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Enterocolite necrosante

Por

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Última modificação do conteúdo mar 2020
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A enterocolite necrosante é uma doença adquirida, principalmente de pré-termos ou neonatos enfermos, caracterizada por necrose da mucosa ou até mesmo profunda da mucosa intestinal. É a emergência gastrointestinal mais comum entre os recém-nascidos. Os sinais e sintomas são intolerância alimentar, letargia, instabilidade térmica, íleo paralítico, edema, êmese biliar, hematoquezia, diminuição da consistência das fezes, apneia e, algumas vezes, sinais de sepse. O diagnóstico é clínico e confirmado por exames de imagem. O tratamento é primariamente de suporte feito por aspiração nasogástrica, hidratação parenteral, nutrição parenteral, antibióticos, isolamento em casos de infecção e, algumas vezes, cirurgia.

Mais de 90% dos casos de enterocolite necrosante (ECN) ocorrem em lactentes prematuros. Esse quadro ocorre em aproximadamente 1% a 8% das admissões neonatais em unidades de tratamento intensivo.

Fatores de risco

Os fatores de risco gerais para enterocolite necrosante além da prematuridade incluem

Três fatores intestinais geralmente estão presentes:

  • Lesão isquêmica anterior

  • Colonização bacteriana

  • Substrato intraluminal (i.e., alimentação enteral)

Etiologia

A etiologia exata da enterocolite necrosante não está clara. Entretanto, o aumento da permeabilidade e a imaturidade funcional imunitária do trato intestinal imaturo são fatores predisponentes. Acredita-se que agravos isquêmicos possam lesar a mucosa intestinal, permitindo o aumento da permeabilidade e deixando o intestino suscetível a invasão bacteriana. ECN raramente ocorre antes de a alimentação enteral ter começado e é menos comum entre lactentes amamentados no peito. No entanto, uma vez iniciada a alimentação, amplos substratos estão presentes para proliferação de bactérias no lúmen intestinal, os quais podem penetrar na parede intestinal lesada, produzindo gás hidrogênio. O gás pode ficar dentro da parede intestinal (pneumatosis intestinalis) ou entrar na veia portal. A disbiose (alteração do microbioma intestinal), como a que ocorre após o tratamento com antibióticos ou antiácidos, também pode ser um fator de contribuição por aumentar o número de bactérias potencialmente patogênicas.

A agressão isquêmica inicial pode resultar do vasoespasmo das artérias mesentéricas, que pode ser provocado por uma agressão anóxica, desencadeando o primitivo reflexo que diminui acentuadamente o fluxo de sangue intestinal. A isquemia intestinal também pode resultar de baixo fluxo sanguíneo durante uma exsanguinotransfusão, durante uma sepse ou a partir do uso de fórmulas hiperosmolares. De modo semelhante, a cardiopatia congênita com sistema de fluxo sanguíneo reduzido ou a dessaturação do oxigênio arterial pode levar a hipoxia intestinal/isquemia e predispor a ECN.

A ECN pode ocorrer em casos agrupados ou em surtos nas unidades de tratamento intensivo neonatal. Alguns agrupamentos parecem estar associados a organismos específicos (p. ex., Klebsiella, Escherichia coli, estafilococo coagulase-negativo), mas geralmente nenhum agente patogênico é identificado.

Complicações da enterocolite necrosante

A necrose começa na mucosa e pode progredir e envolver toda a espessura da parede intestinal, causando perfuração intestinal com peritonite subsequente e liberação de ar na cavidade intra-abdominal. A perfuração geralmente acomete o íleo terminal; o cólon e o intestino delgado proximal são envolvidos com menor frequência. Sepse ocorre em 20% a 30% dos lactentes, e pode evoluir para óbito.

Sinais e sintomas

Os lactentes podem apresentar dificuldades para se alimentar, resíduos gástricos sanguinolentos ou biliosos (após alimentação) que podem progredir para êmese biliosa, íleo manifestado por distensão abdominal ou sangue aparente ou nas fezes. A sepse pode manifestar-se por letargia, instabilidade térmica, aumento de surtos de apneia e acidose metabólica.

Diagnóstico

  • Detecção de sangue nas fezes

  • Radiografias abdominais

  • Ultrassonografia

As radiografias realizadas prematuramente podem não ser específicas e revelar apenas a presença de íleo. No entanto, alça intestinal dilatada e fixa, que não se altera em radiografias repetidas, indica ECN. Os sinais radiográficos diagnósticos de ECN são pneumatosis intestinalis e gás na veia porta. Pneumoperitônio revela perfuração intestinal com indicação cirúrgica de urgência.

A ultrassonografia é cada vez mais utilizada nos casos de ECN. Com a ultrassonografia, os médicos podem observar a espessura da parede intestinal, a pneumatose intestinal e o fluxo sanguíneo. Essa técnica, porém, é depende muito da experiência do médico que faz o exame, e as radiografias simples ainda são mais usadas.

Tratamento

  • Interrupção da alimentação

  • Aspiração nasogástrica

  • Reanimação hídrica

  • Antibióticos de amplo espectro

  • Nutrição parenteral total (NPT)

  • Algumas vezes, cirurgia ou drenagem percutânea

A taxa de mortalidade é de 20 a 30%. Medidas intensivas de suporte e tempo criterioso para a intervenção cirúrgica maximizam a chance de sobrevivência.

