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Abordagem ao paciente com trauma

Por

Jaime Jordan

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo out 2018
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Ferimentos são a causa número um de morte em pessoas de idades entre 1 e 44 anos. Nos EUA, houve 231.991 mortes por trauma em 2016, cerca de 70% foram acidentais. Das mortes por lesão intencional, cerca de 70% foram decorrentes de lesões autoprovocadas. Além das mortes, as lesões resultam em cerca de 39 milhões de atendimentos nos departamentos de emergência e 2,8 milhões de internações anuais.

Os pacientes mais gravemente feridos são tratados em centros de traumas apropriados, hospitais que têm um corpo de assistentes especial e protocolos para fornecer cuidados imediatos aos pacientes feridos. Critérios para essa designação (e para a necessidade de transporte) variam de estado para estado, mas, em geral, seguem as diretrizes do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões.

Muitas lesões traumáticas são discutidas em outras partes desteManual:

Etiologia

Dos vários modos pelos quais as pessoas se ferem, a maioria pode ser categorizada como abrupta ou perfurante. A lesão romba envolve um forte impacto (p. ex., soco, pontapé, choque com um objeto, queda, colisão de veículos, explosão). A lesão perfurante envolve ruptura da pele por um objeto (p. ex., faca, vidro quebrado) ou projétil (bala, estilhaços de granada).

Outros tipos de lesões são: queimaduras térmicas e químicas, inalações ou ingestões tóxicas e radiação.

Fisiopatologia

Por definição, todos os ferimentos produzem dano tissular direto; a natureza e a extensão dependem do local anatômico, do mecanismo e da intensidade do trauma. A lesão tecidual direta grave em órgãos críticos (p. ex., do coração, cérebro, medula espinal) é responsável pela maioria das mortes imediatas por trauma.

Pacientes que sobrevivem ao ataque inicial podem desenvolver efeitos lesivos indiretos. A ruptura de vasos sanguíneos causa hemorragia, que pode ser externa (portanto, visível) ou interna e ser tanto limitada a um órgão, como uma contusão ou hematoma, quanto uma hemorragia livre em um compartimento do corpo (p. ex., cavidade peritoneal, tórax). Pequenas hemorragias em um compartimento corporal (< 10% do volume de sangue) é muito bem tolerada pela maioria dos pacientes. Hemorragias maiores causam progressivo declínio da pressão arterial (PA) e perfusão dos órgãos (choque), levando à disfunção celular, insuficiência de órgãos e, por fim, morte. Choque hemorrágico e lesão cerebral causam a maioria das mortes em curto prazo (horas), e a insuficiência de múltiplos órgãos decorrente de choque prolongado causa muitas das mortes em médio prazo (nos primeiros 14 dias). Óbitos em pouco tempo também acontecem por infecções devido à ruptura das barreiras normais anatômicas e disfunção do sistema imunitário.

Avaliação e tratamento

  • Avaliação primária: observação e estabilização ABCDE — vias respiratórias, respiração, circulação, incapacidade (estado neurológico) e controle a exposição e do ambiente (airway, breathing, circulation, disability) (Exposure/Environmental control)

  • Exame secundário: exame físico da cabeça aos pés após a estabilização inicial

  • Uso seletivo de TC e outros exames de imagem

Este capítulo concentra-se, principalmente, nos cuidados dos serviços de emergência, em vez de nos cuidados de emergência prestados no local do acidente. A avaliação e o tratamento são executados ao mesmo tempo, iniciando-se pelo sistema lesado, que exige maior cuidado imediato em razão da ameaça à vida. Atender lesões traumáticas, mas que não causam morte (p. ex., fratura exposta do membro inferior, amputação de dedos), antes de avaliar os riscos à vida imediatos, pode ser um erro fatal. Um mnemônico útil (em inglês) é ABCDE — airway, breathing, circulation, disability exposure/environmental control (vias respiratórias, respiração, circulação, incapacidade e controle de exposição e do ambiente). Os sistemas são rapidamente examinados quanto às maiores lesões (primeira inspeção); um exame mais detalhado (uma segunda inspeção) é realizado após a estabilização.

