou que ingeriram grandes quantidades e não vomitaram. Pode ser necessário proteger as vias respiratórias e prover suporte ventilatório para os pacientes obnubilados, os pacientes com hipersecreção respiratória ou com fraqueza da musculatura respiratória. Para convulsões, utilizam-se benzodiazepínicos. O choque é tratado com hidratação venosa e, se a reposição volêmica for ineficaz, com aminas vasopressoras. O uso da atropina pode ser considerada para os pacientes com hipersecreção respiratória ou bradicardia; caso contrário, o uso de anticolinérgicos não é recomendado.

Todos os fumantes devem ser orientados a parar de fumar pelo seu médico. A assistência neste processo engloba a orientação sobre a cessação do tabagismo e, normalmente, tratamento medicamentoso [ver tabela Fármacos para cessação do tabagismo. Encaminhamento para o telefone 1-800-QUIT-NOW nos EUA, sites web (p ex., www.smokefree.gov)] e outros recursos podem ajudar. Deve-se aconselhar as gestantes tabagistas a parar de fumar e ajudá-las recomendando o tratamento intensivo de cessação do tabagismo. Mas a 2017 US Preventive Services Task Force concluiu que as evidências não eram suficientes para avaliar os benefícios e os danos da terapia medicamentosa para a cessação do tabagismo em gestantes (ver Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions).

Pontos-chave

  • O tabagismo é a principal causa de mortalidade prevenível nos EUA.

  • A maioria dos fumantes começa antes dos 18 anos de idade.

  • O desejo de fumar começa em dias depois do primeiro cigarro e persiste muito tempo depois de parar de fumar.

  • Cigarros criam e sustentam a dependência por meio do rápido fornecimento de nicotina para o cérebro.

  • Além da nicotina, a fumaça do cigarro contém substâncias carcinógenas, gases nocivos ou aditivos químicos, que são responsáveis pelos efeitos adversos para a saúde que os cigarros causam.

  • Os efeitos nocivos do tabagismo compreendem maior risco de doenças debilitantes e fatais (p. ex., câncer de pulmão, DPOC e doença coronariana), incêndios residenciais e florestais e interações medicamentosas.

  • A nicotina age de maneira aguda como um estimulante leve nas doses habituais, mas pode causar síndromes tóxicas colinérgicas graves com grandes doses (geralmente decorrente da ingestão oral ou exposição cutânea direta).

  • Perguntar a todos os pacientes sobre tabagismo, independentemente dos sintomas de apresentação; orientar todos os fumantes a parar; oferecer assistência para apoiar a cessação; e organizar o acompanhamento para evitar recidivas.

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