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Afogamento

(Afogamento fatal; afogamento não fatal)

Por

David Richards

, MD, Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Recursos do assunto

Afogamento é insuficiência respiratória resultante da submersão em um meio líquido. Pode ou não ser fatal (anteriormente chamado quase afogamento). O afogamento resulta em hipóxia, que pode lesar múltiplos órgãos, incluindo os pulmões e cérebro. O tratamento é de suporte, incluindo reversão de paradas cardíaca e respiratória, hipóxia, hipoventilação e hipotermia.

Afogamento é umas 10 principais causas de mortalidade de crianças e jovens em todo o mundo. Em 2017, nos EUA, afogamentos foram a principal causa de mortalidade por lesão em crianças de 1 a 4 anos, e foram a segunda causa, depois dos acidentes automobilísticos, em crianças com 5 a 9 anos de idade; afogamentos também foram uma das 10 principais causas de morte não intencional em todas as faixas etárias abaixo de 55 anos (1). Grupos com alto risco de morte por afogamento incluem:

  • Crianças afro-americanas, indígenas norte-americanas, imigrantes ou de famílias pobres (2)

  • Homens (80% das vítimas com mais de 1 ano)

  • Pessoas que usaram álcool ou sedativos

  • Pessoas com distúrbio que causam incapacitação temporária (p. ex., epilepsia[3], têm probabilidade 20 vezes maior de afogamento entre crianças e adolescentes)

  • Pessoas com síndrome do QT longo (natação pode desencadear arritmias que causam afogamento inexplicável em pessoas com essa síndrome, particularmente LQT1])

O afogamento é comum em piscinas, ofurôs, correntes de água natural e, entre recém-nascidos e crianças pequenas, em banheiros, banheiras, tinas de água ou líquidos de limpeza. Para cada morte por afogamento ocorrem cerca de 4 quase afogamentos que necessitam de hospitalização.

Fisiopatologia

Hipóxia

Hipóxia é a maior afronta no afogamento, afetando cérebro, coração e outros tecidos; parada respiratória pode ocorrer após parada cardíaca. Hipóxia cerebral pode causar edema cerebral e, ocasionalmente, sequelas neurológicas permanentes. Hipóxia generalizada dos tecidos pode causar acidose metabólica. Hipóxia imediata resulta da aspiração de líquidos ou conteúdo gástrico, laringospasmo reflexo agudo (anteriormente chamado de afogamento seco) ou ambos. O dano pulmonar por aspiração ou mesmo por hipóxia pode causar hipóxia retardada (anteriormente chamada de afogamento secundário). Aspiração, em particular de certas substâncias químicas, pode causar pneumonite química ou pneumonia bacteriana secundária, prejudicando a secreção alveolar de surfactantes e resultando em atelectasias focais. Atelectasias extensas podem fazer com que as áreas afetadas do pulmão se enrijeçam, não funcionem e sejam mal ventiladas, causando potencialmente insuficiência respiratória, com acidose respiratória e hipercapnia. As perfusões de áreas pouco ventiladas dos pulmões (V/Q mismatch — desequilíbrio da relação ventilação perfusão) pioram a hipóxia. Hipóxia alveolar pode causar edema pulmonar não cardiogênico.

Hipotermia

A exposição à água fria induz hipotermia sistêmica, que pode ser um problema significante. Contudo, a hipotermia também pode ser protetora por estimular o reflexo do mergulho, diminuir a frequência cardíaca e contrair artérias periféricas, desviando o sangue oxigenado de extremidades e intestino para cérebro e coração. Além disso, a hipotermia diminui a necessidade de oxigênio dos tecidos, possivelmente prolongando a sobrevivência e retardando o início do dano tissular por hipoxia. O reflexo do mergulho e todos os efeitos clínicos protetores da água fria são, em geral, mais evidentes em crianças menores.

Aspiração de líquidos

Laringoespasmo muitas vezes limita o volume do líquido aspirado. A distinção entre afogamento em água doce e água do mar já foi considerada importante por causa de potenciais mudanças nos níveis de eletrólitos, hemólise e deslocamento do compartimento de líquidos que possivelmente ocorrem. No entanto, estudos mostraram que, na maioria dos pacientes, muito pouco líquido é aspirado para provocar esses efeitos. A aspiração pode resultar em pneumonia, algumas vezes por bactérias anaeróbias ou fungos e edema pulmonar.