Dicas e conselhos

  • Atender lesões traumáticas, mas que não causam morte (p. ex., fratura exposta do membro inferior, amputação de dedos), antes de avaliar os riscos à vida imediatos, pode ser um erro fatal.

Vias respiratórias

A desobstrução das vias respiratórias é necessária devido a coágulos de sangue na orofaringe e frouxidão dos tecidos moles em decorrência de entorpecimento (p. ex., por lesão encefálica, choque, intoxicação); e edemas ou hematomas decorrentes de trauma direto no pescoço. Esses coágulos são prontamente visíveis durante a inspeção direta da boca; pela fala do paciente, pode-se rapidamente confirmar a via respiratória competente.

Sangue e materiais estranhos são removidos por sucção ou manualmente. Pacientes não responsivos em relação aos quais existam dúvidas quanto à desobstrução das vias respiratórias, aos mecanismos de proteção das vias respiratórias, à oxigenação ou à ventilação e aqueles com lesão orofaríngea importante precisam de entubação endotraqueal; em geral, administram-se fármacos para paralisia, e/ou antes que a entubação seja feita. Várias ferramentas estão disponíveis para ajudar a tratar as vias respiratórias, como os dispositivos extraglóticos, fio-guia elástico e videolaringoscopia. Um dispositivo colorimétrico de dióxido de carbono ou, de preferência, capnografia, pode ajudar a confirmar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal.

Se os pacientes exigem entubação endotraqueal artificial das vias respiratórias e isso não é possível (p. ex., por causa edema das vias respiratórias provocado por queimadura térmica) ou é contraindicado (p. ex., por lesão maxilofacial grave), indica-se cricotireotomia cirúrgica ou percutânea. Nota: ao avaliar ou manipular as vias respiratórias de um paciente, deve-se manter a coluna cervical imobilizada (p. ex., por colar cervical rígido, técnicas de imobilização alinhada) até a exclusão de lesão da coluna cervical por exame físico, exame de imagem ou ambos.

Respiração

Ameaças à ventilação adequada são a diminuição do impulso respiratório central (decorrente de lesão cerebral, intoxicação ou choque quase fatal) ou as lesões torácicas (p. ex., hemotórax ou pneumotórax, múltiplas fraturas de arcos costais e/ou contusão pulmonar).

Expõe-se totalmente a parede torácica para procurar expansão ampla, sinais externos de trauma e movimento paradoxal da parede (retração da parede torácica na inspiração), o que indica tórax instável. A parede torácica é palpada em busca de fraturas de arcos costais e presença de ar subcutâneo (às vezes, o único achado com pneumotórax).

Em geral, a suficiência da troca de ar é evidente pela ausculta. Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax simples ou hemotórax podem causar diminuição do murmúrio vesicular no lado comprometido. Pneumotórax hipertensivo também pode causar distensão das veias cervicais; hipotensão e desvio da traqueia para o lado oposto à lesão são achados tardios.

O pneumotórax é descomprimido por meio do dreno de tórax (ver Como fazer toracostomia com dreno torácico). Achados sugestivos de pneumotórax nos pacientes exigem radiografia de tórax ou ultrassonografia ao leito antes de iniciar a ventilação com pressão positiva. Ventilação com pressão positiva pode exacerbar um pneumotórax simples ou convertê-lo em um pneumotórax hipertensivo. Se houver suspeita de pneumotórax hipertensivo, pode-se fazer a descompressão com toracostomia por agulha (p. ex., uma agulha de calibre 14 inserida na linha axilar média, no 5º espaço intercostal) para estabilizar o paciente se não for possível inserir o dreno de tórax imediatamente. A ventilação inadequada é tratada com entubação endotraqueal e ventilação mecânica. O pneumotórax aberto é coberto com um curativo oclusivo ligado nos 3 lados; o 4º lado é mantido sem fita para liberar a pressão que pode se acumular e causar um pneumotórax hipertensivo.

