O transtorno por uso de álcool engloba um padrão de consumo de álcool que tipicamente inclui a sofreguidão e as manifestações da tolerância e/ou abstinência juntamente com consequências psicossociais adversas. O alcoolismo e o uso excessivo de álcool são termos comuns, porém definidos com menor rigoror aplicados a pessoas com problemas relacionados com o álcool.
O transtorno por uso de álcool é bastante comum. Estima-se que ocorra em 13,9% dos adultos nos Estados Unidos em qualquer período de 12 meses. A prevalência é maior entre adultos jovens e diminui com a idade. Nas pessoas com 18 a 29 anos, a prevalência estimada em 12 meses dos transtornos por uso de álcool é 26,7% (1), e a do transtorno por uso de álcool é 7,1%, enquanto entre as pessoas ≥ 65 anos, a prevalência em 12 meses é de apenas 2,3%.
Em risco de beber é definido exclusivamente pela quantidade e frequência do consumo:
> 14 doses/semana ou 4 drinks por ocasião para homens
> 7 doses/semana ou 3 doses por ocasião para mulheres
Em comparação com quantidades menores, essas quantidades estão associadas ao risco maior de uma ampla variedade de complicações médicas e psicossociais.
(Ver também Abstinência e intoxicação alcoólica.)
Referência geral
1. Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72(8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584
Etiologia do transtorno por uso de álcool
O padrão mal-adaptativo de consumo, que constitui o abuso de álcool, pode começar com um desejo de alcançar um estado de sentir-se embriagado. Alguns etilistas que acham essa sensação recompensadora focam, então, em alcançar repetidamente esse estado. Muitos daqueles que abusam de álcool cronicamente apresentam certos traços de personalidade: sentimentos de isolamento, solidão, timidez, depressão, dependência e hostilidade e impulsividade autodestrutiva.
Fatores da sociedade — atitudes transmitidas pela cultura ou da educação infantil — afetam os padrões de consumo e o comportamento subsequente. O transtorno por uso de álcool pode ocorrer com qualquer um, independente de idade, sexo, história, etnia ou situação social. Portanto, os médicos devem rastrear problemas com álcool em todos os pacientes.
Fatores genéticos
Considera-se que de 45 a 65% da variância do risco seja decorrente de fatores genéticos. A incidência do transtorno por uso de álcool é maior em filhos biológicos de pessoas com problemas com álcool do que em filhos adotivos em uma dada família (e também é maior do que na população geral). Há evidências de predisposição genética ou bioquímica, incluindo dados que sugerem que algumas pessoas que desenvolvem transtorno por uso de álcool são menos facilmente intoxicadas (isto é, elas apresentam limiar mais alto para efeitos no sistema nervoso central).
Sinais e sintomas do transtorno por uso de álcool
Em geral, os pacientes com transtorno por uso de álcool experimentam consequências sociais graves. A intoxicação frequente é óbvia e destrutiva; ela interfere na capacidade de se socializar e trabalhar. Lesões são comuns. Por fim, podem resultar em relacionamentos frustrados e perda de empregos em decorrência do absenteísmo.
Pessoas podem ser presas em razão dos comportamentos relacionados ao álcool ou serem detidas por dirigirem intoxicadas, muitas vezes perdendo o privilégio de dirigir por infrações repetidas. Nos Estados Unidos, todos os estados definem como crime dirigir com teor de álcool no sangue igual ou superior a 80 mg/dL [0,08%, (17,4 mmol/L)], mas as leis estaduais específicas e multas variam.
Diagnóstico do transtorno por uso de álcool
Em geral, um diagnóstico clínico
Rastreamento
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição–Texto Revisado♦ (DSM-5-TR) considera que há transtorno por uso de álcool se os pacientes têm comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo manifestado pela presença de ≥ 2 dos seguintes em 12 meses:
Ingerir quantidades maiores de álcool ou por períodos de tempo mais longos do que o pretendido
Desejo persiste ou tentativa malsucedida de diminuir o uso de álcool
Tempo substancial é gasto para obter, beber ou se recuperar do álcool
Desejo intenso de álcool
Falhar repetidamente em cumprir suas obrigações no trabalho, em casa ou na escola por causa do álcool
Continuar a utilizar álcool apesar de ter problemas sociais ou interpessoais recorrentes por causa do álcool
Abandonar suas atividades sociais, profissionais ou recreativas importantes por causa do álcool
Utilizar álcool em situações que implicam perigo físico
Continuar a utilizar álcool apesar da presença de doença física (p. ex., doença hepática) ou transtorno mental (p. ex., depressão) causada ou agravada pelo álcool
Ter tolerância ao álcool
Ter sintomas de abstinência alcoólica ou tomar álcool por causa da abstinência
Rastreamento
Alguns problemas relacionados ao álcool são diagnosticados quando as pessoas procuram tratamento para seu consumo de bebida ou para doença obviamente relacionada ao álcool (p. ex., delirium tremens, cirrose). Entretanto, muitas pessoas permanecem sem serem reconhecidas por longo tempo. As pacientes com transtorno por uso de álcool têm, geralmente, maior probabilidade de beber sozinhas e têm menor probabilidade de manifestar alguns dos sinais sociais. Dessa forma, muitas organizações governamentais e profissionais recomendam o rastreio para álcool durante visitas de saúde de rotina.
