A infecção intra-amniótica resulta tipicamente de uma infecção que ascende pelo trato genital.
Fatores de risco
Os fatores de risco para infecção intra-amniótica incluem:
Ruptura prolongada das membranas (um atraso de ≥ 18 a 24 horas entre a ruptura e o parto)
Líquido amniótico meconial
Presença de patógenos no trato genital (p. ex., estreptococos do grupo B)
Múltiplos exames táteis (toque vaginal) durante o parto em mulheres com ruptura de membranas
Monitoramento interno fetal ou uterino
Complicações
A infecção intra-amniótica também pode causar e pode resultar de RPM ou parto prematuro. Essa infecção provoca 50% dos partos antes de 30 semanas de gestação. Ela ocorre em 33% das mulheres que têm trabalho de parto prematuro com as membranas intactas, 40% daquelas que apresentam ruptura prematura das membranas e têm contrações quando internadas, e 75% das pacientes que entram em trabalho de parto após internação por RPMP.
As complicações fetais ou neonatais apresentam maior risco de:
Parto prematuro
Índice de Apgar < 3
Infecção neonatal (p. ex., sepse Sepsia neonatal A sepse neonatal é uma infecção bacteriana invasiva que ocorre durante o período neonatal. Os sinais são múltiplos, inespecíficos e incluem diminuição da atividade espontânea, ausência de sucção... leia mais , pneumonia Pneumonia neonatal A pneumonia neonatal refere-se à infecção pulmonar no neonato. Pode ter início nas primeiras horas de vida e fazer parte de uma síndrome septicêmica generalizada ou aparecer após 7 dias, limitada... leia mais , meningite Meningite bacteriana neonatal Meningite bacteriana neonatal refere-se à inflamação das meninges por invasão bacteriana. Os sinais são os de sepse, excitabilidade do sistema nervoso central (p. ex., letargia, convulsões,... leia mais )
Convulsões
Morte
As complicações maternais incluem aumento do risco dos seguintes:
Bacteremia
Necessidade de cesariana
Atonia uterina
Abscessos pélvicos
Complicações da ferida operatória
Descolamento prematuro da placenta Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) é a separação prematura do útero, geralmente após 20 semanas de gestação. Pode ser uma emergência obstétrica. As manifestações podem consistir... leia mais
Choque séptico Sepse e choque séptico A sepse é uma síndrome clínica de disfunção de órgãos com risco de vida, causada por uma resposta desregulada a infecções. No choque séptico há uma redução crítica da perfusão tecidual; pode... leia mais , coagulação intravascular disseminada Coagulação intravascular disseminada (CIVD) A coagulação intravascular disseminada (CIVD) envolve geração anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregação plaquetária e consumo... leia mais e síndrome do desconforto respiratório agudo Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA) Define-se insuficiência respiratória hipoxêmica aguda como hipoxemia grave (PaO2 (Ver também Visão geral da ventilação mecânica.) O preenchimento dos espaços aéreos na insuficiência respiratória... leia mais também são complicações potenciais, mas são incomuns se a infecção for tratada.
Sinais e sintomas da infecção intra-amniótica
A infecção intra-amniótica tipicamente causa febre. Outros achados incluem taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidade no útero, líquido amniótico fétido e/ou secreção cervical purulenta. Entretanto, a infecção pode não causar sintomas típicos (isto é, i e., infecção subclínica).
Diagnóstico da infecção intra-amniótica
Febre materna sem outra causa identificável
Amniocentese, se houver suspeita de infecção subclínica
(Ver também American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
Suspeita-se e diagnostica-se infecção intra-amniótica com base em critérios clínicos e, às vezes, laboratoriais. Os achados são categorizados como a seguir (1 Referência sobre diagnóstico Infecção intra-amniótica é infecção do córion, âmnio, líquido amniótico, placenta ou uma combinação. A infecção aumenta o risco de complicações obstétricas e problemas no feto e neonatal. Os... leia mais ):
Febre materna isolada: uma única temperatura oral de ≥ 39 °C ou uma temperatura oral de ≥ 38 a 39 °C que continua presente ao medir a temperatura após 30 minutos (a febre materna isolada não leva automaticamente a um diagnóstico da infecção)
Suspeita de infecção intra-amniótica com base na febre materna e critérios clínicos (contagem materna elevada de leucócitos, taquicardia fetal ou secreção cervical purulenta)
Infecção intra-amniótica confirmada: algumas vezes suspeita de infecção intra-amniótica que é confirmada pelos resultados dos testes do líquido amniótico (coloração de Gram, cultura, nível de glicose—ver abaixo) ou evidência histológica de infecção placentária ou inflamação
A presença de um único sinal ou sintoma, que pode ter outras causas, é menos confiável. Por exemplo, a taquicardia fetal pode ocorrer por causa do uso materno de fármacos ou arritmia fetal. Entretanto, se não houver infecção intra-amniótica, a frequência cardíaca retorna à linha de base quando essas condições são controladas.
