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Distúrbios tromboembólicos na gestação

Por

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Última modificação do conteúdo abr 2020
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Nos EUA, doenças tromboembólicas—trombose venosa profunda (TVP) ou embolismo pulmonar (EP)—são as principais causas da mortalidade materna.

Durante a gestação, o risco é maior porque

  • Aumentam a capacidade venosa e a pressão venosa nas pernas, resultando em estase.

  • A gestação provoca algum grau de hipercoagulabilidade.

No entanto, a maioria dos casos de tromboembolismo se desenvolve no pós-parto e resulta de trauma vascular durante o parto. O risco de desenvolver um distúrbio tromboembólico pode ser aumentado por cerca de 6 semanas após o parto. A cesariana também aumenta esse risco.

Sintomas de tromboflebite ou a ausência de sintomas não predizem com precisão o diagnóstico, a gravidade da doença ou o risco de embolização. Os distúrbios tromboembólicos podem aparecer sem sintomas, com sintomas mínimos ou significativos. Além disso, edema da panturrilha, cólicas e maior sensibilidade local, sintomas que podem acontecer normalmente durante gestação, podem simular o sinal de Homans.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia Doppler e às vezes TC com contraste para TVP

  • TC helicoidal para EP

O diagnóstico é normalmente realizado por Doppler venoso. No período pós-parto, se o Doppler e a pletismografia forem normais, mas houver suspeita de trombose venosa ilíaca, ovariana ou outro tipo de trombose pélvica, usa-se a TC com contraste.

O diagnóstico de EP tem sido feito com TC helicoidal em lugar do scanning ventilação-perfusão, pois envolve menos radiação e é igualmente sensível. Se o diagnóstico de EP for incerto, é necessária a angiografia pulmonar.

Tratamento

  • Similar ao tratamento feito em pacientes não grávidas, porém deve-se evitar varfarina

  • Para mulheres com maior risco, heparina profilática de baixo peso molecular por toda a gestação e por 6 semanas pós-parto

Se TVP ou EP são detectados durante a gestação, o anticoagulante de escolha é uma heparina de baixo peso molecular (HBPM). HBPM, devido ao seu tamanho molecular, não atravessa a placenta. Não causa osteoporose materna ou trombocitopenia, o que pode acontecer com o uso prolongado ( 6 meses) de heparina não fracionada. A varfarina cruza a placenta e pode causar anormalidades fetais ou morte (ver tabela Fármacos com efeitos adversos durante a gestação).

As indicações para trombólise durante a gestação são iguais àquelas para pacientes não grávidas.

Se a EP recorrer, apesar da anticoagulação efetiva, indica-se cirurgia, em geral a colocação de um filtro de veia cava inferior distal aos vasos renais.

Se as pacientes desenvolveram TVP ou EP durante uma gestação pregressa ou tiverem distúrbio trombofílico de base, devem ser tratadas com heparina de baixo peso molecular profilática, (p. ex., enoxaparina, 400 mg, SC, uma vez por dia) começando quando a gestação é inicialmente diagnosticada e continuando até 6 semanas após o parto.

Pontos-chave

  • Durante a gestação, o risco de doenças tromboembólicas é maior, mas a maior parte do tromboembolismo se desenvolve no pós-parto e resulta de trauma vascular durante o parto.

  • Sintomas de tromboflebite ou a ausência de sintomas não predizem com precisão o diagnóstico, a gravidade da doença ou o risco de embolização.

  • Diagnosticar trombose venosa profunda usando ultrassonografia com Doppler, mas, no pós-parto, se os resultados da ultrassonografia com Doppler e da pletismografia estão normais e suspeita-se de trombose venosa pélvica, fazer TC com contraste.

  • Diagnosticar embolia pulmonar usando TC helicoidal ou, se necessário, angiografia pulmonar.

  • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento de escolha; deve-se evitar a varfarina.

  • Tratar mulheres de alto risco profilaticamente com HBPM assim que a gestação é diagnosticada e continuar até 6 semanas após o parto.

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