Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Trauma medular

Por

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Última modificação do conteúdo dez 2017
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Trauma na medula pode produzir lesões envolvendo as medulas espinal, vertebral ou ambas. Ocasionalmente, os nervos medulares são afetados. A anatomia da coluna vertebral é revisada em outro local.

A lesão do cordão medular pode ser

  • Completa

  • Incompleto

Etiologia

Lesão da medula espinal

Nos EUA, durante um ano típico, ocorrem mais de 12.000 lesões medulares ou 40 casos por milhão de pessoas a cada ano.

As causas mais comuns de lesão da coluna são

  • Acidentes com veículos automotores (48%)

  • Quedas (16%)

O restante das lesões medulares é atribuído a agressões (12%), esportes (10%) e acidentes relacionados ao trabalho. Mais de 80% dos pacientes são homens.

Em idosos, as quedas são a causa mais comum. Osteoporose e doença articular degenerativa podem aumentar o risco de lesão da medula em velocidades de impacto mais baixas devido à angulação formada pelas articulações degeneradas, osteófitos pressionando o funículo, e fragilidade óssea que permite fraturas fáceis ao longo de estruturas cruciais.

As lesões na medula espinal ocorrem quando uma força física direta lesa vértebra, ligamentos ou discos da coluna espinal, causando hematoma, esmagamento ou ruptura do tecido da medula espinal; e quando a medula espinal é penetrada (p. ex., por bala ou ferimento com faca). Essas lesões também podem produzir lesão vascular que resulta em isquemia ou hematoma (normalmente extradural), levando a danos posteriores. Todas as formas de lesão podem causar edema na medula espinal, diminuindo posteriormente fluxo sanguíneo e oxigenação. A lesão pode ser mediada pela liberação excessiva de neurotransmissores das células lesadas e por resposta inflamatória imunitária com liberação de citocinas, acúmulo de radicais livres e apoptose.

Lesão vertebral

As lesões vertebrais podem ser

  • Fraturas que podem envolver corpo vertebral, lâmina, pedículos e processos espinhosos, articulares e transversos.

  • Deslocamentos, que normalmente comprometem as facetas

  • Subluxações, que podem provocar ruptura ligamentar sem lesão óssea

No pescoço, fraturas dos elementos posteriores e deslocamentos podem lesar as artérias vertebrais, causando uma síndrome semelhante a um derrame do tronco cerebral.

As lesões vertebrais instáveis são aquelas em que as integridades óssea e ligamentar são rompidas, de modo que o movimento livre possa ocorrer, comprimindo potencialmente a medula espinal ou seu fornecimento vascular e resultando em dor e possível piora da função neurológica ou da dor. Esse movimento vertebral pode ocorrer mesmo com a mudança de posição do paciente (p. ex., para transporte de ambulância durante avaliação inicial). As fraturas estáveis são capazes de resistir a esse movimento.

As lesões específicas variam tipicamente com o mecanismo do trauma. As lesões em flexão podem produzir fraturas do corpo vertebral ou fraturas de processo espinal. Força de flexão maior pode causar luxação da faceta bilateral ou, se ocorrer nos níveis C1-C2, fraturas odontoide e/ou atlantooccipital, subluxação atlantoaxial ou fratura e subluxação. A lesão rotacional frequentemente causa deslocamento da faceta lateral. Lesões por hiperextensão, com frequência, causam fratura do arco neural posterior. Lesões de compressão podem causar rupturas dos corpos vertebrais.

Lesão na cauda equina

A parte mais baixa da medula espinal (cone medular) é normalmente ao nível da vértebra L1. Os nervos espinais abaixo desse nível compreendem a cauda equina. Portanto, os achados nas lesões medulares abaixo desse nível podem mimetizar as lesões da medula espinal, particularmente a síndrome do cone medular (ver tabela Síndromes da medula espinal).

