Abordagem ao paciente com trauma

A desobstrução das vias respiratórias é necessária devido a coágulos de sangue na orofaringe e frouxidão dos tecidos moles em decorrência de obnubilação (p. ex., por lesão encefálica, choque, intoxicação); e edemas ou hematomas decorrentes de trauma direto no pescoço. Esses coágulos são prontamente visíveis durante a inspeção direta da boca; pela fala do paciente, pode-se rapidamente confirmar a via respiratória competente.

Sangue e materiais estranhos são removidos por sucção ou manualmente. Pacientes não responsivos nos quais não se têm certeza de que há permeabilidade das vias respiratórias, mecanismos de proteção respiratórios, oxigenação ou ventilação e paciente com lesão orofaríngea significativa precisam de entubação endotraqueal; em geral, administram-se fármacos para induzir à inconsciência e paralisia antes da entubação ser feita. Várias ferramentas estão disponíveis para ajudar a tratar as vias respiratórias, como os dispositivos extraglóticos, dilatador das vias respiratórias e videolaringoscopia. Um dispositivo colorimétrico de dióxido de carbono ou, de preferência, onda da capnografia, pode ajudar a confirmar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal.

Se os pacientes exigem entubação endotraqueal artificial das vias respiratórias e isso não é possível (p. ex., por causa edema das vias respiratórias provocado por queimadura térmica) ou é contraindicado (p. ex., por lesão maxilofacial grave), indica-se cricotireotomia cirúrgica ou percutânea. NOTA: ao avaliar ou manipular as vias respiratórias de um paciente, deve-se manter a coluna cervical imobilizada (p. ex., por colar cervical rígido, técnicas de imobilização alinhada) até a exclusão de lesão da coluna cervical por exame físico, exame de imagem ou ambos.

Ameaças à ventilação adequada são a diminuição do impulso respiratório central (decorrente de lesão cerebral, intoxicação ou choque quase fatal) ou as lesões torácicas (p. ex., hemotórax ou pneumotórax, múltiplas fraturas de arcos costais e/ou contusão pulmonar).

Expõe-se totalmente a parede torácica para procurar expansão ampla, sinais externos de trauma e movimento paradoxal da parede (isto é, retração da parede torácica na inspiração), o que indica tórax instável. A parede torácica é palpada em busca de fraturas de arcos costais e presença de ar subcutâneo (às vezes, o único achado com pneumotórax).

Em geral, a suficiência da troca de ar é evidente pela ausculta. Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax simples ou hemotórax podem causar diminuição dos sons respiratórios no lado comprometido. Pneumotórax hipertensivo também pode causar distensão das veias cervicais; hipotensão e desvio da traqueia para o lado oposto à lesão são achados tardios.

O pneumotórax é descomprimido por meio do dreno de tórax (ver Como fazer toracostomia com dreno torácico). Achados sugestivos de pneumotórax nos pacientes exigem radiografia de tórax ou ultrassonografia ao leito antes de iniciar a ventilação com pressão positiva. Ventilação com pressão positiva pode exacerbar um pneumotórax simples ou convertê-lo em um pneumotórax hipertensivo. Se há suspeita de pneumotórax hipertensivo, pode-se fazer a descompressão com toracostomia a dedo (inserção de um dedo no espaço pleural) ou toracostomia com agulha (p. ex., uma agulha de calibre 14 inserida na linha axilar média, no 5º espaço intercostal) para estabilizar o paciente se não for possível inserir o dreno torácico imediatamente. A ventilação inadequada é tratada com entubação endotraqueal e ventilação mecânica. O pneumotórax aberto é coberto com um curativo oclusivo ligado nos 3 lados; o 4º lado é mantido sem fita para liberar a pressão que pode se acumular e causar um pneumotórax hipertensivo.

Hemorragia externa significante pode ocorrer a partir de qualquer grande vaso, mas é sempre visível. Hemorragia interna com ameaça à vida frequentemente é menos evidente. Entretanto, esse sangramento volumoso pode ocorrer apenas em alguns compartimentos do corpo: tórax, abdome, retroperitônio e tecidos moles da pelve ou coxa (p. ex., por fratura da pelve ou do fêmur).