Suporte

Em aproximadamente 75% dos casos as medidas de suporte não cirúrgicas são suficientes. Se houver suspeita de ECN, a alimentação deve ser suspensa imediatamente e feita a descompressão do intestino com sonda nasogástrica de dupla luz, conectada à bomba de sucção intermitente. Para ajudar a circulação, devem-se administrar líquidos, por via parenteral, que contenham coloides e cristaloides apropriados, pois a extensa inflamação intestinal e a peritonite podem ocasionar considerável perda líquida no 3º espaço. É preciso fazer NPT por 14 a 21 dias, enquanto o intestino se recupera.

Antibióticos sistêmicos devem ser iniciados imediatamente, com um antibiótico betalactâmico (p. ex., ampicilina, ticarcilina) e um aminoglicosídio. Deve-se também considerar a necessidade de cobertura adicional para anaeróbios (p. ex., clindamicina ou metronidazol), que devem ser mantidos por 10 a 14 dias (para a posologia, Doses recomendadas de antibióticos parenterais selecionados para recém-nascidos). Como alguns surtos podem ser infecciosos, o paciente deve ser isolado, particularmente se vários casos ocorrerem a curto prazo.

O lactente precisa de monitoramento e reavaliação completa frequentes (p. ex., pelo menos de 12/12 horas), radiografia abdominal seriada, hemograma, contagem de plaquetas e gasometria. As complicações da ECN mais comuns a longo prazo são as estenoses intestinais, que ocorrem em 10 a 36% dos lactentes que sobrevivem ao evento inicial. As estenoses manifestam-se tipicamente 2 a 3 meses depois de um episódio de ECN. As estenoses são mais comuns no cólon, especialmente do lado esquerdo. A ressecção da estenose deve então ser realizada.

Cirurgia

A intervenção cirúrgica é necessária em < 25% dos lactentes. As indicações absolutas são perfuração intestinal (pneumoperitônio), sinais de peritonite (ruídos intestinais ausentes e dolorimento e defesa difusa ou eritema e edema da parede abdominal) ou aspiração de material purulento da cavidade abdominal mediante paracentese. A cirurgia deve ser considerada para o lactente com ECN, cujo quadro clínico e laboratorial agrava apesar das medidas não cirúrgicas de suporte.

A drenagem peritoneal percutânea primária também é uma opção e pode ser feita à beira do leito. Nesse procedimento, o cirurgião faz uma incisão no quadrante inferior direito através da qual o abdome é irrigado com soro fisiológico morno. Um dreno é então colocado para permitir a drenagem contínua do abdome. Quando não há mais drenagem, o dreno pode ser puxado pouco a pouco a cada dia e por fim ser removido. Esse procedimento é feito mais comumente em lactentes graves com peso extremamente baixo ao nascimento que estariam em risco se levados para o centro cirúrgico; entretanto, pode estar associado a maior ocorrência de morte.

Para os lactentes que fazem laparotomia, durante a cirurgia o intestino gangrenado é ressecado e são feitas ostomias. (Reanastomose primária pode ser realizada se o intestino remanescente não mostrar sinais de isquemia.) Com a resolução da sepse e da peritonite, pode-se restabelecer a continuidade intestinal semanas ou meses mais tarde.

Prevenção

Lactentes de risco devem ser alimentados preferencialmente com leite materno e o aleitamento deve começar com pequenas quantidades que são gradualmente aumentadas de acordo com protocolos padronizados. (Fórmula para prematuros é um substituto apropriado se o leite materno não está disponível.) Fórmulas hipertônicas, fármacos ou material contrastado devem ser evitados. A policitemia deve ser tratada imediatamente. Quando possível, evitar antibióticos e antiácidos.

Probióticos (p. ex., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) podem ajudar a prevenir a ECN, mas são necessários mais estudos para determinar a dose ideal e as cepas apropriadas antes do uso de rotina.

Corticoides podem ser administrados para as gestantes com risco de parto prematuro a fim de ajudar a prevenir a enterocolite necrosante (1).

Referência sobre prevenção

  • 1. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371.

Pontos-chave

  • Enterocolite necrosante (ECN) é necrose intestinal de etiologia incerta; ocorre principalmente em prematuros ou neonatos enfermos após o início da alimentação enteral.

  • As complicações são a perfuração intestinal (mais frequentemente no íleo terminal) e a peritonite; sepse ocorre em 20% a 30% dos casos e pode evoluir para óbito.

  • As manifestações iniciais são dificuldades para se alimentar, resíduos gástricos sanguinolentos ou biliosos (após alimentação) que podem se seguido de êmese biliosa, distensão abdominal e/ou sangue aparente ou microscópico nas fezes.

  • Diagnosticar usando radiografias simples.

  • O tratamento é de suporte usando reposição volêmica, aspiração nasogástrica, antibióticos de amplo espectro e nutrição parenteral total, sendo eficaz em > 75% dos casos.

  • É necessária cirurgia para fazer a recessão do intestino gangrenoso e tratar a perfuração em < 25% dos lactentes.

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