Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos, antimicrobianos, tranquilizantes, hipnóticos, diuréticos, antidepressivos e tranquilizantes. Uso abusivo de substâncias e uso indevido também são comuns. Apesar desta tendência, ainda faltam diretrizes sólidas baseadas em evidências para o uso seguro de medicamentos durante a gravidez.
Informações regulatórias sobre a segurança de medicamentos durante a gestação
Até a década de 2010, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA classificava os medicamentos vendidos sem receita (OTC) e prescritos em 5 categorias de segurança para uso durante a gravidez (A, B, C, D, X). Contudo, poucos estudos bem controlados dos fármacos terapêuticos foram realizados em gestantes. A maioria das informações sobre a segurança dos fármacos na gestação deriva de estudos com animais, estudos não controlados em seres humanos e vigilância pós-marketing. Consequentemente, o sistema de classificação da FDA levou a confusões e dificuldades para aplicar as informações disponíveis às decisões clínicas. Em Dezembro de 2014, a FDA respondeu exigindo que as categorias de gestação A, B, C, D, e X fossem removidas dos rótulos de todos os fármacos.
Em vez de categorias, a FDA agora exige que o rótulo forneça informações sobre o fármaco específico em um formato consistente [chamado the final rule (a regra final) ou Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule (PLLR)].
As informações exigidas pela FDA têm 3 subseções:
Gestação: informações relevantes para o uso do fármaco em gestantes (p. ex., dosagem, riscos fetais) e informações sobre se a presença de um registro que coleta e mantém os dados sobre a maneira como as gestantes são afetadas pelo fármaco
Lactação: informações sobre como utilizar o fármaco durante a amamentação (p. ex., a quantidade de fármaco no leite materno, os efeitos potenciais sobre a criança amamentada)
Mulheres e homens com potencial reprodutivo: informações sobre testes de gestação, contracepção e infertilidade no que se refere ao fármaco
Cada uma das subseções de gestação e aleitamento incluem 3 subtítulos (resumo do risco, considerações clínicas e dados) que fornecem mais detalhes. A “final rule" (regra final) não se aplica a fármacos de venda livre.
Transferência e metabolismo de fármacos durante a gestação
Durante a gestação, com frequência medicamentos são necessários para o tratamento de determinadas doenças. Em geral, quando o potencial benefício supera os riscos conhecidos, os medicamentos podem ser considerados para o tratamento de doenças durante a gestação.
Nem todos os medicamentos ou outras substâncias que estão na circulação materna atravessam a placenta (transferência) chegando ao feto. Alguns fármacos que atravessam a placenta podem ter um efeito tóxico direto ou um efeito teratogênico. Fármacos que não atravessam a placenta ainda podem prejudicar o feto ao
Constringir os vasos placentários e, assim, comprometer as trocas gasosas e de nutrientes
Produzir hipertonia uterina grave que resulta em lesão anóxica
Alterar a fisiologia materna (p. ex., causando hipotensão)
Para uma lista de alguns medicamentos com efeitos adversos durante a gestação, ver tabela .
Os fármacos difundem-se pela placenta da mesma forma que atravessam outras barreiras epiteliais (ver Absorção Absorção de Fármacos A absorção do fármaco é determinada pelas propriedades físico-químicas, pela formulação e pela via de administração do fármaco. As formas de dosagem (p. ex., comprimidos, cápsulas ou soluções)... leia mais ). A forma e a velocidade com que um fármaco atravessa a placenta dependem do peso da molécula, da extensão de sua ligação a outra substância (p. ex., proteína ligadora), da área disponível para troca através do vilo placentário e da quantidade do fármaco metabolizada pela placenta. A maioria dos fármacos com peso molecular < de 500 dáltons atravessa prontamente a placenta e entra na circulação fetal. Substâncias com alto peso molecular (p. ex., fármacos ligados às proteínas) geralmente não atravessam a placenta. Uma exceção é a imunoglobulina G, que pode ser utilizada para tratar doenças como trombocitopenia aloimune fetal ou hemacromatose fetal. Em geral, o equilíbrio entre o sangue materno e os tecidos fetais leva pelo menos 30 a 60 minutos; mas alguns fármacos não alcançam concentrações semelhantes na circulação materna e fetal.