Mensuram-se pulso e pressão arterial, e os sinais de choque são conhecidos (p. ex., taquipneia, cor escura, diaforese, estado mental alterado, preenchimento capilar insatisfatório). Distensão abdominal e flacidez, instabilidade pélvica ou deformidade da coxa e instabilidade estão frequentemente presentes quando a hemorragia interna nessas áreas é suficientemente intensa para ameaçar a vida.

A hemorragia externa é controlada por pressão direta. Deve-se aplicar torniquetes no caso de sangramento em um membro se o sangramento não for controlado por pressão direta. Dois acessos intravenosos com agulhas de grosso calibre (14 ou 16) são feitos para administrar soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato; correr 1 L (20 mL/kg para crianças) em infusão rápida se houver sinais de choque e hipovolemia. Em seguida, deve-se considerar de terapia com hemoderivados. A dosagem do lactato à beira do leito ou gasometria arterial (e cálculo do excesso de base) pode ajudar a indicar a gravidade da hipoperfusão e do choque teciduais e, assim, ajudar a guiar a hidroterapia. Foram elaborados protocolos para os pacientes que precisam de grandes volumes de hemoderivados (protocolos de transfusão maciça), como avaliação da coagulação por tromboelastografia ou tromboelastografia rotacional (onde disponível) e administração precoce de ácido tranxenâmico.

Pacientes com forte suspeita clínica de hemorragia intra-abdominal grave podem precisar de laparotomia imediata. A inserção de balão de reanimação para oclusão da aorta pode ajudar a estabilizar o paciente antes da cirurgia. Pacientes com hemorragia intratorácica maciça podem precisar de toracotomia imediata e possível autotransfusão de sangue recuperado através do tubo de toracostomia com dreno.

As funções neurológicas são avaliadas para deficiências maiores que acometem o cérebro e a medula espinal. Utilizar a escala de coma de Glasgow (ECG; ver tabelas Escala de Coma de Glasgow e Escala de Coma de Glasgow modificada para recém-nascidos e crianças) e resposta pupilar à luz para avaliar o nível de consciência e gravidade da lesão intracraniana.

Movimentos motores grosseiros e sensação em cada extremidade correlacionam-se com lesão da medula espinal. A coluna cervical, palpada para identificar flacidez e deformidade, é estabilizada com um rígido colar, se algum dano não puder ser excluído. Com estabilização manual cuidadosa da cabeça e do pescoço, gira-se o paciente para um dos lados para possibilitar

• Palpação das partes torácica e lombar da coluna vertebral

• Inspeção das costas

• Se indicado, fazer exame de toque retal para verificar o tônus (cuja diminuição indica a possibilidade de lesão medular), a próstata (a elevação da posição da próstata indica lesão pélvica ou uretral) e existência de hemorragia

Nos Estados Unidos, a maioria dos pacientes que chegam de ambulância é imobilizada em uma prancha longa e rígida para facilitar o transporte e a estabilização, se houver fratura da coluna. Os pacientes devem ser retirados da prancha o quanto antes por ser desconfortável e pela possibilidade de surgirem úlceras de pressão em poucas horas.

Pacientes com traumatismo cranioencefálico (ECG < 8) podem necessitar de entubação endotraqueal para proteção das vias respiratórias, exame de imagem do sistema nervoso central, avaliação neurocirúrgica e prevenção de lesão cerebral secundária (p. ex., otimização da oxigenação e pressão arterial, profilaxia de convulsões, tratamento da hipertensão intracraniana, algumas vezes, hiperventilação transitória para pacientes com sinais iminentes de herniação cerebral).

Para assegurar que todas as lesões sejam localizadas, os pacientes são completamente despidos (cortando-se as roupas) e examina-se todo o corpo para verificar sinais de trauma oculto. O paciente é mantido aquecido (p. ex., com cobertores aquecidos e utilizando líquidos IV aquecidos) para prevenir hipotermia.

