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Sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória (SUA-O)

(Sangramento uterino funcional; sangramento uterino disfuncional)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última modificação do conteúdo jul 2019
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O sangramento uterino anormal decorrente da disfunção ovulatória (SUA-O) é sangramento anormal que ocorre sem evidências clínicas ou ultrassonográficas de anormalidades (anormalidades ginecológicas estruturais, câncer, inflamações, doenças sistêmicas, gestação, complicações de gestação, uso de anticoncepcionais ou certos fármacos). O tratamento costuma ser feito com terapia hormonal como contraceptivos orais ou com anti-inflamatórios não esteroides.

O sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória, a causa mais comum do sangramento uterino anormal (SUA), ocorre mais frequentemente em mulheres com > 45 anos de idade (> 50% dos casos) e em adolescentes (20% dos casos).

Cerca de 90% dos casos são anovulatórios e 10% ovulatórios.

Fisiopatologia

Durante um ciclo anovulatório, o corpo lúteo não se forma. Portanto, a secreção cíclica normal da progesterona não ocorre, e o estrogênio estimula o endométrio sem a contraposição da progesterona. Sem progesterona, o endométrio continua a proliferar, eventualmente além do seu suprimento sanguíneo; ele então se descola de modo incompleto e sangra irregularmente e, algumas vezes, em grande quantidade ou por um longo período. Quando esse processo ocorre repetidamente, o endométrio pode se tornar hiperplásico, às vezes com atipias ou células neoplásicas.

No sangramento uterino anormal ovulatório, a secreção de progesterona é prolongada; a descamação irregular do endométrio provavelmente ocorre porque os níveis de estrogênio permanecem baixos, próximos do limiar para sangramento (como ocorre durante a menstruação). Em mulheres obesas, pode ocorrer SUA ovulatório se os níveis de estrogênio estão elevados, resultando em amenorreia alternada com períodos irregulares e prolongados de sangramento vaginal.

Complicações

O sangramento crônico pode causar anemia ferropriva.

Se a causa do SUA é anovulação crônica, infertilidade pode estar presente.

Etiologia

SUA anovulatória pode resultar de qualquer doença que causa anovulação (ver tabela Algumas causas de amenorreia anovulatória). Anovulação é na maioria das vezes

Algumas vezes, a anovulação resulta de hipotireoidismo.

Durante a perimenopausa, SUA com anovulação pode ser um sinal precoce de insuficiência ou falha ovariana; folículos ainda estão em desenvolvimento, mas, apesar do aumento dos níveis do hormônio estimulante de folículos (FSH), não produzem estrogênio suficiente para desencadear a ovulação. Cerca de 20% das mulheres com endometriose têm SUA anovulatório de causa desconhecida.

SUA ovulatório pode ocorrer em

  • Síndrome do ovário policístico (porque a secreção de progesterona é prolongada)

  • Endometriose, que não afeta a ovulação

Outras causas são fase folicular curta e disfunção da fase luteal (devido à estimulação inadequada de progesterona do endométrio); diminuição rápida nos níveis de estrogênio antes da ovulação pode causar manchas.

Sinais e sintomas

Em comparação com a menstruação típica, o sangramento uterino anormal pode

  • Ocorrer com mais frequência (menstruação < 21 dias separadamente— polimenorreia)

  • Envolver mais perda de sangue (> 7 dias ou > 80 mL) durante a menstruação (menorragia ou hipermenorreia)

  • Ocorrer com frequência e de modo irregular entre os ciclos (metrorragia)

  • Envolver mais perda de sangue durante a menstruação e sangramentos frequentes e irregulares entre as menstruações (menometrorragia)

O SUA ovulatório tende a causar sangramento excessivo durante os ciclos menstruais regulares. Mulheres podem ter outros sintomas de ovulação, como sintomas pré-menstruais, mastalgia, dor da ovulação, mudança na temperatura basal após ovulação (ver Disfunção ovulatória) e, às vezes, dismenorreia.

O SUA com anovulação ocorre em intervalos imprevisíveis e não é acompanhado de mudanças na temperatura.

Diagnóstico

  • Excluir outras causas potenciais

  • Hemograma completo (HC), teste de gestação e medição hormonal (p. ex., hormônio estimulador da tireoide [TSH], prolactina)

  • Em geral, ultrassonografia transvaginal e biopsia de endométrio

  • Muitas vezes, histerossonografia e/ou histeroscopia

Deve-se avaliar nas mulheres a presença de sangramento uterino anormal quando a quantidade ou o tempo de sangramento vaginal é inconsistente com a menstruação normal.