Sinais e sintomas

O sinal cardinal da coluna consiste em um nível de lesão discreta em que a função neurológica acima da lesão esteja intacta e a função abaixo dela não exista ou esteja acentuadamente diminuída. Avalia-se a força muscular usando a escala convencional de 0 a 5. Certas manifestações dependem do nível exato ( Efeitos da lesão na medula espinal de acordo com o local) e do fato de a lesão medular ser completa ou incompleta. Priapismo pode ocorrer na fase aguda da lesão da medula espinal.

Além das funções motoras e sensoriais, sinais do neurônio motor superior são um achado importante na lesão da medula. Esses sinais são o aumento dos reflexos tendíneos profundos e do tônus muscular, resposta extensora plantar (pododáctilos voltados para cima), clônus (mais comumente encontrado no tornozelo flexionando rapidamente o pé para cima) e reflexo de Hoffman (a resposta positiva é a flexão da falange distal do polegar depois de um piparote rápido na unha do dedo médio).

Lesão vertebral, como outras fraturas e luxações, normalmente é dolorosa; porém os pacientes que apresentam outras lesões dolorosas (p. ex., fraturas no osso longo) ou nas quais o nível de consciência esteja alterado por intoxicantes ou lesão cerebral podem não reclamar de dor.

Tabela
icon

Efeitos da lesão na medula espinal de acordo com o local

Local da lesão*

Possíveis efeitos

Em ou acima de C5

Paralisia respiratória

Tetraplegia

Entre C5 e C6

Paralisia das pernas, punhos e mãos

Fraqueza na abdução do ombro e na flexão do cotovelo

Perda do reflexo tendíneo braquiorradial

Entre C6 e C7

Paralisia das pernas, punhos e mãos, mas, em geral, é possível movimentar os ombros e flexionar o cotovelo

Perda do reflexo de contração muscular do bíceps

Entre C7 e C8

Paralisia das pernas e mãos

Perda do reflexo de contração muscular do tríceps

Em C8 a T1

Nas lesões transversas, síndrome de Horner (ptose, pupilas mióticas, anidrose facial)

Paralisia das pernas

Entre T1 e T12

Paralisia nos músculos das pernas acima e abaixo do joelho

Em T12 a L1

Paralisia abaixo do joelho

Cauda equina (em geral, em torno de L2 a S5)

Paresia hiporrefléxica ou arrefléxica dos membros inferiores

Geralmente dor e hiperestesia na distribuição das raízes neurais comprometidas

Em geral, perda do controle intestinal e vesical

De S3 a S5 ou cone medular em L1

Perda completa do controle intestinal e do controle da bexiga.

*Abreviações referem-se às vértebras; a medula é mais curta que a coluna, ao se movimentar a coluna, os segmentos medulares e os níveis vertebrais ficam cada vez mais fora de alinhamento.

Priapismo, tônus retal reduzido e mudanças nos reflexos podem ocorrer com lesão a qualquer nível.

Lesão medular completa

Lesão medular completa resulta em

  • Paralisia imediata, completa e flácida (com perda do tônus do esfíncter anal)

  • Perda de toda a atividade reflexa e sensorial

  • Disfunção autonômica abaixo do nível da lesão

A lesão cervical alta (em C5 ou acima) afeta os músculos que controlam a respiração, causando insuficiência respiratória; pode ocorrer dependência do ventilador, especialmente em lesões em C3 ou acima dela. Disfunção autonômica por lesão da medula cervical pode resultar em bradicardia e hipotensão; o denominado choque neurogênico. Ao contrário de outras formas do choque, a pele permanece quente e seca. Arritmias e instabilidade da pressão arterial (PA) podem acontecer. A pneumonia é uma causa frequente de morte em pessoas com lesão alta na coluna cervical, especialmente naquelas dependentes de ventilação mecânica.

Dentro de algumas horas ou dias, paralisia flácida pode se tornar espástica, devido ao excesso de reflexos de alongamento normais, resultando na perda da inibição descendente. Depois, se a medula lombossacral estiver intacta, os espasmos musculares flexores aparecem e os reflexos profundos do tendão, bem como os autônomos, retornam.