Após estabilizar e avaliar o imediato risco à vida, uma avaliação mais completa é realizada, obtendo-se uma história dirigida. Se a interpelação for limitada, uma história através do “AMPLE” (Allergies, Medications, Past Medical History, Last Meal, Events of the Injury) fornece as informações essenciais:

• Alergias

• Medicamentos

• História clínica anterior

• Última refeição

• Eventos relacionados com a lesão

Para o exame geral, o paciente é despido e examinado da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios. Costumam ser realizados exames mais detalhados nos locais da inspeção anterior. Todos os tecidos moles são examinados para a detecção de edema e lesões, assim como todos os ossos são palpados e a amplitude de movimentos articulares é avaliada (a não ser que haja fratura evidente ou deformidade).

Em geral, colocar sonda urinária nos pacientes gravemente feridos ou obnubilados, certificando-se que não há lesão uretral evidente (p. ex., sangue no meato uretral, equimose no períneo). Nos pacientes entubados com lesões graves, geralmente também insere-se uma sonda nasogástrica.

Feridas abertas são cobertas com curativos estéreis, mas a limpeza e a reparação são postergadas até a realização de completa avaliação e tratamento de ferimentos mais graves. Luxações clinicamente muito aparentes e com deformidades ou comprometimento neurovascular são reduzidas imediatamente.

Fraturas suspeitas ou evidentes apresentam imagens de estilhaços dispersos. Fratura pélvica instável clinicamente visível é estabilizada com uma cinta pélvica comercial ou roupas de cama para ajudar a fechar o espaço pélvico e diminuir a hemorragia; uma hemorragia grave pode exigir a realização de embolização angiográfica de urgência, com fixação cirúrgica ou controle cirúrgico direto.

Nas gestantes com trauma, a prioridade inicial é a estabilização da mãe, que é a melhor maneira de assegurar a estabilidade do feto. A curto prazo, a imobilização em decúbito dorsal pode fazer a unidade uterofetoplacental comprimir a veia cava inferior, obstruindo o retorno venoso e causando hipotensão. Se isso ocorrer, o útero pode ser deslocado manualmente à esquerda da paciente ou toda a maca pode ser inclinada à esquerda para aliviar a compressão. Faz-se o monitoramento fetal se o feto tem mais de 20 semanas de gestação e é mantido durante pelo menos 4 a 6 horas. Deve-se consultar um obstetra rapidamente nas pacientes com trauma grave ou sinais de complicações da gestação (p. ex., frequência cardíaca fetal anormal, sangramento vaginal, contrações). Administra-se imunoglobulina Rh₀ (D) para todas as mulheres Rh-negativo mesmo depois de um trauma menor. Se a gestante tiver parada cardíaca e não for possível reanimá-la, pode-se proceder à cesariana perimorte se o feto tiver > 20 semanas (correspondendo à altura uterina acima da cicatriz umbilical).

Exames laboratoriais e de imagem complementam a avaliação clínica. Pacientes com trauma penetrante têm ferimentos tipicamente localizados, que podem limitar a necessidade de diagnóstico por imagem à região evidentemente acometida. Trauma fechado, em especial quando há significativa desaceleração (p. ex., colisão de veículo a motor, queda), pode afetar qualquer parte do corpo, e o diagnóstico por imagem é o mais amplamente usado. Anteriormente, radiografia ou TC do pescoço, tórax e pelve eram rotineiramente feitas na maioria dos pacientes com trauma fechado. Mas a maioria dos centros de trauma atualmente só faz exames de imagem indicados pelo mecanismo da lesão e pelos achados ao exame físico.

Radiografias da coluna cervical podem ser adiadas nos pacientes que não estão intoxicados, não têm achados neurológicos focais, não têm sensibilidade na linha média da coluna cervical ou lesões instáveis (p. ex., fratura do fêmur), e estejam acordados e alertas. Todos os outros devem passar por exames de imagem da coluna cervical, de preferência com TC.