Sangramento uterino anormal por causa de disfunção ovulatória é um diagnóstico de exclusão; outros distúrbios que podem causar sangramento vaginal semelhante devem ser excluídos. Gestação deve ser excluída, mesmo em adolescentes jovens e mulheres na perimenopausa. Distúrbios de coagulação devem ser considerados, especialmente em adolescentes com anemia e que requerem hospitalização pelo sangramento. Ciclos regulares com sangramento excessivo ou prolongado (possivelmente sangramento ovulatório anormal) sugerem anomalias estruturais.

Exames laboratoriais

Vários testes são realizados:

  • Teste de urina ou sangue para gestação

  • Hemograma completo

  • Níveis de TSH, prolactina e, às vezes, progesterona

Todas as mulheres em idade reprodutiva devem realizar teste de gestação.

O hemograma é realizado de rotina. No entanto, o hematócrito pode ser normal em mulheres que relatam sangramento intenso, ou a anemia pode ser grave em mulheres que regularmente têm períodos intensos. O nível de ferritina sérica, que reflete os estoques de ferro do corpo, é medido se as mulheres têm sangramento intenso crônico.

Os níveis de TSH geralmente são mensurados e a prolactina deve ser medida, mesmo em casos sem galactorreia, uma vez que distúrbios na tireoide e hiperprolactinemia são causas comuns de sangramento anormal.

Para determinar se o sangramento é ovulatório ou não, alguns médicos dosam os níveis de progesterona na fase lútea (depois do 14o dia de um ciclo normal ou após o aumento de temperatura basal que ocorre nessa fase). Valores 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) sugerem que ocorreu a ovulação.

Outros testes são realizados, dependendo dos resultados da história e do exame físico, incluindo o seguinte:

  • Coagulograma, se a paciente tiver fatores de risco de distúrbios de coagulação, hemorragias ou hematomas

  • Função hepática, se houver suspeita de uma doença hepática

  • Testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS), se houver suspeita de síndrome de ovário policístico

  • Glicose sérica, níveis de lipídios, pressão arterial e índice de massa corporal (IMC) se suspeitar-se de síndrome do ovário policístico

  • Níveis de FSH e estradiol se insuficiência ovariana primária é possível

  • Triagem para câncer cervical [p. ex., teste de Papanicolau, teste para papilomavírus humano (HPV)] se os resultados estão desatualizados

  • Rastreamento de Neisseria gonorrhea e Chlamydia spp, se houver suspeita de doença inflamatória pélvica ou cervicite

  • Eletrólitos (particularmente potássio e magnésio) se suspeitar-se de anorexia nervosa

Se todos os testes clinicamente indicados estão normais, o diagnóstico é sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória.

Exames adicionais

Deve-se realizar ultrassonografia transvaginal, se a mulher tiver qualquer dos seguintes critérios:

  • Fatores de risco de câncer de endométrio (p. ex., obesidade, diabetes, hipertensão, síndrome do ovário policístico, anovulação eugonadal crônica, hirsutismo e outras condições associadas à exposição prolongada a estrogênio)

  • 35 anos (mais cedo se as mulheres têm fatores de risco)

  • Sangramento que continua apesar de hormonioterapia empírica

  • Órgãos pélvicos que não podem ser avaliados de forma adequada durante o exame físico

  • Evidências clínica que sugerem anormalidades nos ovários ou útero

Esses critérios incluem quase todas as mulheres com sangramento uterino anormal.

Ultrassonografia transvaginal pode detectar anormalidades estruturais, incluindo a maioria dos pólipos, miomas, outras massas, câncer endometrial e quaisquer áreas de espessamento focal do endométrio. Se for detectado espessamento focal, outros testes podem ser necessários para identificar massas intrauterinas menores (p. ex., pólipos endometriais, miomas submucosos). Histerossonografia (ultrassonografia após soro fisiológico ser infundida no útero) é útil na avaliação dessas anomalias; ela pode ser utilizada para determinar se histeroscopia, um teste mais invasivo, é indicada para planejar a ressecção de massas intrauterinas. Ou pode-se realizar histeroscopia sem histerossonografia.

