Transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado por obsessões, compulsões ou ambas. Obsessões são ideias ou imagens ou impulsos persistentes para realização de algo. Compulsões são anseios patológicos para agir impulsivamente, os quais, se forem contidos, resultam em grande ansiedade e angústia. Obsessões e compulsões causam grande angústia e interferem nas atividades acadêmicas e sociais. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento é com terapia comportamental e inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs).
(Ver também Transtorno obsessivo-compulsivo em adultos.)
A média de idade de início do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é 19 a 20 anos; cerca de 21% dos casos começam antes dos 10 anos de idade (1).
Transtorno obsessivo-compulsivo engloba vários transtornos relacionados, incluindo
Tricotilomania (arrancar cabelo)
Algumas crianças, especialmente meninos, também têm transtorno de tique.
Referência geral
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):593-602, 2005. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
Etiologia
Estudos sugerem que há um componente familiar (1). As redes gênicas do TOC são altamente complexas e incluem aquelas envolvidas na transmissão sináptica, neurodesenvolvimento e sistemas imunitário e inflamatório (2). Exames de neuroimagem apontam para um possível problema com os circuitos córtico-estriato-talâmicos (3).
Há evidências de que alguns casos com início agudo (durante a noite) foram associados à infecção (4, 5). Aqueles associados a estreptococos beta-hemolíticos do grupo B são chamados transtorno pediátrico neuropsiquiátrico autoimune associado a estreptococos (PANDAS). Aqueles associados a outras infecções são chamados síndrome neuropsiquiátrica pediátrica de início agudo (PANS). Também relatou-se que a suprarregulação e a proliferação de monócitos circulantes "imaturos" que podem entrar no encéfalo e aumentar a liberação de citocinas pró-inflamatórias influenciam no TOC pediátrico (6–8).
Pesquisas nessa área continuam sendo feitas e são controversas, e se há suspeita de PANDAS ou PANS, recomenda-se consulta com um especialista nessas doenças.
Referências sobre etiologia
1. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al: A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen 2005;134B(1):13-19, 2005. doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2. Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al: Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder. Fac Rev 9:30, 2020. doi: 10.12703/r/9-30
3. Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al: Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011. doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
4. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 20(4):317-331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043
5. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
6. Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al: Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuroinflammation 14(1):261, 2017. doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
7. Wohleb ES, McKim DB, Sheridan JF, et al: Monocyte trafficking to the brain with stress and inflammation: A novel axis of immune-to-brain communication that influences mood and behavior. Front Neurosci 8:447, 2014. doi: 10.3389/fnins.2014.00447
8. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al: Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol 56(7):4751-4759, 2019. doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
Sinais e sintomas
Transtorno obsessivo-compulsivotem início insidioso e gradual. A maioria das crianças inicialmente mascara e luta contra os sintomas durante anos, antes que um diagnóstico definitivo seja feito.
As obsessões são tidas como preocupações ou medos do perigo (p. ex., contrair uma doença fatal, pecar e ir para o inferno, ou alguma forma de prejudicar-se a si próprio ou aos outros). As compulsões são atos intencionais e voluntários, geralmente com o propósito de neutralizar ou compensar medos obsessivos, por exemplo, reprimindo comportamentos, lavar-se, contar e arrumar-se excessivamente. Obsessões e compulsões podem ter alguma conexão lógica (p. ex., lavar as mãos para evitar doenças) ou podem ser ilógicas e idiossincráticas (p. ex., contar até 50 repetidamente para evitar que o vovô tenha um infarto agudo do miocárdio). Se as crianças forem impedidas de executar suas compulsões, elas se tornam extremamente preocupadas e ansiosas.
A maioria das crianças tem ciência de que suas obsessões e compulsões não são normais e muitas tornam-se retraídas e caladas. Mãos avemelhadas e com rachaduras são indícios de lavagens compulsivas. Os sintomas comuns incluem
Mãos vermelhas com escoriações (sintoma na criança que se lava compulsivamente)
Permanência por longo tempo no banheiro
As tarefas escolares são executadas muito lentamente (pela obsessão com os erros)
Corrigir muitas vezes a tarefa escolar
Envolvimento com comportamentos estranhos, como verificar fechadura da porta, mastigar o alimento um número certo de vezes ou evitar o contato com certos objetos
Fazer solicitações e perguntas tediosas e frequentes por dezenas ou centenas de vezes ao dia, como “você acha que eu estou com febre? Pode haver um tornado? Você acha que o carro vai pegar? E se a gente se atrasar? E se o leite azedar? E se chegar um ladrão?
Diagnóstico
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR)
O diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo é por anamnese. Uma vez estabelecida uma relação confortável com um terapeuta que não seja crítico, a criança com transtorno obsessivo-compulsivo revela suas obsessões e compulsões. Mas geralmente são necessárias várias consultas antes de se estabelecer uma relação de confiança.