Lesão medular incompleta

Em lesões medulares incompletas, ocorre perda sensorial e motora, e os reflexos profundos dos tendões podem ser hiperativos. As perdas sensoriais e motoras podem ser permanentes ou temporárias, dependendo da etiologia; a função pode ser perdida brevemente devido à concussão ou, de forma mais duradoura, por causa de contusão ou laceração. Às vezes, porém, edema rápido da medula resulta em disfunção neurogênica total que lembra lesão medular completa; essa condição é chamada de choque medular (para não ser confundido com choque neurogênico). Os sinais e sintomas desaparecem em um a alguns dias, mas a incapacidade residual geralmente permanece.

As manifestações dependem de qual parte da medula está envolvida; várias síndromes discretas são reconhecidas (ver tabela Síndromes da medula espinal).

A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemisecção da medula. Os pacientes desenvolvem paralisia ipsolateral espástica, perda da percepção da postura abaixo da lesão e perda contralateral de dor e sensação térmica.

A síndrome da medula anterior resulta da lesão direta à medula espinal anterior ou à artéria espinal anterior. Pacientes perdem as sensações motora e de dor bilateralmente abaixo da lesão. A função da medula posterior (vibração, propriocepção) permanece intacta.

A síndrome da medula central normalmente ocorre em pacientes com canal cervical estreito (congênito ou degenerativo) após lesão por hiperextensão. A função motora nos membros superiores é muito mais prejudicada do que nos membros inferiores. Se a coluna posterior é afetada, perdem-se a postura, vibração e toque leve. Se os tratos espinotalâmicos são afetados, perde-se a sensação de dor, temperatura e, muitas vezes, luz ou toque profundo. Hemorragia na medula espinal vinda de trauma (hematomielia) está normalmente confinada à massa cinzenta cervical central, resultando em sinais de lesão nos neurônios motores inferiores (fraqueza e perda muscular, fasciculações e reflexos diminuídos dos tendões nos membros superiores), que, em geral, é permanente. A fraqueza motora é, com frequência, proximal e acompanhada por deficiência seletiva de dor e sensação de temperatura.

Lesões na cauda equina

A perda motora e/ou sensorial costuma ser parcial e ocorre na região distal das pernas. Em geral, os sintomas sensoriais são bilaterais, mas costumam ser assimétricos, comprometendo mais um dimídio do que o outro. A sensação está normalmente diminuída na região perineal (“anestesia de suporte”). A deficiência das funções intestinal e da bexiga pode envolver incontinência ou retenção. Os homens podem ter disfunção erétil e as mulheres podem apresentar resposta sexual diminuída. O tônus do esfíncter anal está diminuido e os reflexos bulbocavernosos e anais estão anormais. Esses achados podem ser similares aos da síndrome do cone medular.

Complicações da lesão na medula espinal

As sequelas dependem da gravidade e do nível da lesão. A respiração pode estar alterada se a lesão for no segmento C5 ou acima. A mobilidade reduzida aumenta o risco de coágulos sanguíneos, infecções do trato urinário, contraturas, atelectasia, pneumonia e úlceras por pressão. Espasticidade deficiente pode se desenvolver. A instabilidade cardiovascular é comum logo após a lesão da medula cervical e está relacionada com choque neurogênico e disrreflexia autonômica que ocorrem em resposta aos eventos deflagradores, como dor ou pressão no corpo. A dor neurogênica crônica pode se manifestar como queimação ou “em agulhadas”.

Diagnóstico

  • Consideração da lesão em pacientes de alto risco, mesmo os que não apresentam sintomas

  • TC

Lesões na medula resultantes de trauma nem sempre são evidentes. A lesão na medula espinal e na coluna deve ser cogitada nos pacientes com

  • Lesões que envolvem a cabeça

  • Fraturas pélvicas

  • Lesões penetrantes na área da coluna vertebral

  • Lesões sofridas em veículos automotivos

  • Lesões fechadas graves

  • Lesões sofridas por quedas de altura ou mergulho na água

Em pacientes idosos, também deve-se considerar lesão na coluna vertebral após pequenas quedas.