Circulação

Hemorragia externa significante pode ocorrer a partir de qualquer grande vaso, mas é sempre visível. Hemorragia interna com ameaça à vida frequentemente é menos evidente. Entretanto, esse sangramento volumoso pode ocorrer apenas em alguns compartimentos do corpo: tórax, abdome, retroperitônio e tecidos moles da pelve ou coxa (p. ex., por fratura da pelve ou do fêmur).

Mensuram-se pulso e pressão arterial, e os sinais de choque são conhecidos (p. ex., taquipneia, cor escura, diaforese, estado mental alterado, preenchimento capilar insatisfatório). Distensão abdominal e flacidez, instabilidade pélvica ou deformidade da coxa e instabilidade estão frequentemente presentes quando a hemorragia interna nessas áreas é suficientemente intensa para ameaçar a vida.

A hemorragia externa é controlada por pressão direta. Dois acessos intravenosos com agulhas de grosso calibre (14 ou 16) são feitos para administrar soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato; correr 1 L (20 mL/kg para crianças) em infusão rápida se houver sinais de choque e hipovolemia. Em seguida, deve-se considerar de terapia com hemoderivados. A dosagem do lactato à beira do leito ou gasometria arterial (e cálculo do excesso de base) pode ajudar a indicar a gravidade da hipoperfusão e do choque teciduais e, assim, ajudar a guiar a hidroterapia. Foram elaborados protocolos para os pacientes que precisam de grandes volumes de hemoderivados (protocolos de transfusão maciça), como avaliação da coagulação por tromboelastografia ou tromboelastografia rotacional (onde disponível) e administração precoce de ácido tranxenâmico. Pacientes com forte suspeita clínica de hemorragia intra-abdominal grave podem precisar de laparotomia imediata. A inserção de balão de reanimação para oclusão da aorta pode ajudar a estabilizar o paciente antes da cirurgia. Pacientes com hemorragia intratorácica maciça podem precisar de toracotomia imediata e possível autotransfusão de sangue recuperado através do tubo de toracostomia com dreno.

Dicas e conselhos

  • Sinais de choque hipovolêmico em pacientes com lesões aparentemente isoladas na cabeça devem levar à reavaliação imediata de sangramento interna, porque lesão isolada na cabeça não causa choque hipovolêmico.

Deficiência (disfunção neurológica)

As funções neurológicas são avaliadas para deficiências maiores que acometem o cérebro e a medula espinal. Utilizar a escala de coma de Glasgow (ECG; ver tabelas Escala de Coma de Glasgow * e Escala de Coma de Glasgow modificada para recém-nascidos e crianças*) e resposta pupilar à luz para avaliar o nível de consciência e gravidade da lesão intracraniana.

Movimentos motores grosseiros e sensação em cada extremidade correlacionam-se com lesão da medula espinal. A coluna cervical, palpada para identificar flacidez e deformidade, é estabilizada com um rígido colar, se algum dano não puder ser excluído. Com estabilização manual cuidadosa da cabeça e do pescoço, o paciente é colocado em uma posição que permita a palpação da coluna torácica e lombar e, se indicado, fazer toque retal para verificar o tônus (cuja diminuição indica a possibilidade de lesão medular), a próstata (a elevação da posição da próstata indica lesão pélvica ou uretral) e a existência de sangramento.

Nos EUA, a maioria dos pacientes que chegam de ambulância é imobilizada em uma prancha longa e rígida para facilitar o transporte e a estabilização, se houver fratura da coluna. Os pacientes devem ser retirados da prancha o quanto antes por ser desconfortável e pela possibilidade de surgirem úlceras de pressão em poucas horas.

