Trabalho de parto pré-termo

Antibióticos efetivos para estreptococos do grupo B são administrados, caso esteja pendente o resultado negativo da cultura anovaginal (2). A escolha dos antibióticos inclui:

• Para mulheres sem alergia à penicilina: penicilina G 5 milhões de unidades IV seguida por 2,5 milhões de unidades, a cada 4 horas, ou ampicilina 2 g IV seguida por 1 g, a cada 4 horas

• Para mulheres com alergia à penicilina, mas baixo risco de anafilaxia (p. ex., exantema maculopapular com um uso anterior): cefazolina 2 g IV seguida por 1 g, a cada 8 horas

• Para mulheres alérgicas à penicilina e maior risco de anafilaxia (p. ex., broncoespasmo, edema angineurótico ou hipotensão em uso anterior, particularmente no prazo de 30 minutos de exposição): clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas, se as culturas cervicais mostrarem suscetibilidade; mas se estas documentarem resistência ou os resultados forem inúteis, vancomicina 20 mg/kg IV a cada 8 horas (dose máxima de 2 g)

Se a colo do útero uterina se dilatar, agentes tocolíticos (fármacos que podem interromper as contrações uterinas) podem retardar o trabalho de parto por, pelo menos, 48 horas, de modo que podem ser ministrados corticoides para reduzir os riscos ao feto. Tocolíticos incluem

• Sulfato de magnésio

• Bloqueador do canal de cálcio

• Inibidores da prostaglandina

Nenhum tocolítico é claramente uma escolha de primeira linha; a escolha deve ser individualizada para minimizar os efeitos adversos.

O sulfato de magnésio é utilizado com frequência, e é tipicamente bem tolerado.

Sulfato de magnésio IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas. A exposição in utero ao fármaco parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave (p. ex., devido à hemorragia intraventricular), incluindo paralisia cerebral, em recém-nascidos.

Os inibidores de prostaglandina podem causar oligoidrâmnio transitório. São contraindicados após 32 semanas de gestação, pois podem causar estreitamento ou fechamento prematuro dos canais arteriais.

Se o feto tem ≥ 24 semanas e < 34 semanas, as mulheres recebem corticoides a menos que o parto seja iminente. Pode-se considerar novamente o uso de corticoides se todos os seguintes estão presentes:

• A gestação tem < 34 semanas.

• As mulheres correm o risco de entrar em trabalho de parto em 7 dias.

• O último tratamento foi administrado ≥ 14 dias antes (3, 4).

Também deve-se considerar o uso de corticoides nas seguintes circunstâncias:

• Na idade gestacional de 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias se as mulheres têm risco de entrar em trabalho parto em até 7 dias e corticoides não tiverem sido administrados previamente (2, 3)

• Começar na idade gestacional de 23 semanas 0 dias se há risco de parto prematuro em 7 dias (2, 3).

Pode-se usar um destes corticoides:

• Betametasona, 12 mg, IM a cada 24 horas, para 2 doses

• Dexametasona, 6 mg, IM a cada 12 horas, para 4 doses

Esses corticoides aceleram a maturação dos pulmões fetais e diminuem o risco de síndrome da angústia respiratória neonatal, sangramento intracraniano e mortalidade.

Recomendou-se uma progesterona em futuras gestações para as mulheres com parto prematuro a fim de reduzir o risco de recorrência. Esse tratamento é iniciado durante o 2º trimestre e continuado até um pouco antes do parto.

Entretanto, as evidências de suporte não são definitivas. Estudos anteriores mostraram reduções significativas na prematuridade e morbidade neonatal em mulheres que tiveram parto pré-termo e receberam caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OHPC; 4). Contudo, em um estudo internacional recente com mulheres que tiveram parto pré-termo, 17-OHPC não foi mais eficaz do que o placebo (5). Esses resultados discrepantes desencadearam alguma controvérsia. A Society for Maternal-Fetal Medicine sugeriu que essas discrepâncias podem refletir as diferenças nas mulheres da amostra [p. ex., predominantemente brancas e de baixo risco (6)]. A Society solicitou estudos adicionais, mas afirma ser razoável tratar mulheres com risco muito alto de parto pré-termo espontâneo com 17-OHPC. Atualmente, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reafirmou suas recomendações anteriores para o uso de progesterona em gestações futuras quando as mulheres têm risco de parto pré-termo espontâneo recorrente (7). Os médicos devem discutir os riscos e benefícios do tratamento para mulheres em risco; assim, as decisões sobre o tratamento são tomadas em conjunto.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231

4. 4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.

5. 5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]

6. 6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Acessado em 23/04/21.

7. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Acessado em 03/07/21.