Também deve-se considerar lesão na coluna ou medula espinhal em pacientes com sensório alterado, sensibilidade localizada na espinha, lesões dolorosas por distração ou deficits neurológicos compatíveis.

O diagnóstico das lesões na medula espinal e medula espinhal é feito por imagens e avaliação da função neural, incluindo reflexa, motora e sensorial.

Manifestações da lesão podem ser caracterizadas utilizando-se a Escala de Deficiência da American Spinal Injury Association (ASIA) ou instrumento similar ( Escala de deficiência de lesão medular*).

Tabela
icon

Escala de deficiência de lesão medular*

Nível

Deficiência

A

Completa: não há função motora ou sensorial, inclusive nos segmentos sacrais S4-S5.

B

Incompleta: a função sensorial, mas não a função motora, está preservada abaixo do nível neurológico afetado, incluindo os segmentos sacrais S4 a S5.

C

Incompleta: a função motora está preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos principais músculos abaixo do nível neurológico tem gradação de força de < 3.

D

Incompleta: a função motora está preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos metade dos principais músculos abaixo do nível neurológico tem gradação de força de > 3.

E

Normal: funções motora e sensorial normais.

*De acordo com a American Spinal Injury Association.

Estudos dos nervos

A função motora é testada em todas as extremidades. O teste de sensibilidade deve envolver toque leve (função posterior da coluna), agulhadas (trato espinotalâmico anterior) e propriocepção de posição. Identificação do nível sensorial é melhor feita testando de distal para proximal e pelos teste das raízes torácicas no dorso, a fim de evitar confusão com a capa cervical. O priapismo indica dano na medula espinal. O tônus retal pode estar diminuído; e os reflexos dos membros inferiores, exuberantes ou diminuídos.

Exames de imagem

Normalmente, tira-se radiografia de quaisquer áreas possivelmente lesadas. A tomografia computadorizada (TC) é obtida para áreas anormais e áreas com risco de lesão baseado nos achados clínicos. No entanto, a TC tem sido cada vez mais usada como imagem primária para trauma medular em virtude de sua melhor precisão diagnóstica e, em muitos centros de trauma, pode ser obtida rapidamente.

A ressonância magnética (RM), que ajuda a identificar tipo e local da lesão medular, é o exame de imagem mais preciso da medula espinal e outros tecidos moles, mas pode não estar disponível no momento.

Se a fratura atravessar o forame transverso de uma vértebra cervical, geralmente indica-se exame vascular (normalmente, angiografia por TC) para descartar possível dissecção da artéria vertebral.

Prognóstico

Os nervos seccionados ou degenerados da medula espinhal geralmente não se recuperam, e o dano funcional costuma ser permanente. O tecido neural comprimido pode recuperar sua função. O retorno de parte do movimento ou da sensação durante a primeira semana após a lesão anuncia recuperação favorável. Disfunção que se mantém depois de 6 meses tende a ser permanente; contudo, a graduação ASIA pode melhorar em um grau até um ano após a lesão. Algumas pesquisas demonstram retorno parcial da função em lesões previamente completas da coluna espinhal com estimulação da coluna.

Tratamento

  • Imobilização

  • Manutenção de oxigenação e perfusão da medula espinal

  • Cuidados de suporte

  • Estabilização cirúrgica quando apropriado

  • Cuidado sintomático a longo prazo e reabilitação

Cuidados imediatos

Diretrizes para o tratamento das lesões agudas da coluna cervical e da medula espinhal são disponibilizadas pela American Association of Neurological Surgeons e pelo Congress of Neurological Surgeons (1).

Uma meta importante é prevenir a lesão secundária em coluna ou medula espinal.

Em lesões instáveis, flexão e extensão da coluna podem contundir ou seccionar a espinha. Dessa maneira, quando as vítimas de lesão são movidas, o manuseio inapropriado pode precipitar paraplegia, tetraplegia ou mesmo morte decorrente da lesão espinhal.