Tabela
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Escala de coma de Glasgow*

Área avaliada

Resposta

Pontos

Abertura dos olhos

Abre espontaneamente

4

Abre com comando verbal

3

Abrem-se em resposta a estímulos dolorosos nos membros ou no esterno

2

Nenhum

1

Verbal

Orientada

5

Conversação confusa, porém capaz de responder questões

4

Respostas inapropriadas; palavras discerníveis

3

Fala incompreensível

2

Nenhum

1

Motor

Responde a comandos

6

Responde à dor com movimentos intencionais

5

Afasta-se do estímulo doloroso

4

Responde à dor com flexão anormal (postura descorticada)

3

Responde à dor com extensão anormal rígida (postura descerebrada)

2

Nenhum

1

*Um total de pontos inferior a 8 normalmente é considerado coma.

Adaptado de Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. Uma escala prática. Lancet 2:81–84; 1974.

Tabela
icon

Escala de coma de Glasgow modificada para lactentes e crianças

Área avaliada

Lactentes

Crianças

Classificação*

Abertura dos olhos

Abre espontaneamente

Abre espontaneamente

4

Abre em resposta ao estímulo

Abre em resposta ao estímulo

3

Abre apenas em resposta à dor

Abre apenas em resposta à dor

2

Sem resposta

Sem resposta

1

Resposta verbal

Balbuciar, murmurar

Orientada, apropriada

5

Choro irritável

Confuso

4

Choro em resposta à dor

Palavras desapropriadas

3

Gemidos em resposta a dor

Palavras incompreensíveis ou sons inespecíficos

2

Sem resposta

Sem resposta

1

Resposta motora†

Movimento espontâneo e proposital

Responde a comandos

6

Retirada ao toque

Localiza o estímulo doloroso

5

Retirada em resposta à dor

Retirada em resposta à dor

4

Responde à dor com postura descorticada (flexão anormal)

Responde à dor com postura descorticada (flexão anormal)

3

Resposta à dor com postura descerebrada (extensão anormal)

Resposta à dor com postura descerebrada (extensão anormal)

2

Sem resposta

Sem resposta

1

*Pontuação ≤ 12 sugere grave lesão cerebral. Pontuação < 8 sugere necessidade de entubação e ventilação. Pontuação ≤ 6 sugere necessidade de monitoramento da pressão intracraniana.

†Se o paciente estiver entubado, inconsciente ou pré-verbal, a parte mais importante dessa escala consiste na resposta motora. Essa seção deve ser cuidadosamente avaliada.

Adaptado de Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. Em Textbook of Pediatric Intensive Care, editado por MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.

Pacientes com traumatismo cranioencefálico (ECG < 8) precisam de entubação endotraqueal para proteção das vias respiratórias, exame de imagem do sistema nervoso central, avaliação neurocirúrgica e prevenção de lesão cerebral secundária (p. ex., otimização da oxigenação e pressão arterial, profilaxia de convulsões, tratamento da hipertensão intracraniana, algumas vezes, hiperventilação transitória para pacientes com sinais iminentes de herniação cerebral).

Exposição/controle ambiental

Para assegurar que todas as lesões sejam localizadas, os pacientes são completamente despidos (cortando-se as roupas) e examina-se todo o corpo para verificar sinais de trauma oculto. O paciente é aquecido (p. ex., com cobertores aquecidos e somente com a utilização de fluídos intravenosos aquecidos) para prevenir hipotermia.

Inspeção secundária

Após estabilizar e avaliar o imediato risco à vida, uma avaliação mais completa é realizada, obtendo-se uma história dirigida. Se a interpelação for limitada, uma história através do “AMPLE” (Allergies, Medications, Past Medical History, Last Meal, Events of the Injury) fornece as informações essenciais:

  • Alergias

  • Medicamentos

  • História médica pregressa

  • Última refeição

  • Eventos relacionados com a lesão

Para o exame geral, o paciente é despido e examinado da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios. Costumam ser realizados exames mais detalhados nos locais da inspeção anterior. Todos os tecidos moles são examinados para a detecção de edema e lesões, assim como todos os ossos são palpados e a amplitude de movimentos articulares é avaliada (a não ser que haja fratura evidente ou deformidade).