Em geral, confirma-se infecção intra-amniótica após o parto por meio da correlação com a patologia placentária.
Infecção subclínica
O trabalho de parto prematuro refratário (que persiste apesar da tocólise) pode sugerir infecção subclínica. Se as membranas se romperem prematuramente, os médicos também devem considerar a infecção subclínica, para determinar se é indicada indução de parto.
Amniocentese, com cultura do líquido amniótico pode ajudar a diagnosticar infecção subclínica. Os seguintes resultados encontrados nos líquidos sugerem infecção:
Presença de qualquer bactéria ou leucócitos com o uso de coloração de Gram
Cultura positiva
Nível de glicose < 15 mg/dL
Leucograma > 30 células/mcL
Outros testes diagnósticos para infecção subclínica estão em estudo.
Referência sobre diagnóstico
1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246
Tratamento da infecção intra-amniótica
Antibióticos de amplo espectro
Antipiréticos
Parto
(Ver também American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
Recomenda-se o tratamento da infecção intra-amniótica quando
A infecção intra-amniótica é suspeita ou confirmada.
As mulheres em trabalho de parto têm temperatura isolada de ≥ 39 °C e nenhum outro fator de risco clínico para febre.
Se as mulheres têm temperatura de 38 a 39 °C e nenhum fator de risco para a febre, pode-se considerar o tratamento.
Tratamento com antibióticos adequados reduzem a morbidade na mãe e no neonato.
Assim que diagnosticar-se infecção intra-amniótica, tratá-la com antibióticos IV de amplo espectro e, então, parto.
Um regime típico de antibióticos intraparto consiste em:
Ampicilina, 2 g, IV, a cada 6 horas
Gentamicina, 2 mg/kg, IV (dose de ataque) seguida de 1,5 mg/kg, IV, a cada 8 horas, ou gentamicina 5 mg/kg, IV, a cada 24 horas
Além disso, se o parto é por cesariana, pode-se administrar uma dose adicional do regime escolhido mais uma dose de clindamicina 900 mg IV ou metronidazol 500 mg IV após o clampeamento do cordão umbilical.
Mulheres com alergia leve à penicilina podem receber
Cefazolina mais gentamicina
As mulheres com alergia grave à penicilina podem receber um dos seguintes:
Clindamicina (ou metronidazol) mais gentamicina
Vancomicina e gentamicina
Deve-se utilizar vancomicina em mulheres com colonização por estreptococos do grupo B (EGB) se
Os EGB são resistentes à clindamicina ou eritromicina, a menos que os testes de resistência induzidos por clindamicina sejam negativos.
Testes de sensibilidade a antibióticos não estão disponíveis.
A duração da administração dos antibióticos varia com base nas circunstâncias individuais (p. ex., grau da febre, quando a febre alcançou o pico pela última vez em relação ao parto).
Não se deve manter de maneira automática os antibióticos após o parto; o uso deve basear-se em achados clínicos (p. ex., bacteremia, febre prolongada) e em fatores de risco para endometrite pós-parto, independentemente da via de parto. Mulheres que tiveram parto vaginal são menos propensas a desenvolver endometrite e podem não precisar de antibióticos pós-parto. Após a cesariana, recomenda-se pelo menos uma dose adicional de antibióticos.
Deve-se administrar antipiréticos, preferencialmente paracetamol antes do parto, além dos antibióticos.
A infecção intra-amniótica isolada raramente é uma indicação para cesariana. É essencial informar a equipe de cuidados neonatais quando há suspeita ou confirmação de infecção intra-amniótica e quais fatores de risco estão presentes para otimizar a avaliação e o tratamento do neonato.
Prevenção da infecção intra-amniótica
O risco de infecção intra-amniótica é menor evitando ou minimizando exames de toque pélvico em mulheres com RPM Ruptura prematura das membranas (RPM) A ruptura prematura das membranas consiste no extravazamento do líquido amniótico antes do início do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O parto é recomendado quando a idade gestacional... leia mais .
Também administram-se antibióticos de amplo espectro a mulheres com RPMP para prolongar a latência até o parto e diminuir o risco de morbidade e mortalidade do neonato.
Pontos-chave
Infecção intra-amniótica é infecção do córion, âmnio, líquido amniótico, placenta ou uma combinação que aumenta o risco de complicações e problemas obstétricos no feto e recém-nascido.
Considerar o diagnóstico quando as mulheres têm os sintomas clássicos de infecção (p. ex., febre, secreção cervical purulenta, dor ou incômodo uterino) ou em caso de taquicardia fetal ou materna ou trabalho de parto prematuro refratário.
Determinar a contagem de leucócitos e considerar análise e cultura do líquido amniótico se as mulheres têm trabalho de parto prematuro refratário ou RMP.
Tratar infecção intra-amniótica suspeita ou confirmada com antibióticos de amplo espectro, antipiréticos e então o parto.
Além disso, tratar as mulheres em trabalho de parto se elas têm temperatura isolada de ≥ 39 °C e nenhum outro fator de risco clínico para a febre.