Na amostragem endometrial, apenas cerca de 25% do endométrio são analisados, mas a sensibilidade para detectar células anormais é cerca de 97%. Esse teste costuma ser recomendado para descartar hiperplasia ou câncer em mulheres com um dos seguintes:

  • Idade > 35 anos com um ou mais fatores de risco de câncer endometrial (ver acima)

  • Idade > 35 anos com múltiplos fatores de risco de câncer endometrial (ver acima)

  • Sangramento persistente, irregular ou intenso

  • Ciclos irregulares que sugerem anovulação crônica

  • Espessura endometrial com > 4 mm, focal ou irregular, detectada durante ultrassonografia transvaginal

  • Achados ultrassonográficos inconclusivos

Biópsia direcionada (com histeroscopia) pode ser realizada para visualizar a cavidade endometrial diretamente e ter por alvo o tecido anormal. A maioria das amostras endometriais de biópsia o contém endométrio proliferativo ou dessincronizados, o que confirma a anovulação porque nenhuma secreção do endométrio é encontrada.

Realiza-se eletrocardiografia se há suspeita de anorexia nervosa para verificar arritmias, particularmente bradicardia, ou se as pacientes relatam palpitação.

Tratamento

  • Controle do sangramento, geralmente com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácido tranexâmico ou terapia hormonal

  • Prevenção de câncer de endométrio em mulheres com hiperplasia

Sangramento

Tratamentos não hormonais para sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória têm menos riscos e efeitos adversos do que a terapia hormonal e podem ser dados de forma intermitente, quando ocorre sangramento. Eles são usados principalmente para sangramento regular intenso (menorragia). As opções incluem

  • AINEs, que reduzem o sangramento em 25 a 35% e aliviam a dismenorreia diminuindo os níveis de prostaglandina

  • Ácido tranexâmico, que inibe o ativador de plasminogênio, reduzindo a perda de sangue menstrual em 40 a 60%

Tenta-se frequentemente primeiro terapia hormonal [p. ex., contraceptivos orais, progestágenos ou dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestágeno de longa ação] em mulheres na perimenopausa. Essa terapia faz o seguinte:

  • Suprime o desenvolvimento endometrial

  • Restabelece padrões de sangramento previsíveis

  • Diminui o fluxo menstrual

A terapia hormonal é geralmente dada até o sangramento ter sido controlado por alguns meses.

Contraceptivos orais são comumente administrados. Contraceptivos orais, utilizados de forma cíclica ou contínua, podem controlar o sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória. Dados limitados sugerem que eles fazem os seguintes:

  • Diminuem a perda de sangue menstrual em 40 a 50%

  • Diminuem a sensibilidade mamária e dismenorreia

  • Diminuem cânceres cervical, uterino e ovariano

Formulações combinadas consistindo em um estrogênio e uma progesterona ou somente progesterona podem ser usadas. O risco de contraceptivos orais (OC) depende do tipo de CO, dose, duração do uso e fatores da paciente.

Pode-se usar progesterona isoladamente nos seguintes casos:

  • O estrogênio é contraindicado (p. ex., para pacientes com fatores de risco cardiovasculares ou trombose venosa profunda prévia).

  • O estrogênio é recusado pela paciente.

  • COs de combinação são ineficazes após cerca de 3 meses de uso.

A interrupção do sangramento pode ser mais previsível com a terapia cíclica de progesterona (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por via oral, ou acetato de noretisterona, 2,5 a 5 mg/dia, por via oral) administrada durante 21 dias/mês do que com um CO de combinação. Progesterona cíclica natural (micronizada), 200 mg/dia, por 21 dias/mês pode ser usada, particularmente se a gestação é possível; no entanto, pode provocar sonolência e não diminui a perda de sangue tanto quanto uma progestina.

Se as pacientes que utilizam progesterona ou progestinas cíclicas desejam evitar a gestação, contracepção deve ser usada. As opções contraceptivas incluem

  • Um dispositivo intrauterino com levonorgestrel (DIU): é eficaz em até 97% em 6 meses, proporciona contracepção e alivia a dismenorreia.

  • Injeções de acetato de medroxiprogesterona de depósito: causam amenorreia e fornecem contracepção, mas podem causar manchas irregulares e perda óssea reversível.

Outros tratamentos às vezes usados para tratar sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória incluem

  • Danazol: reduz a perda de sangue menstrual (causando atrofia endometrial), mas tem muitos efeitos adversos androgênicos, que podem ser diminuídos utilizando doses menores ou uma formulação vaginal. Para ser eficaz, o danazol tem de ser tomado continuamente, geralmente por cerca de 3 meses. Geralmente só é usado quando outras formas da terapia são contraindicadas.

  • Agonistas do hormônio libertador de gonadotropina (GnRH): esses fármacos suprimem a produção de hormônios ovarianos e causar amenorreia; eles são usados para diminuir miomas ou o endométrio no pré-operatório. Mas seus efeitos adversos hipoestrogênicos (p. ex., osteoporose) limitam seu uso a 6 meses; costumam ser utilizados concomitantemente com terapia hormonal de baixa dose.