A radiografia de tórax pode identificar ruptura da via respiratória, lesão pulmonar, hemotórax e pneumotórax; ela também pode sugerir ruptura da aorta torácica (p. ex., por dilatação do mediastino). Mas a TC de tórax é mais sensível para a maioria das lesões intratorácicas e é muitas vezes preferível. Os exames de imagem do tórax atualmente costumam ser feitos à beira do leito usando ultrassonografia E-FAST (avaliação focalizada estendida com ultrassonografia no trauma), particularmente se os pacientes estiverem instáveis. Pode-se identificar pneumotórax, hemotórax e hemopericárdio.

A tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve, coluna, cabeça ou, particularmente, a combinação deles, é frequentemente usada para pacientes que requerem exames por imagem após trauma fechado múltiplo grave.

A identificação de lesão intra-abdominal é essencial. Historicamente, o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) era utilizado para avaliar a existência de sangue intraperitoneal. Na punção peritoneal diagnóstica, um catéter de diálise peritoneal é inserido através da parede abdominal até a cavidade peritoneal. Se mais de 10 mL de sangue for aspirado, indica-se a laparotomia imediata. Se o sangue não for aspirado, 1 L de soro fisiológico a 0,9% é infundido pelo catéter e drenado; a análise do líquido de retorno é utilizada para orientar o tratamento. No entanto, em todas as áreas, exceto aquelas de baixa densidade, a punção peritoneal diagnóstica está em grande medida sendo substituída pela ultrassonografia à beira do leito (exame E-FAST), sobretudo nos pacientes instáveis; é um exame sensível para volumes significativos de sangue intraperitoneal indicando, portanto, a necessidade de laparotomia imediata. Se os pacientes estiverem estáveis, a TC tem as seguintes vantagens: alta precisão, permitir a imagem das estruturas retroperitoneais e ossos e a capacidade de mostrar o volume e, às vezes, origem da hemorragia.

Se houver suspeita de fratura pélvica, realiza-se TC da pelve, que é mais precisa que a radiografia simples.

TC da cabeça costuma ser realizada em pacientes com estado mental alterado ou alterações neurológicas focais e naqueles com perda sustentada da consciência. Algumas evidências sugerem que TC não é necessária em pacientes com perda breve da consciência (isto é, por < 5 segundos) ou amnésia ou desorientação transitória, mas que estão alertas com pontuação igual a 15 na escala de coma de Glasgow durante o exame. Os exames de imagem são feitos com mais liberalidade para pacientes com cefaleia persistente, vômitos, amnésia, convulsões, > 60 anos de idade e intoxicação por drogas ou álcool e em pacientes que usam anticoagulantes ou antiplaquetários. Foram desenvolvidas regras de decisão clínica para ajudar a determinar em quais pacientes deve-se fazer TC de crânio (1). Deve-se usar essas regras de decisão para auxiliar, mas não para substituir, o julgamento clínico.

Para crianças com traumatismo craniano, a Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) criou um algoritmo que pode ajudar a limitar a exposição à radiação da TC de crânio; observação clínica é utilizada em crianças que do contrário poderiam ter feito TC.

Avaliação de crianças 0 a 2 anos de idade com lesão na cabeça

*Inclusive agitação, sonolência, questionamento repetitivo e resposta lenta à comunicação verbal.

†Inclusive acidentes de trânsito com projeção do paciente, morte de outro passageiro ou capotamento; atropelamento de pedestre ou ciclista sem capacete; queda de > 0,9 m para crianças menores de 2 anos; e golpe na cabeça por algum objeto de alto impacto.

‡Nenhum outro resultado sugerindo lesão encefálica traumática, como perda de consciência, cefaleia, vômitos e alguns hematomas no couro cabeludo de crianças com mais de 3 meses de idade.

ED = departamento de emergência; GCS = escala de coma de Glasgow; LOC = perda de consciência.

Adaptado de Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Avaliação de crianças ≥ 2 anos de idade com lesão na cabeça

*Inclusive agitação, sonolência, questionamento repetitivo e resposta lenta à comunicação verbal.