Em geral, colocar sonda urinária nos pacientes gravemente feridos ou obnubilados, certificando-se que não há lesão uretral evidente (p. ex., sangue no meato uretral, equimose no períneo). Nos pacientes entubados com lesões graves, geralmente também insere-se uma sonda nasogástrica.

Feridas abertas são cobertas com curativos estéreis, mas a limpeza e a reparação são postergadas até a realização de completa avaliação e tratamento de ferimentos mais graves. Luxações clinicamente muito aparentes e com deformidades ou comprometimento neurovascular são reduzidas imediatamente.

Fraturas suspeitas ou evidentes apresentam imagens de estilhaços dispersos. Fratura pélvica instável clinicamente visível é estabilizada com tira ou dispositivo comercial de estabilização para ajudar a fechar o espaço pélvico e diminuir o sangramento; a gravidade do sangramento pode exigir a realização de embolização angiográfica de urgência, com fixação cirúrgica ou controle cirúrgico direto.

Nas gestantes com trauma, a prioridade inicial é a estabilização da mãe, que é a melhor maneira de assegurar a estabilidade do feto. A curto prazo, a imobilização na posição supina pode fazer a unidade uterofetoplacental comprimir a veia cava inferior, obstruindo o retorno venoso e causando hipotensão. Se isso ocorrer, o útero pode ser deslocado manualmente à esquerda da paciente ou toda a maca pode ser inclinada à esquerda para aliviar a compressão. Faz-se o monitoramento fetal se o feto tem mais de 20 semanas de gestação e é mantido durante pelo menos 4 a 6 h. Deve-se consultar um obstetra rapidamente nas pacientes com trauma grave ou sinais de complicações da gestação (p. ex., frequência cardíaca fetal anormal, sangramento vaginal, contrações). Administra-se imunoglobulina Rh0 (D) para todas as mulheres Rh-negativo mesmo depois de um trauma menor. Se a gestante tiver parada cardíaca e não for possível reanimá-la, pode-se proceder à cesariana perimorte se o feto tiver > 24 semanas (correspondendo à altura do fundo uterino cerca de 4 cm acima da cicatriz umbilical).

Exames

Exames laboratoriais e de imagem complementam a avaliação clínica. Pacientes com trauma penetrante têm ferimentos tipicamente localizados, que podem limitar a necessidade de diagnóstico por imagem à região evidentemente acometida. Trauma fechado, em especial quando há significativa desaceleração (p. ex., colisão de veículo a motor, queda), pode afetar qualquer parte do corpo, e o diagnóstico por imagem é o mais amplamente usado. Anteriormente, radiografia ou TC do pescoço, tórax e pelve eram rotineiramente feitas na maioria dos pacientes com trauma fechado. Mas a maioria dos centros de trauma atualmente só faz exames de imagem indicados pelo mecanismo da lesão e pelos achados ao exame físico.

Radiografias da coluna cervical podem ser adiadas nos pacientes que não estão intoxicados, não têm achados neurológicos focais, não têm sensibilidade na linha média da coluna cervical ou lesões instáveis (p. ex., fratura do fêmur), e estejam acordados e alertas. Todos os outros devem passar por exames de imagem da coluna cervical, de preferência com TC.

A radiografia de tórax pode identificar ruptura da via respiratória, lesão pulmonar, hemotórax e pneumotórax; ela também pode sugerir ruptura da aorta torácica (p. ex., por dilatação do mediastino). Mas a TC de tórax é mais sensível para a maioria das lesões intratorácicas e é muitas vezes preferível. Os exames de imagem do tórax atualmente costumam ser feitos à beira do leito usando ultrassonografia E-FAST (avaliação focalizada estendida com ultrassonografia no trauma), particularmente se os pacientes estiverem instáveis. Pode-se identificar pneumotórax, hemotórax e hemopericárdio.

A tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve, coluna, cabeça ou, particularmente, a combinação deles, é frequentemente usada para pacientes que requerem exames por imagem após trauma fechado múltiplo grave.

A identificação de lesão intra-abdominal é essencial. Historicamente, o diagnóstico por lavado peritoneal (LP) era utilizado para avaliar a existência de sangue intraperitoneal. Na punção peritoneal diagnóstica, um cateter de diálise peritoneal é inserido através da parede abdominal até a cavidade peritoneal. Se mais de 10 mL de sangue for aspirado, indica-se a laparotomia imediata. Se o sangue não for aspirado, 1 L de soro fisiológico a 0,9% é infundido pelo cateter e drenado; a análise do líquido de retorno é utilizada para orientar o tratamento. No entanto, em todas as áreas, exceto aquelas de baixa densidade, a punção peritoneal diagnóstica está em grande medida sendo substituída pela ultrassonografia à beira do leito (exame E-FAST), sobretudo nos pacientes instáveis; é um exame sensível para volumes significativos de sangue intraperitoneal indicando, portanto, a necessidade de laparotomia imediata. Se os pacientes estiverem estáveis, a TC tem as seguintes vantagens: alta precisão, permitir a imagem das estruturas retroperitoneais e ossos e a capacidade de mostrar o volume e, às vezes, origem da hemorragia.

Se houver suspeita de fratura pélvica, realiza-se TC da pelve, que é mais precisa que a radiografia simples.

TC da cabeça costuma ser realizada em pacientes com estado mental alterado ou alterações neurológicas focais e naqueles com perda sustentada da consciência. Algumas evidências sugerem que TC não é necessária em pacientes com perda breve da consciência (por < 5 segundos) ou amnésia ou desorientação transitória, mas que estão alertas com pontuação igual a 15 na escala de coma de Glasgow durante o exame. Os exames de imagem são feitos com mais liberalidade para pacientes com cefaleia persistente, vômitos, amnésia, convulsões, > 60 anos de idade e intoxicação por drogas ou álcool e em pacientes que usam anticoagulantes ou antiplaquetários. Foram desenvolvidas regras de decisão clínica para ajudar a determinar em quais pacientes deve-se fazer TC de crânio(1). Deve-se usar essas regras de decisão para auxiliar, mas não para substituir, o julgamento clínico.

Para crianças com traumatismo craniano, a Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) criou um algoritmo que pode ajudar a limitar a exposição à radiação da TC de crânio ( Avaliação de crianças < 2 anos de idade com lesão na cabeça); observação clínica é utilizada em crianças que do contrário poderiam ter feito TC.

Avaliação de crianças < 2="" anos="" de="" idade="" com="" lesão="" na="">

Avaliação de crianças < 2 anos de idade com lesão na cabeça

*Inclusive agitação, sonolência, questionamento repetitivo e resposta lenta à comunicação verbal.

Inclusive acidentes de trânsito com projeção do paciente, morte de outro passageiro ou capotamento; atropelamento de pedestre ou ciclista sem capacete; queda de > 0,9 m para crianças menores de 2 anos; e golpe na cabeça por algum objeto de alto impacto.

Nenhum outro resultado sugerindo lesão cerebral traumática, como perda de consciência, cefaleia, vômitos e alguns hematomas no couro cabeludo de crianças com mais de 3 meses de idade.

ED = departamento de emergência; GCS = escala de coma de Glasgow; LOC = perda de consciência.

Adaptado de Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Avaliação de crianças ≥ 2 anos de idade com lesão na cabeça

Avaliação de crianças ≥ 2 anos de idade com lesão na cabeça

*Inclusive agitação, sonolência, questionamento repetitivo e resposta lenta à comunicação verbal.