Comportamentos subaquáticos perigosos de retenção da respiração (CSARR)

Comportamentos perigosos subaquáticos de retenção da respiração são principalmente praticados por homens jovens saudáveis (muitas vezes bons nadadores) que tentam prolongar sua capacidade de permanecer submersos. Existem 3 tipos descritos de DUBB:

  • Hiperventilação intencional — eliminação de dióxido de carbono antes de natação submersa, atrasando assim as respostas respiratórias hipercárbicas centrais

  • Treinamento hipóxico — capacidade de prolongar a distância de natação subaquática ou tempo de apneia

  • Apneia estática — prender a respiração pelo maior tempo possível quando submerso e imóvel, incluindo como um jogo

No DUBB, enquanto submerso, a hipóxia ocorre primeiro, seguida de perda da consciência (desfalecimento por hipóxia, desfalecimento por apneia) e então afogamento.

Lesões associadas

Podem ocorrer lesões ósseas, de tecidos moles, na cabeça e internas, particularmente entre surfistas, esquiadores aquáticos, barqueiros, vítimas de enchentes e ocupantes de veículos submersos. Pessoas que mergulham em águas rasas podem sofrer lesões cervicais e outras da coluna (que podem ser a causa do afogamento).

Referências gerais

Sinais e sintomas

Durante o afogamento, pânico e falta de ar ocorrem. Crianças que são incapazes de nadar podem ficar submersas por < 1 minuto, mais rapidamente que adultos. Após o resgate, é comum ansiedade, vômitos, alteração da consciência e respiração ofegante. Pacientes podem ter insuficiência respiratória com taquipneia, contrações intercostais ou cianose. Os sintomas respiratórios são retardados em até 6 horas após a submersão. Pacientes podem apresentar sintomas decorrentes de lesões ou exacerbação de doenças subjacentes.

Dicas e conselhos

  • Às vezes, os sintomas respiratórios e a hipóxia demoram até 6 horas após a submersão.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Para lesões concomitantes, exames de imagem conforme indicado

  • Oximetria de pulso e, se os resultados forem anormais ou houver sinais e sintomas respiratórios, gasometria arterial e radiografia de tórax

  • Temperatura central medida para excluir hipotermia

  • Avaliação dos distúrbios causadores ou contribuintes (p. ex., convulsões, hipoglicemia, infarto do miocárdio, intoxicação, lesão)

  • Monitoramento contínuo, como indicado para complicações respiratórias retardadas

A maioria das pessoas é encontrada perto ou dentro da água, o que torna o diagnóstico clinicamente óbvio. A reanimação, se indicada, deve preceder a conclusão da avaliação diagnóstica. Ao se considerar a lesão da coluna cervical, esta deve ser imobilizada em pacientes que têm alteração da consciência ou naqueles cujo mecanismo do dano envolve mergulho ou trauma. Lesão secundária da cabeça e condições que podem ter contribuído para o afogamento (p. ex., hipoglicemia, infarto do miocárdio, derrame, intoxicação, arritmia) são consideradas.

Todos os pacientes são submetidos à avaliação da oxigenação por oximetria ou, se os resultados são anormais ou se há sinais ou sintomas respiratórios, gasometria arterial (GA) e radiografia de tórax. Pelo fato de os sintomas respiratórios poderem ser retardados, mesmo pacientes assintomáticos devem ser transportados para o hospital e observados por diversas horas.

Em pacientes com sintomas ou história de submersão prolongada, a temperatura central do corpo é medida, eletrocardiografia (ECG) e eletrólitos séricos devem ser solicitados, e oximetria contínua e monitoramento cardíaco devem ser realizados. Pacientes com possível lesão na coluna cervical devem fazer diagnóstico por imagem.

Pacientes com alteração da consciência devem realizar tomografia computadorizada (TC). Qualquer outra predisposição suspeita ou condições secundárias são avaliadas por meio de exames apropriados (p. ex., glicemia, eletrocardiografia para infarto do miocárdio, monitoramento cardíaco para arritmia, avaliação de intoxicação). Pacientes que se afogam sem fatores de risco aparentes são avaliados para síndrome do QT longo e taquicardia ventricular por torsades de points. Em pacientes com infiltração pulmonar, a pneumonia bacteriana ou fúngica é diferenciada da pneumonite química por hemoculturas, coloração de Gram e cultura do escarro. Se indicado (p. ex., suspeita de pneumonia bacteriana ou fúngica sem que o agente etiológico possa ser identificado), realizar lavado broncoalveolar para os exames, incluindo cultura.