Abordagem escalonada (ver tabela Níveis de triagem para problemas com álcool) pode ajudar a identificar pacientes que precisam de questionamento mais detalhado. Vários questionários detalhados validados estão disponíveis, incluindo o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) e o questionário CAGE (CAGE questionnaire).
Tratamento e reabilitação do transtorno por uso de álcool
Programas de reabilitação
Terapia ambulatorial
Grupos de autoajuda
Considerar drogas (p. ex., naltrexona, dissulfiram, acamprosato)
Todos os pacientes devem ser aconselhados a diminuir o consumo de álcool abaixo dos níveis de risco.
Para pacientes identificados como bebedores em risco, o tratamento pode começar com breve discussão das consequências médicas e sociais e uma recomendação para reduzir ou cessar o consumo, com seguimento em relação à adesão (ver tabela Intervenções breves para problemas com álcool).
Para pacientes com problemas mais sérios, particularmente após medidas menos intensivas não terem tido sucesso, um programa de reabilitação é muitas vezes a melhor abordagem. Programas de reabilitação combinam psicoterapia, incluindo individual e em grupo, com supervisão médica. Para a maioria dos pacientes, a reabilitação ambulatorial é suficiente; por quanto tempo os pacientes permanecem nos programas varia, normalmente, de semanas a meses, porém mais tempo se for necessário.
Programas de reabilitação com internação são reservados para pacientes com dependência de álcool grave e aqueles com significativos problemas médicos ou psiquiátricos comórbidos e com abuso de substâncias. A duração do tratamento é geralmente menor (quase sempre dias a semanas) do que a duração de programas ambulatoriais e pode ser ditada, em parte, pelo seguro do paciente.
A psicoterapia envolve técnicas que aumentam a motivação e ensinam os pacientes a evitar circunstâncias que precipitam o consumo. Suporte social para a abstinência, incluindo o suporte da família e dos amigos, é importante.
Manutenção
Manter a sobriedade é difícil. Os pacientes devem ser avisados de que, depois de algumas semanas, quando já tiverem se recuperado de sua última luta, provavelmente, encontrarão uma desculpa para beber. Também deve ser dito que poderão ser capazes de beber de maneira controlada por alguns dias ou, raramente, por algumas semanas, entretanto, mais provavelmente, voltarão a beber sem controle por fim.
Além da terapia fornecida em programas ambulatoriais e de internação de tratamento para álcool, grupos de autoajuda e alguns drogas podem ajudar a prevenir recaídas em alguns pacientes.
Os alcoólicos anônimos (AA) são o grupo de autoajuda mais comum. Os pacientes devem encontrar um grupo de AA no qual se sintam confortáveis. Os AA proporcionam amigos não bebedores aos pacientes, os quais ficam sempre disponíveis, e uma área sem bebidas em que podem se socializar. Os pacientes também escutam os outros discutirem cada racionalização que já utilizaram para que bebessem. A ajuda que fornecem a outros pacientes com transtorno por uso de álcool podem lhes dar a autoestima e a confiança previamente encontradas apenas no álcool. Muitos pacientes com transtorno por uso de álcool relutam em procurar os AAs e acham o aconselhamento individual ou o tratamento em grupo ou em família mais aceitável. Organizações alternativas, como a LifeRing Secular Recovery (Secular Organizations for Sobriety), existem para aqueles que procuram outra abordagem.
Deve-se utilizar terapia medicamentosa em combinação com psicoterapia e não como o tratamento isolado. O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) fornece um guia para médicos (guide for clinicians) sobre o tratamento clínico e farmacoterapia da dependência de álcool— bem como a American Psychiatric Association—juntamente com algumas outras publicações e recursos tanto para profissionais de saúde como para pacientes.