†Inclusive acidentes de trânsito envolvendo projeção do paciente, morte de outro passageiro ou capotamento; atropelamento de pedestre ou ciclista sem capacete; queda de > 1,5 m para crianças menores de 2 anos; e golpe na cabeça por objeto de alto impacto.

‡Nenhum outro resultado sugerindo lesão encefálica traumática, como perda de consciência, cefaleia, vômitos e alguns hematomas no couro cabeludo de crianças com mais de 3 meses de idade.

ED = departamento de emergência; GCS = escala de coma de Glasgow; LOC = perda de consciência.

Adaptado de Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Em pacientes com suspeita de lesão medular, deve-se fazer exames de RM.

Deve-se considerar lesão aórtica em pacientes com lesão torácica grave por desaceleração ou sinais sugestivos (p. ex., deficits de pulso ou aferições assimétricas da PA, isquemia de órgãos-alvo e achados sugestivos na radiografia do tórax); esses pacientes podem precisar fazer angiografia por TC ou outro exame de imagem da aorta [ver Ruptura aórtica (traumática)]. Pode-se usar betabloqueadores de curta duração para controlar a frequência cardíaca e a pressão arterial nos pacientes com lesão aórtica traumática.

Deve-se instalar monitoração cardíaca e realizar eletrocardiograma em todos os pacientes com suspeita de lesão romba no tórax para detectar lesão miocárdica e para monitoramento cardíaco de arritmias. No caso de anormalidades no eletrocardiograma, geralmente se mensuram os níveis dos marcadores cardíacos sanguíneos e, às vezes, realiza-se ecocardiografia para avaliar o paciente quanto à possível contusão cardíaca.

Deve-se considerar lesão vascular nas carótidas e nas artérias vertebrais para pacientes com trauma na cabeça e no pescoço, particularmente aqueles com achados neurológicos unilaterais, sinal do cinto de segurança no pescoço (equimose linear pelo cinto) ou lesão predisponente (p. ex., fratura de C1, C2 ou C3; outra fratura da coluna cervical com subluxação; mecanismo de enforcamento). Tais pacientes devem realizar angioTC.

Obtêm-se radiografias simples em qualquer suspeita de fratura e luxações das extremidades. Outros exames por imagem têm indicações específicas (p. ex., angiografia para diagnosticar e, às vezes, embolizar lesão vascular; TC para melhor delimitar fraturas da coluna, pelve ou articulações).

Os exames laboratoriais que podem ser úteis são

• Hemograma completo para estabelecer uma linha de base

• Níveis seriados da hemoglobina para avaliar sangramento

• Determinação da pressão parcial de oxigênio por gasometria arterial, pressão parcial de dióxido de carbono e deficit de base

• Exame de urina para sangue

• Glicose para avaliar hipoglicemia

• Tipagem sanguínea e prova cruzada para possível transfusão de sangue

• Estudos de coagulação

As medidas de perfusão (lactato sérico, deficit de base na gasometria arterial e, nos pacientes com acesso venoso central, saturação venosa central de oxigênio) são indicadas para auxiliar na identificação o quadro de choque inicial ou parcialmente tratado. Outros exames obtidos (p. ex., eletrólitos e bioquímica) não parecem ser úteis sem uma história clínica relevante (p. ex., insuficiência renal e uso de diuréticos).

Perfil toxicológico (p. ex., níveis séricos de etanol e toxicológico de urina) é realizado com frequência; esses testes raramente alteram a conduta de forma imediata, mas podem auxiliar a identificar transtornos de dependência química nos casos de lesões, permitindo intervenções para prevenir um trauma subsequente.

Dímero-D, produtos da degradação do fibrinogênio e da fibrina podem ser dosados em gestantes vítimas de trauma. Os resultados dos exames podem estar alterados nas pacientes com descolamento prematuro da placenta; entretanto, esses testes não são sensíveis nem específicos e não podem confirmar ou excluir definitivamente o diagnóstico.

1. 1. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016