Prognóstico

Fatores que aumentam a probabilidade de sobreviver à submersão sem dano permanente são:

  • Reanimação iniciada o mais rapidamente possível (mais importante)

  • Submersão rápida

  • Temperatura mais fria da água

  • Idade mais jovem

  • Ausência de condições médicas subjacentes, trauma secundário e aspiração de partículas de substâncias químicas

A sobrevivência pode ser possível em submersão em água fria com > 1 hora de duração, especialmente entre crianças; portanto, mesmo pacientes em submersão prolongada são vigorosamente reanimados.

Tratamento

  • Reanimação

  • Correção dos níveis de oxigênio e dióxido de carbono e outras alterações fisiológicas

  • Suporte respiratório intensivo

O tratamento tem por objetivo corrigir parada cardíaca, hipóxia, hipoventilação, hipotermia e outras alterações fisiológicas.

Reanimação após afogamento

Se o paciente estiver apneico, o resgate respiratório é iniciado imediatamente — na água, se necessário. Se for necessária imobilização da coluna espinal, esta deve ser feita em posição neutra, e o resgate respiratório deve ser feito empurrando-se a mandíbula sem inclinar a cabeça ou levantar o queixo. O serviço de emergência médica é chamado. Se o paciente não responder à respiração de resgate, iniciam-se compressões cardíacas seguidas por suportes cardíacos de vida avançados. Embora as diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP) de 2015 da American Heart Association recomendem compressões torácicas como o primeiro passo para a reanimação dos pacientes com parada cardíaca, o afogamento é uma exceção a essa recomendação. Evitar tentativas de remover a água dos pulmões porque atrasam a ventilação e aumentam o risco de vômitos. Oxigenação e/ou entubação endotraqueal são realizadas o quanto antes. Pacientes com hipotermia são aquecidos tão logo quanto possível. Medidas de tratamento imediato podem incluir remoção das roupas, secagem e isolamento.

Dicas e conselhos

  • Evitar tentativas de remover água dos pulmões; isso só atrasa a ventilação e aumenta o risco de vômitos.

Atendimento hospitalar para pacientes com sintomas de afogamento

Todos os pacientes com hipoxia ou moderadamente assintomáticos são hospitalizados. No hospital, continuam os tratamentos de suporte, com objetivo primário de alcançar níveis arteriais aceitáveis de oxigênio e dióxido de carbono. A ventilação mecânica pode ser necessária. Inicialmente, administram-se 100% de oxigênio; a concentração é escalonada para um nível mais baixo com base nos resultados da gasometria. Costuma ser necessária pressão positiva final expiratória para auxiliar a expansão ou manter a desobstrução dos alvéolos, a fim de manter a ventilação adequada. Suporte pulmonar pode ser necessário durante horas ou dias. Se não for possível fornecer uma oxigenação adequada, apesar da otimização das configurações do respirador, pode-se considerar a oxigenação por membrana extracorpórea. Beta2-agonistas nebulizados podem auxiliar na redução do broncospasmo e dos sons sibilantes. A administração de surfactante pode ser útil em pacientes enfermos com problemas significativos de complacência pulmonar após o afogamento, embora nenhum grande ensaio clínico tenha abordado isso. Pacientes com pneumonia bacteriana são tratados com antibióticos direcionados aos organismos identificados ou suspeitos com base nos resultados dos testes de escarro e/ou hemoculturas. Corticoides não são usados. Monitora-se a temperatura corporal central, tratando a hipotermia.

Raramente são necessários líquidos ou eletrólitos para corrigir desequilíbrios eletrolíticos significantes. Restrição a líquidos raramente é indicada, a menos que ocorra edema cerebral ou pulmonar. Lesões e distúrbios concomitantes (p. ex., lesão cerebral ou cervical, convulsões, arritmia) também podem exigir tratamento.

Alta de pacientes vítimas de afogamento

Pacientes com leves sintomas, pulmões limpos e oxigenação normal devem ser observados no departamento de emergência durante pelo 6 horas. Se os sintomas regredirem e o exame e a oxigenação estiverem normais, os pacientes podem ser liberados com instruções para retornarem caso os sintomas reapareçam.

Prevenção

Fármacos, álcool e afogamento

O uso de álcool e drogas, o maior fator de risco, deve ser evitado antes e durante a natação, ao subir em embarcações e ao supervisionar crianças ao redor da água.