O dissulfiram, a primeira droga disponível para evitar a recaída na dependência de álcool, interfere no metabolismo do acetaldeído (um produto intermediário na oxidação do álcool) de forma que há acúmulo de acetaldeído. O consumo de álcool dentro de 12 horas após a ingestão de dissulfiram produz rubor facial em 5 a 15 minutos; em seguida, vasodilatação intensa da face e do pescoço com congestão conjuntival, cefaleia latejante, taquicardia, hiperpneia e sudorese. Com doses altas de álcool, náuseas e vômitos podem ocorrer após 30 a 60 minutos, ocasionando, possivelmente, hipotensão e, algumas vezes, desmaio e colapso. Essa reação pode durar até 3 horas. O desconforto é tão intenso que poucos pacientes se arriscam a ingerir álcool enquanto estão tomando dissulfiram. O paciente também deve evitar tomar fármacos que contenham álcool (p. ex., soluções; xaropes; algumas preparações líquidas à venda sem receita médica contra tosse/resfriado, as quais contêm até 40% de etanol).
O dissulfiram é contraindicado na gestação e em pacientes com descompensação cardíaca. Pode ser administrado ambulatorialmente, depois de o paciente ter ficado sem álcool por 4 ou 5 dias. A dose inicial é de 0,5 g por via oral uma vez ao dia, por 1 a 3 semanas, seguida de dose de manutenção de 0,25 g, uma vez ao dia. Os efeitos podem persistir por 3 a 7 dias depois da última dose. Visitas médicas periódicas são necessárias para estimular a continuação do dissulfiram como parte de um programa de abstinência.
A utilidade geral do dissulfiram não foi estabelecida e muitos pacientes não aderem ao tratamento. A adesão ao tratamento requer suporte social adequado, como a observação da ingestão. Por essas razões, o uso do dissulfiram é atualmente limitado. O dissulfiram é mais eficaz quando administrado sob supervisão próxima para pacientes altamente motivados.
A naltrexona, um antagonista opioide, diminui a taxa de recaída e o número de dias de consumo em muitos pacientes que a utilizam consistentemente. A dose de 50 mg por via oral, uma vez ao dia é administrada normalmente, embora existam evidências de que doses maiores (p. ex., 100 mg, uma vez ao dia) possam ser mais eficazes em alguns pacientes. Mesmo com terapia, as taxas de adesão com a naltrexona oral são modestas. Uma forma de depósito de longa ação também está disponível: 380 mg IM 1 vez por mês. A naltrexona é contraindicada em pacientes com hepatite aguda ou insuficiência hepática e naqueles que são dependentes de opioides.
Clonidina, o alfa-2-agonista mais antigo, administrado por via oral ou transdérmica, provou ser bem-sucedido em reduzir os sintomas de abstinência alcoólica, particularmente a hipertensão arterial e a taquicardia, em pacientes com abstinência leve a moderada. Entretanto, há evidências de que a clonidina é eficaz como monoterapia para prevenir convulsões ou delirium por abstinência de álcool.
O acamprosato, um análogo sintético do GABA, é administrado 2 g por via oral uma vez ao dia. O acamprosato pode diminuir a taxa de recaída e o número de dias de consumo em pacientes que recaem.
O nalmefeno, um antagonista opioide, e o topiramato estão em estudo quanto a sua capacidade de diminuir a fissura por álcool.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Al-Anon Family Groups: serviços de apoio para adultos etilistas, adultos que cresceram com um alcoólico e adolescentes afetados pelo uso problemático de álcool de outra pessoa.
Alcoólicos Anônimos: associação internacional de pessoas com problemas com o etilismo, pioneira na abordagem de 12 passos para ajudar os membros a superar a adição por álcool e ajudar outros a fazer o mesmo.
American Psychiatric Association's Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder: diretrizes projetadas para melhorar a qualidade dos cuidados e desfechos de tratamento para pacientes com transtorno por uso de álcool.
LifeRing Secular Recovery: Support for people with drug and alcohol use problems by facilitating sharing of practical experiences and sobriety support as an alternative to traditional 12-step programs.
National Institutes for Alcohol Abuse and Recovery: Recommendations for screening and brief intervention for alcohol use disorders in the primary care setting.
Findtreatment.gov: lista de prestadores norte-americanos licenciados para o tratamento de transtornos por uso abusivo de substâncias.