O efeito de um fármaco sobre o feto é, em grande parte, determinado pela idade fetal na exposição, permeabilidade placentária, fatores maternos, potência e dosagem do fármaco.
A idade fetal afeta o tipo de efeito do fármaco:
Antes do 20º dia após a fecundação: fármacos dados nesse período normalmente têm um efeito tudo-ou-nada, matando o embrião ou não lhe causando nenhuma alteração. A teratogênese é improvável durante esse estágio.
Durante a organogênese (entre 20 e 56 dias depois da fecundação): maior probabilidade de ocorrer teratogênese. Os fármacos que alcançam o embrião durante esse estágio podem causar aborto espontâneo Aborto espontâneo Aborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia... leia mais , defeito anatômico macroscópico subletal (efeito teratogênico verdadeiro), embriopatia oculta (defeito metabólico sutil ou funcional permanente que pode se manifestar mais tarde na vida) ou maior risco de câncer na infância Visão geral das neoplasias pediátricas Nos Estados Unidos, a incidência geral de câncer em crianças e adolescentes aumentou ao longo do tempo. De 1975 a 2022, as taxas aumentaram cerca de 0,8 por 100.000 a cada ano. Entretanto, de... leia mais (p. ex., quando a mãe recebe iodo radioativo para tratar câncer de tireoide); ou outros fármacos podem não ter um efeito mensurável.
Após organogênese (no segundo e terceiro trimestres): a teratogênese é improvável, mas os fármacos podem alterar o crescimento e a função dos órgãos e tecidos fetais formados normalmente. À medida que o metabolismo placentário aumenta, as doses precisam ser mais altas para que ocorram efeitos adversos fetais.
Fatores maternos incluem aqueles que afetam a absorção Absorção de Fármacos A absorção do fármaco é determinada pelas propriedades físico-químicas, pela formulação e pela via de administração do fármaco. As formas de dosagem (p. ex., comprimidos, cápsulas ou soluções)... leia mais , distribuição Distribuição do fármaco aos tecidos Após entrar na circulação sistêmica, o fármaco é distribuído a todos os tecidos corporais. Em geral, a distribuição é desigual em virtude de diferenças na perfusão sanguínea, ligação a tecidos... leia mais , metabolismo Metabolismo de Fármacos O fígado é o principal local de metabolismo de fármacos [para revisão, ver ( 1)]. Embora a biotransformação classicamente efetue a inativação de fármacos, alguns metabólitos são farmacologicamente... leia mais e excreção Excreção Os rins são os principais órgãos que excretam as substâncias hidrossolúveis. O sistema biliar contribui para a excreção até o ponto em que o fármaco não é reabsorvido do trato gastrointestinal... leia mais dos fármacos. Por exemplo, náuseas e vômitos podem diminuir a absorção de um fármaco oral.
A taxa geral de defeitos congênitos estruturais importantes nos Estados Unidos é de aproximadamente 3% (1 Referências Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos... leia mais ); a maioria das malformações resulta de causas genéticas, ambientais, multifatoriais ou desconhecidas. É difícil determinar a taxa geral de malformações congênitas causadas por fármacos terapêuticos. Como exemplo, em um estudo com 5504 casos de defeitos congênitos, apenas 20% tinham uma causa definida e < 1% dos casos com causas conhecidas foram decorrentes de medicamentos (2 Referências Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos... leia mais ).
Vacinas durante a gestação
As imunizações Visão geral da imunização A imunidade pode ser alcançada Ativamente utilizando antígenos (p. ex., vacinas, toxoides) Passivamente, pelo uso de anticorpos (p. ex., imunoglobulinas, antitoxinas) Um toxoide é uma toxina... leia mais são tão efetivas nas gestantes quanto nas mulheres não grávidas.