Natação segura

Nadadores devem usar o bom senso e estar cientes das condições meteorológicas e da água. Pessoas devem ser observadas por nadadores experientes ou permanecer somente em áreas seguras ao nadar. O nado deve ser interrompido quando a pessoa aparentar ou sentir muito frio, pois a hipotermia pode prejudicar o discernimento. Nadadores do mar precisam aprender a escapar das fortes correntezas nadando paralelamente à praia, em vez de ir em sua direção. Deve-se desencorajar as pessoas a não se envolverem em comportamentos subaquáticos perigosos de retenção da respiração (CSARR) Se praticarem esses comportamentos, eles devem ser supervisionados e devem conhecer os respectivos perigos. Devem também evitar nadar perto do sistema de escape de barcos, o que pode causar envenenamento por monóxido de carbono.

Áreas de natação pública devem ser supervisionadas por salva-vidas treinados em segurança na água e reanimação, bem como em técnicas de salvamento. Coletes salva-vidas, cintos salva-vidas e cajado de pastor devem estar disponíveis ao lado da piscina. Equipamentos de emergência para vias respiratórias, desfibriladores automáticos externos (DAEs), e acesso telefônico imediato a serviços médicos de emergência devem estar disponíveis. Programas comunitários abrangentes de prevenção devem ter como alvo grupos de alto risco, devendo-se ensinar as crianças a nadar o mais cedo possível e ensinar técnicas de reanimação cardiopulmonar à maior quantidade possível de adolescentes e adultos. Proprietários de piscinas particulares também devem ter acesso telefônico imediato aos serviços médicos de emergência e entender os procedimentos de reanimação após afogamento.

Segurança na água para crianças

As crianças devem usar dispositivos de flutuação aprovados pela marinha quando na água ou em volta dela. Dispositivos infláveis e brinquedos de espuma (boias de braço e de outros tipos) não são projetados para evitar que os nadadores se afoguem e não devem ser usados como substituto dos equipamentos aprovados pela marinha. As crianças devem ser constantemente supervisionadas por um adulto quando estiverem perto da água, incluindo praias, piscinas e lagos. Lactentes e crianças pequenas também devem ser supervisionados atentamente quando próximos de banheiros, banheiras ou qualquer acúmulo de água. Estudos norte-americanos e chineses mostraram que aulas formais de natação reduzem de 1 para 4 o risco de afogamento fatal entre crianças; entretanto, mesmo as crianças que aprenderam a nadar precisam de supervisão constante quando na água ou em seu entorno. Adultos devem remover a água de baldes e tinas imediatamente após o uso. Piscinas devem ser cercadas com uma cerca visível de 1,5 m de altura.

Segurança de navegação

Antes de embarcar, barqueiros devem usar coletes salva-vidas aprovados pela marinha e devem verificar as condições meteorológicas e da água. Pessoas que não sabem nadar e crianças pequenas em um barco devem usar coletes salva-vidas aprovados pela marinha durante todo o tempo. Como o consumo de qualquer quantidade de álcool aumenta o risco de afogamento, em geral, a tripulação e os passageiros de barcos recreativos devem evitar o consumo de álcool.

Populações especiais em risco de afogamento

Supervisão constante é necessária para idosos, pessoas debilitadas, pessoas com convulsões ou outras alterações médicas que possam alterar a consciência ao nadar, em botes ou em banhos de banheira.

Pessoas com história pessoal ou familiar de afogamento inexplicável não atribuídos a uso de álcool, uso de drogas ou convulsões devem ser avaliadas para síndrome do QT longo.

Pontos-chave

  • Avaliar nos pacientes as causas suspeitas ou viáveis de afogamento (p. ex., lesão na coluna cervical, traumatismo craniano, convulsões, arritmias, hipoglicemia), bem como lesões ou consequências do afogamento (p. ex., lesão cefálica ou da coluna cervical, aspiração).

  • Reanimar energicamente as vítimas de afogamento em água fria mesmo se a submersão tiver sido prolongada; a sobrevivência é possível mesmo após 1 hora da submersão, particularmente em crianças pequenas.

  • A reanimação começa com respiração artificial, não com compressões torácicas.

  • Medidas preventivas (p. ex., aulas de natação, supervisão de crianças, uso de dispositivos de flutuação ou coletes salva-vidas aprovados pela marinha dos EUA, evitar álcool, acesso a salva-vidas treinados e serviços médicos de emergência) pode ter benefícios significativos para a saúde pública.

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