Não se recomenda derivados de ergot para o tratamento de sangramento uterino anormal porque raramente são eficazes.

Se a gestação é desejada e o sangramento não é intenso, pode-se tentar a indução da ovulação com clomifeno (50 mg VO do dia 5 ao 9 do ciclo).

Histeroscopia com dilatação e curetagem (D & C) pode ser terapêutica, bem como diagnóstica; pode ser o tratamento de escolha quando o sangramento anovulatório é grave ou quando a terapia hormonal é ineficaz. Causas estruturais como pólipos ou miomas podem ser identificadas ou removidas durante a histeroscopia. Esse procedimento pode diminuir o sangramento, mas, em algumas mulheres, provoca amenorreia devido a cicatrizes do endométrio (síndrome Asherman).

Ablação endometrial (p. ex., laser, rollerball, resectoscopica, térmica ou congelamento) pode ajudar a controlar sangramentos em 60 a 80%. A ablação é menos invasiva do que a histerectomia, e o tempo de recuperação é mais curto. Ablação pode ser repetida se o sangramento intenso se repete após a ablação ser inicialmente eficaz. Se esse tratamento não controla o sangramento ou se o sangramento continua a recorrer, a causa pode ser adenomiose e, portanto, não é sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória. A ablação endometrial não previne a gestação. As taxas de gestação pode ser tão elevadas quanto 5% após a ablação. A ablação provoca cicatrizes que podem dificultar a amostragem do endométrio mais tarde.

Histerectomia, abdominal ou vaginal, pode ser recomendada para pacientes que recusam a terapia hormonal ou que, apesar de outros tratamentos, têm anemia sintomática ou má qualidade de vida causada pelo sangramento persistente e irregular.

Medidas de emergência só são necessárias raramente, quando o sangramento é muito intenso. As pacientes são estabilizadas hemodinamicamente com líquido cristaloide IV hemoderivados e outras medidas conforme necessário. Se o sangramento persistir, um cateter vesical é inserido no útero e inflado com 30 a 60 mL de água para tamponar o sangramento. Depois que as pacientes estão estáveis, terapia hormonal é utilizada para controlar o sangramento.

Muito raramente, em pacientes com sangramento muito intenso decorrente de SUA com anovulação, pode-se utilizar estrogênios conjugados, 25 mg, IV a cada 4 a 6 horas para um total de 4 doses. Essa terapia interrompe o sangramento em cerca de 70% das pacientes, mas aumenta o risco de trombose. Logo depois disso, as pacientes recebem um CO de combinação, que pode ser continuado até o sangramento ter sido controlado por alguns meses.

Hiperplasia endometrial

Em mulheres na pós-menopausa, a hiperplasia endometrial adenomatosa atípica é tratada com histerectomia.

Em mulheres na pré-menopausa, pode-se tratar hiperplasia endometrial adenomatosa atípica com acetato de medroxiprogesterona, 40 mg VO uma vez ao dia, por 3 a 6 meses ou DIU com levonorgestrel (1). Após 3 a 6 meses do tratamento, repete-se a amostragem endometrial. Se a amostragem endometrial repetida indicar o desaparecimento da hiperplasia, as mulheres podem receber acetato de medroxiprogesterona cíclica (5 a 10 mg VO uma vez ao dia, por 10 a 14 dias a cada mês) ou, se a gestação é desejada, clomifeno. Se a amostragem endometrial revelar hiperplasia atípica persistente ou progressiva, histerectomia pode ser necessária.

A maioria das hiperplasias císticas benignas ou adenomatosas geralmente pode ser tratada com altas doses de progestina cíclica (p. ex., acetato de medroxiprogesterona cíclico); ou uma progestina ou um DIU liberador de levonorgestrel; a amostragem é repetida após cerca de 3 meses.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória é a causa mais comum de sangramento uterino anormal.

  • Teste para causas tratáveis de sangramento; os testes podem incluir um exame de gestação, hemograma, medição dos níveis hormonais (TSH, prolactina, progesterona) e, muitas vezes, ultrassonografia ou histeroscopia no consultório e amostragem endometrial.

  • Em mulheres em risco, verificar e tratar a hiperplasia endometrial.

  • Se são necessárias fármacos para controlar o sangramento, prescrever AINEs, ácido tranexâmico, anticoncepcionais orais ou outros hormônios, que são geralmente eficazes.

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