A vacina contra influenza Vacina contra influenza Com base nas recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), as vacinas contra influenza são modificadas anualmente de modo a incluir as... leia mais é recomendada para todas as gestantes durante a época de influenza.
Recomenda-se a vacina contra tétano-difteria-coqueluche (Tdap) Vacina contra difteria-tétano-coqueluche As vacinas que contêm toxoide diftérico, toxoide tetânico e a vacina acelular contra a coqueluche ajudam a proteger contra difteria, tétano e coqueluche, mas não evitam todos os casos. Para... leia mais para todas as gestantes durante o terceiro trimestre.
O CDC recomenda a vacina contra a covid-19 Vacina contra covid-19 As vacinas contra a covid-19 fornecem proteção contra a covid-19, a doença causada pela infecção pelo vírus SARS-CoV-2. A vacinação é a estratégia mais eficaz para prevenir doenças graves e... leia mais a todas as pessoas com 5 anos ou mais, incluindo gestantes, lactantes, mulheres que estão tentando engravidar ou que possam engravidar no futuro. Evidências sobre a segurança e eficácia da vacinação contra a covid-19 durante a gestação têm aumentado. Esses dados sugerem que os benefícios de receber uma vacina contra a covid-19 superam quaisquer riscos conhecidos ou potenciais de vacinação durante a gestação. (Ver também CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)
Em agosto de 2023, a Food and Drug Administration dos EUA aprovou o uso de uma vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR) Vírus sincicial respiratório (VSR) e infecções humanas por metapneumovírus Vírus sincicial respiratório e infecções humanas por metapneumovírus provocam doenças sazonais do trato respiratório inferior, em particular em lactentes e crianças jovens. A doença pode ser... leia mais em gestantes entre 32 e 36 semanas de gestação, com um aviso para evitar o uso antes de 32 semanas. Ensaios clínicos descobriram aumento nas taxas de parto pré-termo, pré-eclâmpsia em gestantes e baixo peso ao nascer e icterícia em recém-nascidos após a administração pré-natal da vacina contra VSR versus placebo; estudos adicionais são necessários para avaliar esses riscos potenciais (3 Referências Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos... leia mais ).
Outras vacinas devem ser reservadas para situações nas quais a mulher ou o feto estejam expostos a um risco significativo de determinadas infecções perigosas e os efeitos adversos da vacina sejam baixos. As vacinas contra cólera Prevenção Cólera é infecção aguda do intestino delgado causada por bactérias Gram-negativas Vibrio cholerae, que secretam uma toxina que provoca diarreia aquosa copiosa, levando à desidratação... leia mais , hepatite A Vacina contra hepatite A (HepA) Há duas vacinas contra hepatite A; ambos fornecem proteção a longo prazo contra hepatite A. Para informações adicionais, ver Hepatitis A Advisory Committee on Immunization Practices Vaccine... leia mais , hepatite B Vacina contra hepatite B (HepB) A vacina contra hepatite B é 80 a 100% eficaz na prevenção de infecções ou hepatite B clínica em pessoas que completam a série vacinal. Para informações adicionais, ver Hepatitis B Advisory... leia mais , sarampo, caxumba Vacina contra sarampo, caxumba e rubeola (SCR) As vacinas contra sarampo/caxumba/rubeola (SCR) fornecem proteção eficaz contra as 3 infecções ( sarampo, caxumba, rubeola). Historicamente, as pessoas que recebem a vacina SCR de acordo com... leia mais , peste, poliomielite Vacina contra poliomielite Vacinação extensa quase erradicou a poliomielite em todo o mundo. Mas ainda ocorrem casos em regiões com imunização incompleta, como na África Subsaariana e no sul da Ásia. Há 3 sorotipos do... leia mais , raiva Prevenção , febre tifoide Vacinação Febre tifoide é uma doença sistêmica provocada por bactérias Salmonella enterica Gram-negativas do sorotipo Typhi (S. Typhi). Os sintomas são febre alta, prostração, dor abdominal... leia mais e febre amarela Prevenção podem ser administradas durante a gestação se o risco de infecção é substancial.