O diagnóstico do TOC requer que as obsessões e compulsões causem grande sofrimento e interfiram no funcionamento acadêmico ou social.
Crianças com transtorno obsessivo-compulsivo geralmente têm sintomas de outros transtornos de ansiedade, incluindo crises de pânico, problemas de separação e fobias específicas. Estes sintomas se sobrepõem e às vezes confundem o diagnóstico. O diagnóstico diferencial pode ser desafiador nos seguintes casos:
Psicose de início precoce: ao contrário dos adultos, as crianças nem sempre distinguem a natureza irreal dos sintomas do TOC.
Transtorno do espectro autista: interesse extremo e compulsão podem ocorrer no autismo. Ao contrário do TOC, em que estes podem ser considerados intrusivos e problemáticos, crianças com autismo preferem essas atividades.
Transtornos de tique complexos: pode ser difícil diferenciar tiques complexos de compulsões.
Estabeleceram-se critérios diagnósticos para PANDAS e PANS (1, 2).
Referências sobre diagnóstico
1. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al: Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1):3-13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084
2. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR: From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics 2:1-8, 2012. doi: 10.4172/2161-0665.1000113
Tratamento
Terapia cognitivo-comportamental (TCC): exposição graduada e prevenção de resposta (1)
Em geral, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs; [2])
A terapia cognitivo-comportamental é útil se as crianças estão motivadas e conseguem realizar as tarefas e deve ser o tratamento de primeira linha.
ISRSs são os fármacos mais eficazes e geralmente são bem tolerados (ver tabela Fármacos para tratamento de longo prazo da ansiedade e de transtornos relacionados); todos são igualmente eficazes.
Para o TOC grave, recomenda-se uma combinação de ISRS e TCC (3).
Para o TOC refratário ao tratamento, pode-se considerar as estratégias a seguir:
Tentar outro ISRS
Potencializar o ISRS com um antipsicótico atípico (4–6) ou, menos frequentemente, lítio (7), riluzol (8) ou N-acetilcisteína (9, 10)
Clomipramina
A clomipramina (11) pode ser mais eficaz e tem uma taxa de resposta melhor do que os ISRS em crianças, mas não em adultos (12). A clomipramina pode ter maior risco de efeitos adversos, incluindo efeitos adversos cardíacos, anticolinérgicos e convulsões.
A estimulação magnética transcraniana está aprovado pela FDA (U.S. Food and Drug Administration) em adultos e os testes para uso em crianças estão em andamento.
Se os critérios para PANS/PANDAS são atendidos, os médicos podem tentar antibióticos (como betalactâmicos, que reduzem a atividade glutamatérgica). Mas se os sintomas persistem, os tratamentos típicos para transtorno obsessivo-compulsivo são úteis e devem ser implementados.
Referências sobre o tratamento
1. Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al: Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(1)59:64-77, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2. Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al: Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 160(11):1919-1928, 2003. doi: 10.1176/appi.ajp.160.11.1919
3. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al: Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 28(1):31-44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al: Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharm 9(2):115-123, 1999. doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al: Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 8(1):61-67, 1998. doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D: Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al: A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol 11(3):175-184, 1991.
8. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al: 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 39(6):1453-1459, 2013. doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al: N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 32(6):797-803, 2012. doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10. Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al: N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs 29(9):801-809, 2015. doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31(1):45-49, 1992. doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12. Mundo E, Maina G, Uslenghi C: Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 15(2):69-76, 2000. doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
Prognóstico
Em cerca de 5% dos casos, o transtorno diminui depois de alguns anos e, em cerca de 40%, a remissão ocorre cedo na idade adulta. O tratamento pode então ser interrompido. Em outras crianças, o transtorno tende a ser crônico, mas o funcionamento normal geralmente pode ser mantido com tratamento contínuo. Cerca de 5% das crianças são resistentes ao tratamento e permanecem muito debilitadas.
Pontos-chave
As crianças costumam vivenciar as obsessões como preocupações ou medos do perigo (p. ex., contrair uma doença fatal, pecar e ir para o inferno ou se machucar).
Compulsões (p. ex., lavar, contar, organizar excessivamente) são feitas deliberadamente, geralmente para neutralizar ou compensar o medo obsessivo.
Não ser capaz de executar as suas compulsões, torna as crianças extremamente preocupadas e ansiosas.
Estabelecer um relacionamento confortável com a criança e manter uma atitude não crítica de modo que ela se sinta capaz de revelar suas obsessões e compulsões relacionadas.
Tentar terapia cognitivo-comportamental se as crianças estão motivadas e conseguem realizar as tarefas, mas fármacos (em geral ISRSs) podem ser necessários.
