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Distúrbios hereditários intrínsecos das plaquetas

Por

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Distúrbios hereditários intrínsecos das plaquetas são raros e causam tendências o sangramento por toda a vida. O diagnóstico é confirmado pelos testes de agregação plaquetária. A transfusão de plaquetas normalmente é necessária para controlar o sangramento grave.

A hemostasia normal requer adesão e ativação das plaquetas.

A adesão plaquetária (ou seja, das plaquetas ao subendotélio vascular exposto) precisa do fator de von Willebrand (FVW) e do complexo plaquetário da glicoproteína Ib-IX.

A ativação plaquetária promove a agregação plaquetária e a ligação de fibrinogênio e precisa do complexo glicoproteína IIb-IIIa das plaquetas. A ativação envolve a liberação de adenosina difosfato (ADP) a partir dos grânulos de armazenamento das plaquetas e a conversão do ácido araquidônico em tromboxano A2 via reação mediada por cicloxigenase. A liberação de ADP age no receptor P2Y12 em outras plaquetas, ativando-as assim e recrutando-as para o local da lesão. Além disso, a ADP (e o tromboxano A2) então promovem alterações no complexo IIb/IIIa da glicoproteína plaquetária que, por sua vez, aumenta a ligação ao fibrinogênio, permitindo assim a agregação plaquetária.

Os distúrbios hereditários intrínsecos das plaquetas podem envolver deficiências em qualquer dessas etapas. Esses distúrbios são suspeitados em pacientes com distúrbios hemorrágicos vitalícios que apresentam contagens de plaquetas e estudos de coagulação normais. O diagnóstico costuma basear-se em testes de agregação plaquetária; mas os resultados dos testes de agregação plaquetária são muito variáveis e a interpretação deles quase sempre é inconclusiva (ver Resultados dos testes de agregação em doenças hereditárias da função plaquetária). Os testes de agregação plaquetária avaliam a capacidade das plaquetas se agregarem em resposta ao acréscimo de vários ativadores (p. ex., colágeno, adrenalina, ADP ou ristocetina).

Os testes de agregação plaquetária não são confiáveis quando a contagem de plaquetas é < 100.000/mcL.

Tabela
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Resultados dos testes de agregação em distúrbios hereditários da função plaquetária

Distúrbio

Colágeno, adrenalina e baixa dose de ADP

Dose alta de ADP

Ristocetina

Distúrbios da amplificação da ativação plaquetária

Deficiente

Normal

Normal

Trombastenia (p. ex., perda do receptor de glicoproteína Ilb/IIIa)

Ausente

Ausente

Normal ou insuficiente

Distúrbios da adesão plaquetária (p. ex., síndrome de Bernard-Soulier, doença de von Willebrand)

Normal

Normal

Deficiente

ADP = adenosina difosfato.

Distúrbios da adesão plaquetária

A síndrome de Bernard-Soulier consiste em outro distúrbio autossômico recessivo raro. Altera a adesão plaquetária por meio de um defeito no complexo Ib/IX da glicoproteína que liga-se ao FVW endotelial. O sangramento pode ser grave. As plaquetas são excepcionalmente grandes. Não se agregam à ristocetina, mas se agregam normalmente a ADP, colágeno e adrenalina.

Plaquetas grandes associadas a alterações funcionais também podem ser identificadas na anomalia de May-Hegglin, distúrbio trombocitopênico com alteração de leucócitos, e na síndrome de Chédiak-Higashi.

A transfusão de plaquetas é necessária para controlar o sangramento grave em todas essas doenças.

A doença de von Willebrand é decorrente de uma deficiência ou defeito no fator de von Willebrand (FVW), que é necessário para permitir a adesão. Em geral, é tratada com desmopressina ou reposição do fator de von Willebrand por concentrado pasteurizado de pureza intermediária de fator VIII ou com os novos produtos recombinantes do fator de von Willebrand.

Distúrbios da ativação plaquetária

Os distúrbios da amplificação da ativação das plaquetas são os distúrbios plaquetários hereditários intrínsecos mais comuns e produzem sangramento leve. Podem resultar da diminuição de ADP nos grânulos das plaquetas (deficiência no pool de armazenamento), da incapacidade de gerar tromboxano A2 a partir de ácido araquidônico ou da incapacidade das plaquetas se agregarem em resposta ao tromboxano A2.

Os testes de agregação plaquetária revelam a agregação prejudicada após a exposição a colágeno, adrenalina e baixos níveis de ADP, e a agregação normal após a exposição à ristocetina e a altos níveis de adenosina difosfato (ADP). O mesmo padrão pode resultar do uso de AINEs ou ácido acetilsalicílico, cujo efeito pode persistir por vários dias. Dessa maneira, os testes de agregação plaquetária não devem ser realizados em pacientes que ingeriram recentemente esses tipos de fármacos.

A trombastenia (doença de Glanzmann) é uma doença autossômica recessiva rara que causa um defeito no receptor de glicoproteína IIb/IIIa das plaquetas, as plaquetas não conseguem se agregar. Os pacientes podem ter sangramento grave na mucosa (p. ex., sangramentos nasais que só param após tamponamento nasal e transfusões de concentrados plaquetários). O diagnóstico é confirmado encontrando plaquetas que não conseguem se agregar após exposição à adrenalina, colágeno ou mesmo altos níveis de ADP, porém se agregam transitoriamente apos exposição à ristocetina. A transfusão de plaquetas é necessária para controlar sangramento grave.

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