As vacinas com vírus vivos não devem ser administradas às mulheres que estão ou podem estar grávidas. A vacina contra rubeola Vacina contra sarampo, caxumba e rubeola (SCR) As vacinas contra sarampo/caxumba/rubeola (SCR) fornecem proteção eficaz contra as 3 infecções ( sarampo, caxumba, rubeola). Historicamente, as pessoas que recebem a vacina SCR de acordo com... leia mais , uma vacina de vírus vivos atenuados, pode causar infecção subclínica na placenta e no feto. Entretanto, nenhum defeito nos neonatos tem sido atribuído à vacina e as mulheres inadvertidamente vacinadas durante o início da gestação não precisam ser aconselhadas a interromper a gestação somente por causa do risco teórico da vacina. A vacina contra varicela Vacina contra varicela A vacinação contra varicela fornece proteção eficaz contra varicela (catapora). Não se sabe quanto tempo dura a proteção contra a varicela. Mas vacinas com vírus vivos, como a vacina contra... leia mais de vírus vivo atenuado com potencial para infectar o feto; o risco é maior entre a 13ª e a 22ª semana de gestação. Essa vacina é contraindicada durante a gestação.
Antivirais durante a gestação
Alguns antivirais (p. ex., zidovudina e ritonavir contra infecção pelo HIV) têm sido utilizados com segurança durante a gestação por muitos anos. No entanto, alguns antivirais podem impor riscos significativos ao feto.
A gravidez está associada a um risco aumentado de covid-19 Covid-19 A covid-19 é uma doença respiratória causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2. A infecção pode ser assintomática ou apresentar sintomas que variam desde sintomas respiratórios superiores leves... leia mais grave. Para gestantes com covid-19 precoce leve a moderada, a United States National Institutes of Health (NIH) recomenda o uso de nirmatrelvir-ritonavir (4 Referências Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos... leia mais ) ou remdesivir (5 Referências Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos... leia mais ), se indicado. The American College of Obstetricians and Gynecologists aconselha que o uso de nirmatrelvir-ritonavir pode ser considerado, particularmente para pacientes com pelo menos um fator de risco adicional para doença grave. Para gestantes hospitalizadas por covid-19, o NIH recomenda o uso de baricitinibe ou tocilizumabe, se indicado.
Os antivirais contra influenza Influenza Influenza é uma infecção respiratória viral que causa febre, coriza, tosse, cefaleia e mal-estar. Mortalidade é possível durante epidemias, em particular entre pacientes de alto risco (p. ex... leia mais devem ser iniciados o mais rápido possível, sem esperar os resultados dos testes para confirmar o diagnóstico, porque o tratamento introduzido dentro de 48 horas após o início da doença é mais eficaz. No entanto, o tratamento em qualquer ponto durante a infecção reduz o risco de complicações graves. Não foram realizados ensaios clínicos controlados do zanamivir e do oseltamivir em gestantes; entretanto, muitos estudos observacionais indicam que seu uso durante a gestação não aumenta o risco de efeitos adversos. Há poucos dados sobre a segurança do peramivir durante a gestação e nenhum dado sobre o uso do baloxavir em gestantes. Profissionais de saúde devem informar as gestantes sobre quais são os sinais e sintomas da influenza e aconselhá-las a procurar tratamento assim que os sintomas começarem.
Aciclovir (oral e tópico) parece ser seguro durante a gestação.