Inclusive acidentes de trânsito envolvendo projeção do paciente, morte de outro passageiro ou capotamento; atropelamento de pedestre ou ciclista sem capacete; queda de > 1,5 m para crianças menores de 2 anos; e golpe na cabeça por objeto de alto impacto.

Nenhum outro resultado sugerindo lesão cerebral traumática, como perda de consciência, cefaleia, vômitos e alguns hematomas no couro cabeludo de crianças com mais de 3 meses de idade.

ED = departamento de emergência; GCS = escala de coma de Glasgow; LOC = perda de consciência.

Adaptado de Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Deve-se considerar lesão aórtica em pacientes com lesão torácica grave por desaceleração ou sinais sugestivos (p. ex., deficits de pulso ou aferições assimétricas da pressão arterial, isquemia de órgãos-alvo e achados sugestivos na radiografia do tórax); esses pacientes podem precisar fazer angiografia por TC ou outro exame de imagem da aorta ( Ruptura da aorta (traumática)). Pode-se usar betabloqueadores de curta duração para controlar a frequência cardíaca e a pressão arterial nos pacientes com lesão aórtica traumática.

Deve-se instalar monitoração cardíaca e realizar eletrocardiograma em todos os pacientes com suspeita de lesão romba no tórax para detectar lesão miocárdica e para monitoramento cardíaco de arritmias. No caso de anormalidades no eletrocardiograma, geralmente se mensuram os níveis dos marcadores cardíacos sanguíneos e, às vezes, realiza-se ecocardiografia para avaliar o paciente quanto à possível contusão cardíaca.

Deve-se considerar lesão vascular nas carótidas e nas artérias vertebrais para pacientes com trauma na cabeça e no pescoço, particularmente aqueles com achados neurológicos unilaterais, sinal do cinto de segurança no pescoço (equimose linear pelo cinto) ou lesão predisponente (p. ex., fratura de C1, C2 ou C3; outra fratura da coluna cervical com subluxação; mecanismo de enforcamento). Tais pacientes devem realizar angioTC.

A radiografia normal é utilizada em qualquer suspeita de fratura e luxações. Outros exames por imagem têm indicações específicas (p. ex., angiografia para diagnosticar e, às vezes, embolizar lesão vascular; TC para melhor delimitar fraturas da coluna, pelve ou articulações).

Os exames laboratoriais que podem ser úteis são

  • Níveis seriados da hemoglobina para avaliar sangramento

  • Determinação da pressão parcial de oxigênio por gasometria arterial, pressão parcial de dióxido de carbono e deficit de base

  • Exame de urina para sangue

  • Hemograma inicial a fim de monitorar hemorragia vigente

  • Glicose para avaliar hipoglicemia

  • Tipagem sanguínea e prova cruzada para possível transfusão de sangue

  • Estudos de coagulação

As medidas de perfusão (lactato sérico, deficit de base na gasometria arterial e, nos pacientes com acesso venoso central, saturação venosa central de oxigênio) são indicadas para auxiliar na identificação o quadro de choque inicial ou parcialmente tratado. Outros exames obtidos (p. ex., eletrólitos e bioquímica) não parecem ser úteis sem uma história clínica relevante (p. ex., insuficiência renal e uso de diuréticos).

Perfil toxicológico (p. ex., níveis séricos de etanol e toxicológico de urina) é realizado com frequência; esses testes raramente alteram a conduta de forma imediata, mas podem auxiliar a identificar transtornos de dependência química nos casos de lesões, permitindo intervenções para prevenir um trauma subsequente.

Dímero-d, produtos da degradação do fibrinogênio e da fibrina podem ser dosados em gestantes vítimas de trauma. Os resultados dos exames podem estar alterados nas pacientes com descolamento prematuro da placenta; entretanto, esses testes não são sensíveis nem específicos e não podem confirmar ou excluir definitivamente o diagnóstico.

Referência sobre avaliação e ao tratamento

  • Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.

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