Pacientes que apresentam lesão medular devem ser imobilizados imediatamente; o pescoço é mantido reto manualmente (alinhamento e estabilização) durante entubação endotraqueal. Assim que possível, a coluna deve ser totalmente imobilizada em maca firme, lisa, ou em superfície similar para estabilizar sua posição sem pressão excessiva. Um colar rígido deve ser utilizado para imobilizar a coluna cervical. Pacientes com lesão medular torácica ou lombar devem ser carregados na posição prona ou supina. Aqueles com lesão na medula cervical que possam ter dificuldades respiratórias devem ser carregados na posição supina, com atenção para manter uma passagem de ar adequada e evitar constrição torácica. É desejável que a transferência seja feita para um centro de trauma.

Os cuidados médicos devem ser direcionados para evitar hipóxia e hipotensão, pois ambas podem, posteriormente, estressar a medula lesada. Muitos especialistas defendem a manutenção de pressão arterial levemente elevada com pressão arterial média (PAM) ≥ 85 mmHg para melhorar a perfusão medular e reduzir episódios hipotensivos que podem ter repercussões adversas na recuperação (1, 2, 3). Nas lesões cervicais acima de C5, entubação e suporte respiratório normalmente são necessários.

Doses altas de corticoides, iniciadas 8 h após a lesão da medula espinal, são utilizadas há muito tempo na tentativa de melhorar o desfecho em lesões fechadas (4), mas múltiplos ensaios clínicos em adultos não conseguiram demonstrar nenhum benefício clínico adicional, porém, documentaram maior risco de infecção por lesão, embolia pulmonar, sepse e morte (1).

As lesões são tratadas com repouso, analgésicos e relaxantes musculares, com ou sem cirurgia, até que edema e dor locais estejam melhores. Tratamento geral adicional para pacientes com trauma é fornecido conforme necessário.

As lesões instáveis são imobilizadas até que osso e tecidos moles tenham cicatrizado no alinhamento correto; algumas vezes, cirurgia com fusão e fixação interna é necessária. Pacientes com lesões medulares incompletas podem apresentar melhora neurológica significante após descompressão. Em contraste, o retorno da função neurológica útil abaixo do nível da lesão é improvável. Dessa forma, a meta da cirurgia é estabilizar a coluna para permitir mobilização precoce.

A cirurgia precoce permite mobilização precoce e reabilitação. Estudos recentes sugerem que o melhor momento da cirurgia de descompressão para lesões da medula incompletas é em até 24 h depois da lesão. Para lesões completas, às vezes, a cirurgia é feita nos primeiros dias, mas ainda não está claro se o tempo em que é realizada afeta o desfecho.

Cuidados de enfermagem incluem a prevenção de infecções urinárias, pulmonares e de úlceras de pressão — p. ex., movimentar o paciente paralisado a cada 2 h (em um quadro Stryker, quando necessário). A profilaxia da trombose venosa profunda é necessária. Pode-se considerar um filtro na veia cava inferior em pacientes imóveis com contraindicações à anticoagulação.

Cuidados a longo prazo depois de lesão na medula espinal

Fármacos podem controlar de modo eficaz a espasticidade em alguns pacientes. Baclofeno, 5 mg tid (máximo de 80 mg durante um período de 24 h), e tizanidina, 4 mg tid (máximo de 36 mg durante um período de 24 h), são tipicamente usados para tratar espasticidade associada à lesão da medula espinal. Baclofeno, 50 a 100 mcg, por via intratecal, uma vez ao dia, pode ser considerado em pacientes nos quais os fármacos orais são ineficazes.

A reabilitação é necessária para ajudar as pessoas a se recuperarem o mais completamente possível. A reabilitação, mais bem fornecida por uma abordagem em equipe, combinando terapias físicas, atividades para construir habilidades e terapia para encontrar necessidades emocionais e sociais. A equipe de reabilitação é mais bem direcionada por um médico com treinamento e especialista em reabilitação (fisiatra); inclui normalmente enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, conselheiros vocacionais e terapeutas ocupacionais e recreacionais.