Antidepressivos durante a gestação
Antidepressivos Medicamentos para tratamento da depressão Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser utilizados para tratar depressão: Inibidores seletivos de recaptação de serotonina Moduladores da serotonina (bloqueadores 5-HT2) Inibidores... leia mais , especialmente inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), são comumente utilizados durante a gestação porque a prevalência de depressão clínica durante a gestação é alta (7 a 12% em uma revisão) (6 Referências Medicações podem ser necessárias para várias indicações durante a gestação. Os medicamentos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos... leia mais ). Alterações fisiológicas e psicossociais durante a gestação podem afetar a depressão (possivelmente agravando-a) e, possivelmente, reduzindo a resposta a antidepressivos. Idealmente, uma equipe multidisciplinar que inclui um obstetra e especialista em psiquiatria deve controlar a depressão durante a gestação.
Mulheres grávidas que tomam antidepressivos devem ser perguntadas sobre os sintomas depressivos em cada consulta pré-natal, e testes fetais apropriados devem ser feitos. Estes podem incluir:
Uma avaliação detalhada da anatomia fetal durante o segundo trimestre
Se uma mulher grávida toma paroxetina, ecocardiografia para avaliar o coração do feto porque em alguns estudos, a paroxetina parece aumentar o risco de anomalias cardíacas congênitas
Para reduzir o risco de sintomas de abstinência no neonato, os médicos devem considerar reduzir a dose de todos os antidepressivos para a menor dose eficaz durante o terceiro trimestre de gestação. Mas os benefícios da redução gradual devem ser cuidadosamente comparados com o risco de recorrência dos sintomas e depressão pós-parto. A depressão pós-parto Depressão pós-parto Depressão pós-parto consiste em sintomas depressivos que duram > 2 semanas após o parto e atendem os critérios para depressão maior. A depressão pós-parto ocorre em 10 a 15% das mulheres... leia mais é comum, muitas vezes não reconhecida, e deve ser tratada imediatamente. Consultas periódicas a um psiquiatra e/ou assistentes sociais podem ser úteis.
Referências
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update on overall prevalence of major birth defects--Atlanta, Georgia, 1978-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57(1):1-5, 2008.
2. Feldkamp ML, Carey JC, Byrne JLB, Krikov S, Botto LD: Etiology and clinical presentation of birth defects: population based study. BMJ 357:j2249, 2017. Publicado em 30 de maio de 2017. doi:10.1136/bmj.j2249
3. U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants. FDA News Release, August 21, 2023.
4. Garneau WM, Jones-Beatty K, Ufua MO, et al: Analysis of clinical outcomes of pregnant patients treated with nirmatrelvir and ritonavir for acute SARS-CoV-2 infection. JAMA Netw Open 5(11):e2244141, 2022. Publicado em 1º de novembro de 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.44141
5. Liggins GC, Howie RN: A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 50(4):515-525, 1972.
6. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, et al: Prevalence of depression during pregnancy: systematic review [published correction appears in Obstet Gynecol 103(6):1344, 2004]. Obstet Gynecol 103(4):698-709, 2004. doi:10.1097/01.AOG.0000116689.75396.5f
Informações adicionais
The FDA's Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling: este documento discute a mudança na rotulagem relacionada com a gestação, e elimina as categorias de gravidez (A, B, C, D, X) e as substitui por informações mais úteis e detalhadas. O novo rótulo requer um resumo dos riscos do uso de fármacos durante a gestação e lactação, dados que corroboram esse resumo e informações relevantes para ajudar os profissionais de saúde a tomar decisões sobre a prescrição e aconselhar as mulheres sobre o uso de fármacos durante a gestação e a lactação.
Teratogen Information System: esse site fornece recursos para ajudar os médicos a determinar os riscos de medicamentos [e de exposições ambientais (p. ex., vacinas, infecções)] durante a gestação. Fornece informações especializadas sobre > 1.700 fármacos (incluindo 200 dos fármacos mais frequentemente prescritos). Resume-se a literatura clínica e experimental e, com base nessas informações, atribui-se o risco teratogênico. É necessária inscrição.