A fisioterapia foca-se em exercícios para fortalecimento muscular, exercícios de alongamento passivo para prevenir contraturas e uso apropriado de dispositivos auxiliares como muletas, andadores ou cadeira de rodas, os quais podem ser necessários para melhorar a mobilidade. São ensinadas estratégias para controle da espasticidade, disreflexia autônoma e dor neurogênica.

A terapia ocupacional foca-se no bom redesenvolvimento das habilidades motoras. Programas para controle de bexiga e intestino ensinam técnicas de higiene que podem necessitar de cateterização intermitente. Com frequência, regime intestinal envolvendo estimulação com administração de laxantes em hora marcada é necessário.

A reabilitação vocacional envolve a avaliação tanto das habilidades motoras finas e grossas quanto das capacidades cognitivas para determinar a probabilidade de emprego. Dessa maneira, o especialista vocacional ajuda a identificar os possíveis locais de trabalho e determina a necessidade de dispositivo de assistência e modificações no local de trabalho. Terapeutas de recreação usam uma abordagem similar para identificar e facilitar a participação em hobbies, atividades esportivas e outras.

Os cuidados emocionais têm como objetivo combater a despersonalização e a quase inevitável depressão, que ocorrem após a perda de controle do corpo. O cuidado emocional é fundamental para obter sucesso em todos os outros componentes de reabilitação e deve ser acompanhado com esforços para educar o paciente e encorajar o envolvimento ativo de família e amigos.

Tratamentos experimentais

Estão sendo estudados tratamentos para promover regeneração neural e minimizar a formação de cicatrizes na coluna lesionada. Esses tratamentos incluem implantação de suporte de polímero no nível da lesão medular, bem como injeções de macrófagos autólogos incubados; oligodendrócitos de células-tronco embrionárias de origem humana; células-tronco neurais; e fatores tróficos. Pesquisas com células-tronco estão sendo realizadas; muitos estudos com animais mostraram resultados promissores e vários ensaios clínicos em humanos estão nas fases I e II.

A implantação de um estimulador epidural é uma outra modalidade terapêutica experimental para melhorar o movimento voluntário após lesão medular. Durante a estimulação epidural, aplica-se impulsos elétricos à superfície da coluna abaixo da lesão.

Referências sobre tratamento

  • 1. Hadley MN, Walters BC, Aarabi A, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 72 (Supplement 3): 1–259, 2013. doi: doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee7e.

  • 2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958-1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778

  • 3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997.

  • 4. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al: A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. N Engl J Med 322:1405–1411, 1990.

Pontos-chave

  • Além dos pacientes com trauma medular óbvio, suspeitar de lesões na medula espinhal em pacientes com maior risco de lesão medular, incluindo pacientes idosos que tiveram quedas e em pacientes com alteração sensorial, deficits neurológicos sugestivos de lesão medular ou sensibilidade espinhal localizada.

  • Para assegurar o reconhecimento das lesões incompletas da medula espinal, testar a função motora e a função sensorial (incluindo toque superficial, estímulo com ponta de agulha e propriocepção) e verificar fraqueza desproporcional nos membros superiores.

  • Imobilizar imediatamente a coluna dos pacientes em risco.

  • Providenciar a realização imediata de TC ou, se disponível, RM.

  • Proceder à cirurgia nas primeiras 24 h depois da lesão se os pacientes tiverem lesão medular incompleta.

  • Tratar a lesão medular irreversível com reabilitação multimodal e fármacos que controlem a espasticidade.

Leitura adicional

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Alteração unilateral no teste de Thompson
Vídeo
Alteração unilateral no teste de Thompson
Modelos 3D
Visualizar tudo
Tecido conjuntivo musculoesquelético
Modelo 3D
Tecido conjuntivo musculoesquelético

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS