Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Avaliação do paciente idoso

Por

Richard W. Besdine

, MD, Warren Alpert Medical School of Brown University

Última modificação do conteúdo abr 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

A avaliação do idoso normalmente difere da avaliação médica padrão. Para os pacientes idosos, especialmente os muito idosos ou frágeis, o levantamento da história e a avaliação física podem requerer 2 sessões, uma vez que os pacientes podem se fatigar.

Os idosos também têm diferentes problemas de saúde e frequentemente mais complicados, como múltiplas doenças que podem exigir o uso de muitos fármacos (às vezes chamado polifarmácia) e, portanto, maior probabilidade de prescrição de um fármaco de alto risco (ver tabela Fármacos potencialmente inapropriados em idosos). Os diagnósticos podem ser complicados, tornando-se tardios, negligenciados ou equivocados, e algumas vezes os fármacos são usados de modo inapropriado.

A detecção precoce dos problemas resulta em intervenção precoce que pode prevenir a degeneração e melhorar a qualidade de vida por meio de intervenções pequenas e relativamente de baixo custo (p. ex., mudança no estilo de vida). Assim, para alguns pacientes idosos, particularmente os frágeis ou os pacientes crônicos, é melhor usar a avaliação geriátrica multidimensional que inclui a determinação da função e da qualidade de vida, geralmente efetuada por uma equipe interdisciplinar.

Distúrbios múltiplos

Os pacientes idosos apresentam, em média, 6 distúrbios diagnosticáveis, e o médico de cuidados primários geralmente desconhece alguns deles. Um distúrbio em determinado sistema pode enfraquecer outros sistemas, agravando a deterioração de ambos e induzindo incapacidade e dependência que podem causar a morte do indivíduo, sem não for efetuada a intervenção apropriada. Os múltiplos distúrbios dificultam o diagnóstico e o tratamento, e os efeitos das doenças podem ser agravados por desvantagem social (p. ex., isolamento), pobreza (quando os pacientes sobrevivem mais que suas reservas de recursos ou os parceiros de suporte), assim como por problemas funcionais e financeiros.

Os médicos também devem prestar atenção a certos sintomas geriátricos comuns (p. ex., delirium, tontura, síncope, quedas, problemas de mobilidade, perda de apetite ou peso e incontinência urinária), visto que podem resultar de distúrbios de múltiplos sistemas de órgãos.

É necessária a adequada integração nos casos de pacientes submetidos a tratamentos de múltiplos distúrbios (p. ex., repouso absoluto, cirurgia, fármacos); o tratamento de uma determinada doença não deve ocorrer negligenciando-se outra, uma vez que isso poder acelerar o declínio. Além disso, é necessário o monitoramento do cuidado para evitar consequências iatrogênicas. Por exemplo, com o repouso absoluto, o paciente idoso pode perder 1 a 3% da massa e força musculares a cada dia (causando sarcopenia e mobilidade reduzida acentuada) e os efeitos isolados do repouso absoluto podem resultar em morte.

Diagnóstico tardio ou equivocado

Doenças que são comuns em indivíduos idosos são geralmente analisadas de modo inadequado ou o diagnóstico ocorre tardiamente. Os médicos devem usar a história, avaliação física e exames laboratoriais simples para a triagem de pacientes idosos com doenças que ocorrem apenas, ou geralmente, em idosos (ver tabela); quando precocemente diagnosticadas, essas doenças podem ser tratadas com mais facilidade. O diagnóstico precoce normalmente depende da familiaridade dos médicos com o comportamento e história do paciente, inclusive do estado mental. Normalmente, os primeiros sinais de distúrbios físicos são comportamentais, mentais ou emocionais. Caso o médico ignore essas possibilidades e atribua esses sinais à demência, o diagnóstico e o tratamento podem ser tardios.

Tabela
icon

Polifarmácia

A prescrição e os fármacos de venda livre devem ser frequentemente revisados, em especial para interações euso de fármacos considerados inapropriados para o idoso. É mais eficiente utilizar sistemas eletrônicos para o gerenciamento das prescrições, quando muitos fármacos são usados com frequência.

Problemas relacionados ao cuidador

Ocasionalmente, os problemas dos pacientes idosos estão relacionados à negligência ou ao abuso do cuidador. Os médicos devem considerar a possibilidade de abuso do paciente, bem como o abuso do uso de fármacos pelo cuidador, se houver circunstâncias e achados sugerindo isso. Certos padrões de lesão ou comportamento do paciente são particularmente sugestivos, como

  • Hematomas frequentes, especialmente em áreas menos visíveis (p. ex., meio da coluna)

  • Hematomas por força de preensão no membro superior

  • Hematomas nas genitálias

  • Queimaduras peculiares

  • Medo inexplicável do cuidador no paciente

História

Muitas vezes, é necessário mais tempo para a entrevista e avaliação dos pacientes idosos, em parte porque podem ter características que interferem na avaliação. Deve-se ainda considerar:

  • Déficits sensoriais: dentaduras, óculos de grau ou aparelhos auditivos devem ser usados, se for o caso, para facilitar a comunicação durante a entrevista. Iluminação adequada e eliminação da distração visual ou auditiva também ajudam.

  • Relato incompleto de sintomas: Os pacientes idosos podem não relatar alguns sintomas por considerarem que fazem parte do envelhecimento normal (p. ex., dispneia, deficits auditivos e visuais, problemas de memória, incontinência, distúrbios de marcha, constipação intestinal, tontura, quedas). No entanto, nenhum sintoma deve ser atribuído ao envelhecimento normal, a menos que uma avaliação completa seja realizada e outras causas possíveis sejam eliminadas.

  • Manifestações incomuns de determinado distúrbio: no idoso, as manifestações típicas de determinada doença podem estar ausentes. Em vez disso, o idoso pode apresentar sintomas inespecíficos (p. ex., fadiga, confusão, perda ponderal).

  • Declínio funcional como única manifestação: os distúrbios podem se manifestar unicamente como declínio funcional. Em tais casos, as perguntas padrão podem não ser adequadas. Por exemplo, ao indagar sobre sintomas articulares, os pacientes com artrite grave podem não referir dor, edema ou rigidez, mas se forem questionados sobre mudanças nas atividades diárias podem, por exemplo, informar que não fazem caminhadas longas ou não são voluntários no hospital. Perguntas sobre a duração do declínio funcional (p. ex., “Há quanto tempo não consegue fazer suas compras?”) podem extrair informações úteis. A identificação das pessoas em início de dificuldade em realizar as ABVDou AIVD pode oferecer mais oportunidades às intervenções no sentido de restaurar a função ou prevenir declínios futuros e dessa forma manter a independência.

  • Dificuldades em recordar: os pacientes podem não se lembrar com precisão de doenças passadas, internações, cirurgias e uso de fármacos; os médicos podem ter que obter esses dados de outras fontes (p. ex., por meio dos membros da família, enfermeira domiciliar ou prontuários).

  • Medo: O idoso pode relutar em informar determinados sintomas pelo receio de ser hospitalizado, pois associa esse fato à morte.

  • Distúrbios e problemas associados à idade: A depressão (comum em idosos vulneráveis ou em risco), perdas cumulativas associadas à idade avançada e o desconforto decorrente de uma enfermidade podem tornar o paciente idoso menos apto a dar informações relacionadas à saúde aos médicos. Os indivíduos com degeneração da função cognitiva podem ter problemas em descrever as dificuldades, impedindo a avaliação médica.

Entrevista

O conhecimento do médico sobre as preocupações cotidianas, circunstâncias sociais, função mental, estado emocional e sensação de bem-estar do paciente idoso ajudam a orientar e conduzir a entrevista. É preciso solicitar ao paciente idoso que descreva um dia típico para se obter informações sobre a qualidade de vida, assim como sobre as funções mentais e físicas. Essa abordagem é especialmente importante na primeira consulta. Deve-se dar um tempo para o paciente falar sobre coisas de importância pessoal. Os médicos também devem perguntar se os pacientes têm preocupações específicas, como medo de cair. O resultado desses dados pode auxiliar o médico a se comunicar melhor com os pacientes e com os membros da família.

A avaliação do estado mental pode ser necessária antes da entrevista para determinar a confiabilidade do paciente; esse exame deve ser discretamente conduzido para que o indivíduo não se sinta envergonhado, ofendido ou se torne defensivo. Deve-se fazer anualmente o rastreamento de rotina a procura de distúrbios físicos e psicológicos (ver tabela Recomendações de rastreamento) a partir dos 70 anos.

Geralmente, algumas dicas verbais e não verbais (p. ex., a forma como a história é contada, o ritmo da conversa, o tom de voz usado na entrevista e o contato ocular com o entrevistador) podem der informações, como a seguir:

  • Depressão: O paciente idoso pode omitir ou negar sintomas de ansiedade ou depressão, mas traí-los pela voz baixa, entusiasmo moderado ou mesmo lágrimas.

  • Saúde mental e física: O que o paciente diz sobre o sono e o apetite pode ser revelador.

  • Ganho ou perda ponderal: O médico deve perceber qualquer alteração no ajuste de roupas ou dentaduras.

A menos que o estado mental esteja prejudicado, o paciente deve ser entrevistado sozinho para ser encorajado a discutir assuntos pessoais. Os médicos também podem precisar conversar com um parente ou cuidador, o qual muitas vezes apresenta diferentes perspectivas sobre a função, estado mental e emocional. Essas entrevistas podem ser feitas com ou sem o paciente presente.

O médico deve solicitar permissão ao paciente antes de um parente ou o cuidador estarem presentes e explicar que tais entrevistas são rotineiras. Se o cuidador for entrevistado sozinho, o idoso deve ser mantido ocupado de forma útil (p. ex., preenchendo um questionário de avaliação padrão ou ser entrevistado por outros membros da equipe interdisciplinar).

Se indicado, o médico deve considerar a possibilidade de abuso de fármacos, assim como de abuso do paciente pelo cuidador.

História clínica

O médico deve perguntar sobre as enfermidades mais comuns (p. ex., febre reumática ou poliomielite) e sobre tratamentos antigos (p. ex., terapia de pneumotórax para tuberculose ou com mercúrio para sífilis) ao interpelar o idoso sobre a história dos fármacos usados. Uma história de imunizações (p. ex., tétano, influenza ou pneumococo), reações adversas às imunizações e resultados de teste cutâneo para tuberculose é necessário. Caso o indivíduo recorde alguma cirurgia, mas não se lembre do procedimento ou objetivo, os registros cirúrgicos devem ser obtidos, se possível.

O médico deve fazer perguntas destinadas a examinar sistematicamente cada área ou sistema do corpo (revisão dos sistemas), checando assim outros distúrbios e problemas comuns que o paciente tenha esquecido de mencionar (ver tabela).

Tabela
icon

Dicas para distúrbios em pacientes idosos

Região ou sistema

Sintoma

Possíveis causas

Pele

Prurido

Reação alérgica, câncer, pele seca, hipertireoidismo, icterícia, piolhos, sarnas, uremia

Cabeça

Cefaleias

Ansiedade, artrose cervical, depressão, arterite de células gigantes, hematoma subdural, tumores

Olhos

Brilho das luzes à noite

Catarata, glaucoma

Perda da visão central

Degeneração macular

Perda da visão de perto (presbiopia)

Redução da acomodação do cristalino

Degeneração macular

Glaucoma, descolamento de retina, acidente vascular encefálico

Dor

Arterite de células gigantes, glaucoma

Orelhas

Perda auditiva

Neuroma acústico, cerume, corpo estranho no canal externo, ototoxicidade devido ao uso de fármacos (p. ex., aminoglicosídeos, aspirina, furosemida), doença de Paget, presbiacusia, trauma devido a ruídos excessivos, tumor do ângulo cerebelopontino, infecção viral

Perda de amplitude de alta frequência

Presbiacusia (geralmente causada por mudanças na cóclea relacionadas à idade)

Boca

Ardência bucal

Anemia perniciosa, estomatite

Dor devido a dentadura

Dentaduras com encaixe inadequado, câncer oral

Boca seca (xerostomia)

Doenças autoimunes (p. ex., artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico), desidratação, fármacos (p. ex., antidepressivos, incluindo antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, diuréticos e fármacos psicoativos), lesão da glândula salivar por infecção ou radioterapia para tumores de cabeça e pescoço

Movimento limitado da língua

Câncer oral, acidente vascular encefálico

Perda de paladar

Insuficiência adrenal, fármacos (p. ex., anti-histamínicos, antidepressivos), infecção de boca ou nariz, tumor nasofaríngeo, terapia de radiação, tabagismo, xerostomia

Garganta

Disfagia

Ansiedade, câncer, estenose de esôfago, corpo estranho, anel de Schatzki, AVC, divertículo de Zenker

Mudanças na voz

Hipotireoidismo, disfunção recorrente do nervo laríngeo, tumor das cordas vocais

Pescoço

Dor

Artrite cervical, dissecção da artéria vertebral ou carótida, polimialgia reumática

Peito

Dispneia no esforço

Câncer, DPOC, declínio funcional, insuficiência cardíaca, infecção

Dispneia paroxística noturna

Refluxo gastroesofágico, insuficiência cardíaca

Dor

Angina pectoris, ansiedade, dissecção da aorta, costocondrite, distúrbios de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, herpes-zóster, infarto do miocárdio, miocardite, pericardite, derrame pleural, pleurite, pneumonia e pneumotórax

Gastrointestinal

Constipação sem outros sintomas

Câncer colorretal, desidratação, fármacos (p. ex., antiácidos contendo alumínio, fármacos anticolinérgicos, suplementos de ferro, opioides, antidepressivos tricíclicos), hipercalcemia (p. ex., decorrente de hiperparatireoidismo), hipopotassemia, hipotireoidismo, exercício inadequado, abuso de laxantes, dieta pobre em fibras

Constipação com dor, vômito e diarreia intermitente

Impactação fecal, obstrução intestinal

Incontinência fecal

Disfunção cerebral, impactação fecal, câncer retal, lesões da medula espinal

Dor abdominal inferior (início de cólica súbita)

Diverticulite, gastroenterite, colite isquêmica, obstrução

Dor abdominal pós-prandial (2–3 horas após a refeição, com duração de 1–3 h)

Isquemia intestinal crônica

Sangramento retal

Angiodisplasia de cólon, câncer de cólon, diverticulose, hemorroidas, colite isquêmica

Geniturinária

Frequência, gotejamento, hesitação, jato fraco

Hiperplasia benigna de próstata, constipação, fármacos (p. ex., anti-histamínicos, opioides), câncer de próstata, retenção urinária, infecção das vias urinárias

Disúria com ou sem febre

Prostatitis, infecção do trato urinário

Poliuria

Diabetes insípido (diminuição da ação do hormônio antidiurético), diabetes melito, diuréticos

Incontinência

Cistite, declínio funcional, hidrocefalia de pressão normal, disfunção da medula espinal, retenção urinária ou fluxo excessivo, infecção das vias urinárias

Musculoesquelético

Dor lombar

Aneurisma da aorta abdominal, fraturas de compressão, infecções, câncer metastático, mieloma múltiplo, osteoartrite, doença de Paget, pielonefrite, estenose espinhal

Dor muscular proximal

Miopatias, polimialgia reumática, uso de estatinas

Extremidades

Dor nas pernas

Claudicação intermitente, cãibras noturnas, osteoartrite, radiculopatia (p. ex., hérnia de disco, estenose lombar), síndrome das pernas inquietas

Tornozelos inchados

Insuficiência cardíaca (se o edema for bilateral), hipoalbuminemia, insuficiência renal, insuficiência venosa

Neurológico

Alteração no estado mental com febre

Delirium, encefalite, meningite, sepse

Alteração do estado mental sem febre

Doença aguda, disfunção cognitiva, impactação fecal, delirium, depressão, fármacos, transtornos psiquiátricos, retenção urinária

Inabilidade em tarefas que exigem coordenação motora fina (p. ex., abotoar a camisa)

Artrite, parkinsonismo, mielopatia cervical espondilótica, tremor intencional

Transpiração excessiva durante as refeições

Neuropatia autonômica

Queda sem perda de consciência

Bradicardia, ataque por queda, neuropatia, hipotensão ortostática, instabilidade postural, taquicardia, AIT, deficiência visual

Marcha hesitante com tremor intencional

Doença de Parkinson

Dormência com formigamento nos dedos

Síndrome do túnel do carpo, neuropatia periférica, mielopatia cervical espondilótica

Distúrbios do sono

Ansiedade, distúrbios do ritmo circadiano, depressão, fármacos, dor, parkinsonismo, distúrbio de movimento periódico dos membros, apneia do sono, frequência urinária

Síncope

Estenose aórtica, arritmia cardíaca, hipoglicemia, hipotensão ortostática (especialmente relacionada a fármacos), convulsão

Interferência transitória na fala, na força muscular, na sensibilidade ou na visão

Crise isquêmica transitória

Tremor

Abuso de álcool, distúrbio do sistema nervoso central (p. ex., distúrbios cerebelares, pós-acidente vascular encefálico), tremor essencial, hipertireoidismo parkinsonismo

História de fármacos

A história de fármacos deve ser registrado e uma cópia deve ser fornecida ao paciente e outra ao cuidador. Ele deve conter

  • Fármacos usados

  • Dose

  • Horário de dosagem

  • Prescritor

  • Motivo para a prescrição do fármaco

  • Natureza precisa de quaisquer alergias a fármacos

Todos os fármacos utilizados devem ser registradas, incluindo

  • Fármacos de uso tópico (que podem ser absorvidos por via sistêmica)

  • Fármacos de venda livre (que podem ter consequências graves se usados em excesso e podem interagir com os fármacos prescritos)

  • Suplementos alimentares

  • Fitoterápicos (porque muitos podem interagir negativamente com fármacos prescritos e de venda livre)

Deve-se solicitar ao paciente ou aos seus familiares para trazer todos os fármacos e suplementos na primeira consulta e, periodicamente, nas demais. Os médicos devem certificar-se de que são fármacos prescritos, mas a compra desses fármacos não garante a adesão ao tratamento. A contagem do número de comprimidos em cada embalagem na primeira consulta e nas subsequentes pode ser necessária. E se outra pessoa, além do paciente, administrar o fármaco, essa pessoa também deverá ser entrevistada.

Os pacientes devem demonstrar habilidade na leitura dos rótulos (cuja impressão geralmente é minúscula), na abertura de recipientes (especialmente aqueles com proteção para crianças não abrirem) e no reconhecimento dos fármacos. Além disso, devem ser aconselhados a não colocar os fármacos em outras embalagens.

História de álcool, tabaco e uso de drogas recreacionais

Os pacientes que fumam devem ser aconselhados a parar de fumar, e, se continuarem, então que o façam no leito, visto que os idosos são mais propensos à sonolência ao fazerem isso.

Também devem ser verificados os sinais de enfermidades ocasionadas pelo uso do álcool, que são pouco diagnosticadas no idoso. Tais sinais incluem confusão, raiva, hostilidade, odor etílico na respiração, diminuição do equilíbrio e da marcha, tremores, neuropatia periférica e deficiência nutricional. Questionários de triagem e perguntas sobre a quantidade e frequência do consumo de álcool podem ajudar.

O Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (ou SMAST-G) é um teste com 10 perguntas projetado para indivíduos com 65 anos ou mais (ver Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults). Em geral, é preferível a outros questionários de rastreamento (p. ex., CAGE, AUDIT) que não foram projetados para idosos. Duas ou mais respostas positivas sugerem a possibilidade de uso abusivo de álcool.

  • Ao conversar com outras pessoas, você subestima o quanto bebe?

  • Depois de alguns drinques, alguma vez você não comeu ou pulou uma refeição porque não sentiu fome?

  • Tomar alguns drinques ajuda a diminuir a falta de equilíbrio ou tremores?

  • Às vezes, o álcool dificulta a lembrança de partes do dia ou da noite?

  • Você costuma tomar uma bebida para relaxar ou acalmar os nervos?

  • Você bebe para afastar a mente dos problemas?

  • Você já aumentou seu consumo de álcool depois de passar por uma perda em sua vida?

  • Um médico ou enfermeiro já comentou que estava preocupado com seu consumo de álcool?

  • Você já estabeleceu regras para administrar seu consumo de álcool?

  • Quando você se sente só, tomar uma bebida ajuda?

História nutricional

O tipo, a quantidade e a frequência das refeições são determinados. O paciente que se alimenta 2 vezes ao dia corre o risco de desnutrição. Os médicos devem fazer perguntas sobre:

  • Alguma dieta especial (p. ex., restrição do consumo de sal ou de carboidratos) ou dietas da moda

  • Ingestão de fibra alimentar, fármacos de venda livre ou vitaminas

  • Perda ponderal e mudança de ajustes das roupas

  • Qual é o seu gasto com alimentação

  • Acessibilidade a lojas de venda de alimentos e instalações adequadas de cozinha

  • Variedade e qualidade dos alimentos

A habilidade para se alimentar (p. ex., mastigar e engolir) será avaliada. Isto pode ser prejudicado por xerostomia e/ou problemas dentais, que são comum em idosos. A redução de paladar ou olfato pode reduzir a vontade de se alimentar, e portanto o paciente pode se alimentar menos. Os pacientes sem acuidade visual, com artrite, imobilidade ou tremores podem ter dificuldades para preparar as refeições, e podem se ferir ou se queimar enquanto cozinham. Os pacientes que estão preocupados com a incontinência urinária podem reduzir a ingestão de líquidos; consequentemente, podem reduzir a ingestão de alimentos.

História de saúde mental

Os problemas de saúde mental não são detectados facilmente em pacientes idosos. Os sintomas que podem indicar um transtorno de saúde mental em pacientes mais jovens (p. ex., insônia, mudanças nos padrões do sono, constipação intestinal, disfunção cognitiva, anorexia, perda ponderal, fadiga, preocupação com funções corporais e maior consumo de álcool) podem ter outras causas no idoso. Tristeza, desespero e episódios de choro podem indicar depressão. A irritabilidade pode ser o sintoma afetivo primário de depressão ou os pacientes podem apresentar disfunção cognitiva. A ansiedade generalizada é o distúrbio mais comum encontrado no paciente idoso e frequentemente é acompanhada de depressão.

Os pacientes podem ser questionados sobre delírios e alucinações, cuidados de saúde mental anteriores (incluindo psicoterapia, institucionalização e terapia eletroconvulsiva), uso de fármacos psicoativos e mudanças recentes de circunstâncias. Muitas circunstâncias (p. ex., perda recente de um ente querido, perda de audição ou situação de vida e perda de independência) podem contribuir para a depressão.

As preferências espirituais e religiosas do paciente, incluindo interpretação pessoal do envelhecimento, declínio da saúde e a morte devem ser esclarecidos.

Capacidade funcional

A determinação da magnitude em que o paciente pode viver de modo independente, se necessita de algum auxílio nas AVD básicas ou AIVD, ou de assistência total faz parte da avaliação geriátrica abrangente. Os indivíduos podem ser interpelados por meio de perguntas abertas sobre a capacidade de realizar as AVD ou ser solicitados a preencher um instrumento padronizado com perguntas específicas sobre AVD e AIVD (p. ex., tabelas escala de AVD de Katz e escala de AIVD de Lawton).

Tabela
icon

Escala de Katz das atividades da vida diária

Atividade

Item

Classificação

Comer

Come sem assistência

2

Necessita de assistência apenas para cortar a carne ou passar manteiga no pão

1

Necessita de assistência para se alimentar ou recebe alimentação intravenosa

0

Vestir

Pega as roupas e se veste sem assistência

2

Precisa de assistência apenas para amarrar os sapatos

1

Necessita de assistência para pegar as roupas ou vestir ou permanece parcialmente ou completamente despido

0

Tomar banho (banho de esponja, banho de banheira, chuveiro)

Toma banho sem assistência

2

Necessita de assistência apenas para lavar uma parte do corpo (p. ex., as costas)

1

Necessita de assistência para lavar mais de uma parte do corpo ou não consegue tomar banho

0

*Transferência

Se movimenta para o leito e cadeira e para fora delas sem assistência (pode utilizar bengala ou andador)

2

Necessita de assistência para se movimentar para dentro e para fora do leito ou cadeira

1

Não levanta da cama

0

Ir ao banheiro

Vai ao banheiro, utiliza o vaso sanitário, se limpa, arruma as roupas e volta sem assistência (pode utilizar bengala ou andador para suporte e pode utilizar comadre ou urinol à noite)

2

Necessita de assistência para ir ao banheiro, usar o vaso sanitário, limpar-se, arrumar as roupas ou retornar

1

Não vai ao banheiro para aliviar a bexiga ou intestino

0

Continência

Controle completo da bexiga e intestino (sem acidentes ocasionais)

2

Ocasionalmente perde controle da bexiga e intestino

1

Necessita de supervisão para controlar a bexiga e o intestino, requer uso de sonda ou tem incontinência

0

*Transferência é a única medida de mobilidade na escala AVD de Katz.

Modificado de Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: Progress in the development of the index of ADL. Gerontologist10:20-30, 1970. Copyright The Gerontological Society of America.

Tabela
icon

Escala de atividades da vida diária de Lawton

Atividade

Descrição

Classificação*

Utilizar o telefone

Usa o telefone, incluindo procurar e discar os números

1

Disca alguns números familiares

1

Atende o telefone, mas não disca

1

Não utiliza o telefone

0

Compras

Faz todas as compras sem ajuda

1

Compra pequenos itens sem ajuda

0

Sempre precisa ser acompanhado ao fazer compras

0

Não consegue fazer compras

0

Preparar refeições

Planeja, prepara e serve refeições adequadas, sem ajuda

1

Se receber os ingredientes, prepara refeições adequadas

0

Aquece e serve as refeições preparadas ou prepara as refeições, mas aquelas nutricionalmente inadequadas

0

Precisa de alguém para preparar e servir as refeições

0

Fazer tarefas domésticas

Faz as tarefas domésticas sem a ajuda ou ocasionalmente com a ajuda para tarefas fisicamente exigentes (p. ex., lavar janelas)

1

Faz tarefas domésticas leves (p. ex., lavar louça, tirar pó)

1

Faz trabalhos domésticos leves, mas não mantém a casa adequadamente limpa

1

Precisa de ajuda em todas as tarefas domésticas

1

Não faz nenhuma tarefa doméstica

0

Lavar roupa

Lava roupas sem ajuda

1

Lava pequenos itens (p. ex., meias)

1

Precisa de alguém para lavar todas as roupas

0

Locomoção além de caminhar

Usa transporte público, sem ajuda ou dirige um carro

1

Chama táxis, mas não usa outros transportes públicos

1

Usa o transporte público se acompanhado de alguém para ajudar

1

Só se locomove de táxi ou carro e apenas se ajudado por alguém

0

Não se locomove

0

Tomo fármacos conforme orientação

Toma doses corretas dos fármacos prescritos no momento correto sem ajuda

1

Toma fármacos prescritos se são preparados com antecedência em doses separadas

0

Não consegue tomar os fármacos prescritos

0

Gerenciando o dinheiro

Administra as finanças (p. exe., faz um orçamento, escreve cheques, paga aluguel, mantém o controle de renda) sem ajuda

1

Compra pequenos itens necessários diariamente, mas precisa de ajuda em transações bancárias e grandes compras

1

Não consegue administrar o dinheiro

0

*As pessoas são solicitadas a escolher a descrição que mais se aproxima dos seus níveis funcionais mais altos. As tarefas são classificadas como 1 (se conseguirem fazer uma tarefa) ou 0 (se não conseguirem).

Os classificações totais variam de 0 (incapaz de fazer todas as tarefas e ser dependente de ajuda) a 8 (capaz de fazer todas as tarefas e funcionar de forma independente).

Adaptado de Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 9:179–186, 1969.

História social

Os médicos devem obter informações sobre as condições de vida dos pacientes, especialmente onde e com quem eles vivem (p. ex., sozinho em uma casa isolada ou em um prédio de apartamentos movimentado), acessibilidade da residência (p. ex., escadas ou ladeiras) e quais os meios de transporte disponíveis para eles (ver também Aspectos sociais em idosos). Tais fatores afetam a habilidade para a compra de alimentos, assistência médica e outros importantes recursos. Uma visita domiciliar, embora seja difícil de organizar, pode dar importantes informações. Por exemplo, os médicos podem obter informações sobre os alimentos contidos na geladeira e sobre as múltiplas AVD nas condições do banheiro.

São determinados o número de quartos, número e tipos de telefones, presença de fumantes e de detectores de monóxido de carbono, assim como as condições dos encanamentos e sistema de aquecimento, disponibilidade de elevadores, escadas e ar condicionado. A avaliação da segurança da residência pode permitir a identificação de características desta que podem provocar quedas (p. ex., iluminação fraca, banheira escorregadia, tapetes derrapantes) e soluções podem ser sugeridas.

A descrição do cotidiano do paciente, incluindo atividades como leitura, assistir televisão, trabalhar, exercitar-se, passatempos e interações com outras pessoas dão informações valiosas.

Os médicos devem fazer perguntas sobre:

  • Frequência e natureza dos contatos sociais (p. ex., amigos, grupos de idosos), visitas familiares e participação religiosa ou espiritual

  • Condução e disponibilidade de outras formas de transporte

  • Os cuidadores e sistemas de apoio (p. ex., igreja, grupos de idosos, amigos, vizinhos) que estão disponíveis ao paciente

  • A capacidade dos membros da família em auxiliar o paciente (p. ex., situação de trabalho, saúde, tempo de viagem até a casa do paciente)

  • A postura do paciente com relação aos membros da família e as atitudes destes em relação ao paciente (incluindo nível de interesse e vontade de ajudar)

O estado conjugal também deve ser considerado. As questões sobre práticas sexuais e satisfação sexual devem ser sensíveis e discretas, mas minuciosas. Avaliam-se a frequência das relações sexuais, número de parceiros e o risco de contrair DSTs. Muitos idosos sexualmente ativos não estão cientes da crescente incidência de doenças sexualmente transmissíveis em idosos e não seguem nem mesmo conhecem práticas sexuais seguras.

Os pacientes devem ser questionados sobre nível educacional, ocupações exercidas, exposição conhecida à radioatividade ou amianto e passatempos atuais e passados. As dificuldades econômicas devido à aposentadoria, renda fixa ou morte do parceiro ou cônjuge também são discutidas. Os problemas de saúde ou financeiros podem resultar em perda da casa, condição social ou da independência. Os pacientes deveriam ser questionados sobre as relações passadas com médicos; uma relação de longa data com determinado médico pode ser perdida por aposentadoria ou morte do médico, ou mudança de endereço do paciente.

Diretivas avançadas

O desejo do paciente com relação a medidas para o prolongamento da vida deve ser documentado. Os pacientes são interrogados sobre a disposição para a tomada de decisão (diretrizes avançadas) no caso de se tornarem incapacitados, e, se nada foi feito, são encorajados a fazer. É importante fazer com os pacientes e seus representantes se acostumem a discutir os objetivos dos cuidados; então quando as circunstâncias exigem decisões médicas e documentação prévia não está disponível ou não é relevante para a circunstância (o que é muito comum), decisões apropriadas podem ser tomadas.

Pontos-chave

  • A menos que sejam corrigidos, os deficits sensoriais, principalmente os auditivos, podem interferir no levantamento da história.

  • Muitos distúrbios no indivíduo idoso se manifestam apenas como um declínio funcional.

  • Como parte da história medicamentosa, o paciente ou um membro da família, devem trazer na primeira consulta e em todas as subsequentes, todos os seus fármacos, inclusive os de venda livre.

  • Os profissionais da área de saúde devem entrevistar com frequência os cuidadores para obter a história da dependência funcional do paciente idoso.

Exame físico

A observação do paciente e dos movimentos (p. ex., andar dentro do consultório, sentar ou levantar da cadeira, subir e descer da maca, tirar e colocar meias ou calçados) podem dar informações importantes sobre suas funções. A higiene pessoal (p. ex., estado do vestuário, limpeza e odor) pode dar informações sobre o estado mental e a capacidade de cuidar de si mesmo.

A avaliação física pode ser interrompida e continuar em outra ocasião, caso o paciente fique fatigado. É ainda possível que o paciente idoso necessite de um tempo adicional para despir-se e dirigir-se à maca, e não deve ser apressado. A maca deve ser ajustada a uma altura em que o paciente possa subir e descer facilmente; uma banqueta facilitará a subida. Os pacientes frágeis não devem ser deixados sozinhos na maca. Algumas partes da avaliação podem ser mais confortáveis, se o paciente ficar sentado em uma cadeira.

Os médicos devem descrever a aparência geral do paciente (p. ex., confortabilidade, inquietação, desnutrição, distração, palidez, dispneia, cianose). Caso o paciente seja avaliado à beira do leito, o uso de estofamento de proteção ou protetores de colchão, alguns trilhos de cabeceira (parcial ou em todo o leito), restrições, cateter urinário ou fralda para adultos devem ser considerados.

Sinais vitais

O peso deve ser registrado em cada visita. Durante as mensurações, o paciente com problemas de equilíbrio pode necessitar de barras aderentes de apoio colocadas próximas ou na balança. A estatura é registrada anualmente para a análise da perda de estatura em decorrência de osteoporose.

A temperatura é registrada. A hipotermia pode não ser percebida se o termômetro não conseguir medir temperaturas mais baixas que o normal. A ausência de febre não exclui infecção.

A frequência cardiac e a pressão arterial devem ser checadas em ambos os membros superiores. A frequência cardiac é aferida por 30 segundos e qualquer irregularidade deve ser anotada. A pressão arterial deve ser aferida várias vezes depois que o paciente descansou > 5 minutos, pois muitos fatores a alteram.

A pressão arterial pode ser superestimada em pacientes idosos devido ao efeito comum de enrijecimento das artérias com o processo de envelhecimento. Essa condição rara, denominada pseudo-hipertensão, deve ser suspeitada se ocorrerem tonturas depois de iniciada a administração de medicação anti-hipertensiva ou de as doses serem aumentadas para o tratamento de pressão sistólica persistentemente elevada.

Todos os pacientes idosos devem ser examinados quanto a hipotensão ortostática por ser este um fenômeno comum. A pressão arterial é medida com o paciente deitado, e em seguida é preciso que ele fique em pé por 3 a 5 minutos. A hipotensão ortostática será diagnosticada caso a pressão arterial sistólica caia 20 mmHg ou quaisquer sintomas de hipotensão sejam detectados. Deve-se ter cuidado ao avaliar pacientes hipovolêmicos.

A frequência respiratória considerada normal em pacientes idosos pode ser de 25 respirações/minuto. A frequência respiratória > 25 respirações/minuto pode representar o primeiro sinal de infecção das vias respiratórias inferiores ou outro distúrbio.

Pele e unhas

A observação inicial inclui cor (rubor normal, palidez, cianose). A avaliação deve incluir a busca por lesões pré-malignas e malignas, isquemia tecidual e úlceras de pressão. Em idosos, deve-se ainda considerar:

  • Equimose pode ocorrer rapidamente quando a pele é traumatizada, geralmente no antebraço, visto que a derme diminui de espessura com o envelhecimento.

  • O bronzeamento desigual pode ser normal devido à perda progressiva de melanócitos no decorrer do envelhecimento.

  • Os sulcos longitudinais nas unhas e a ausência de lúnula em forma crescente são descobertas normais relacionadas ao envelhecimento.

  • As fraturas da unha podem ocorrer, pois com o envelhecimento diminui a espessura da unha.

  • Manchas hemorrágicas ungueais escuras no dedo médio ou no terço distal são mais comuns em decorrência de trauma do que por bacteremia.

  • As unhas dos pododáctilos que se tornam espessas e amarelas indicam apenas onicomicose, um fungo que causa a infecção.

  • As bordas das unhas do pododáctilo que se curvam para dentro e para baixo são indicativos de unha encravada (onicocriptose).

  • As unhas esbranquiçadas que se descamam facilmente, às vezes com uma superfície corroída, indicam psoríase.

  • Os hematomas inexplicáveis podem indicar abuso.

Cabeça e pescoço

Face

Os achados normais relacionados à idade incluem:

  • Queda do supercílio abaixo da margem órbita superior

  • Queda do queixo

  • Perda do ângulo entre a linha submandibular e o pescoço

  • Rugas

  • Pele ressecada

  • Espessamento de pelos terminais na orelha, nariz, lábio superior e queixo

As artérias temporais devem palpadas para análise de sensibilidade e espessamento, que podem indicar arterite de células gigantes, suspeita esta que requer avaliação e tratamento imediatos.

Nariz

A queda progressiva da ponta do nariz é um evento comum relacionado com o avanço da idade. Isto pode causar a separação das cartilagens superior e inferior lateral, aumento e alargamento do nariz.

Olhos

Os achados comuns relacionados à idade incluem:

  • Perda de gordura orbital: isto pode causar afundamento progressivo dos olhos e recuo do globo ocular para dentro da órbita (enoftalmo). O enoftalmo não é necessariamente um sinal de desidratação no idoso. O enoftalmo é acompanhado pelo aprofundamento da pálpebra superior e inferior e leve obstrução da visão periférica.

  • Pseudoptose (diminuição do tamanho de abertura da pálpebra)

  • Entrópio (inversão da margem inferior da pálpebra)

  • Ectrópio (eversão da margem inferior da pálpebra)

  • Arco senil (arco acinzentado que aparece ao redor da córnea)

A presbiopia se desenvolve com o envelhecimento; o cristalino torna-se menos elástico e menos apto a mudar de forma ao focalizar objetos próximos.

A avaliação dos olhos deve ser focalizada no teste de acuidade visual (p. ex., teste oftalmológico de Snellen). O campo visual do paciente pode ser testado ao lado do leito por confrontação — i. e., é solicitado ao paciente para manter o olhar fixo no avaliador, de modo que este possa determinar as diferenças no seu campo visual. No entanto, esse teste é pouco sensível para muitos distúrbios visuais. A tonometria é feita algumas vezes como cuidado primário; no entanto, é normalmente feita por oftalmologistas ou optometristas como parte da rotina de exames oculares ou por oftalmologista quando o paciente é encaminhado clinicamente com suspeita de glaucoma.

A oftalmoscopia é efetuada para checar para catarata, degeneração macular ou do nervo óptico, evidência de glaucoma, hipertensão ou diabetes. Os achados podem não ser notáveis, exceto quando uma doença está presente, visto que a aparência da retina não se altera muito com o envelhecimento. No paciente idoso, a elevação leve a moderada da pressão intracraniana pode não resultar em papiledema, uma vez que a atrofia cortical ocorre com o envelhecimento; o papiledema é mais provável quando a pressão está significativamente aumentada. As áreas de pigmentação preta ou hemorragia dentro e ao redor da mácula indicam degeneração macular.

Em todos os pacientes idosos, recomenda-se a realização da avaliação dos olhos a cada 1 ou 2 anos, por oftalmologista ou optometrista em virtude de essas avaliações serem mais sensíveis para certos distúrbios oculares comuns (p. ex., glaucoma, catarata ou doenças da retina).

Orelhas

O meato auditivo externo é avaliado para cerume, principalmente se um problema auditivo for percebido durante a consulta. Se o paciente usa aparelho auditivo externo, deve-se remover e examiná-lo. O molde da orelha e o tubo de plástico podem ficar tamponados com cera, ou a bateria pode acabar, o que é indicado pela ausência de apito (feedback) quando o volume do aparelho é aumentado.

Para a avaliação da audição, o avaliador com a face encostado ao do paciente, sussurra-lhe de 3 a 6 palavras ou letras aleatoriamente na orelha. Caso o paciente repita corretamente pelo menos metade das palavras, a audição é considerada funcional para conversações com outra pessoa. Os pacientes com presbiacusia (deficit auditivo gradual, bilateral, simétrico e predominantemente de elevada frequência) são mais prováveis de relatar dificuldades na compreensão da fala do que em ouvir sons. Avaliação com um audioscópio portátil, se disponível, também é recomendado porque os sons de teste são padronizados; assim, esta avaliação pode ser útil quando vários profissionais estão atendendo um paciente.

Pergunta-se aos pacientes se a perda auditiva interfere no funcionamento social, profissional ou familiar, ou podem ser submetidos ao Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE), uma ferramenta de auto-avaliação projetada para determinar os efeitos da perda auditiva no ajuste emocional e social das pessoas idosas. Se a perda de audição interfere no funcionamento ou se a classificação HHIE é positiva, eles são encaminhados para teste audiológico formal.

Boca

A boca é examinada para sangramento ou gengiva inchada, dente instável ou fraturado, infecções por fungos e sinais de câncer (p. ex., leucoplasia, eritroplaquia, ulceração, massa). Os achados podem incluir

  • Dentes escurecidos: em decorrência de manchas extrínsecas e translucidez do esmalte que ocorrem com o envelhecimento

  • Fissuras na boca e na língua, e língua que adere à mucosa bucal: devido a xerostomia

  • Gengiva eritematosa, edematosa que sangra facilmente: é geralmente um indicativo de doença na gengiva ou periodontal

  • Mau hálito: provavelmente indicando cáries, periodontites, outra doença oral ou em alguns casos distúrbio pulmonar

As superfícies ventral e dorsal da língua são avaliadas. As alterações comuns relacionadas à idade incluem veias com varicose na superfície ventral, glossite migratória benigna (língua geográfica) e atrofia das papilas laterais da língua. No paciente sem dentes, a língua pode alargar-se para facilitar a mastigação; no entanto, o alargamento também pode indicar amiloidose ou hipotireoidismo. A língua levemente dolorida pode indicar deficiência de vitamina B12.

A dentadura deve ser retirada antes de se avaliar a boca. A dentadura aumenta o risco de candidíase e a reabsorção da crista alveolar. A inflamação da mucosa palatal e úlceras na crista alveolar podem ser provocadas por ajuste inadequado da dentadura.

O interior da boca é palpado. Edema, solidez e dolorimento na glândula parótida podem indicar parotidite, principalmente nos pacientes desidratados; o aparecimento de pus ocorrer no ducto de Stensen quando houver parotidite bacteriana. Os organismos infecciosos geralmente são estafilococos.

Lesões que apresentam dor, fissura e inflamação na comissura labial (quilite angular) podem ser notadas em pacientes sem dentes que não usam dentadura; essas lesões são geralmente acompanhadas de infecção fúngica.

Articulação temporomandibular

Esta articulação deveria ser avaliada para degeneração (osteoartrose) que representa uma alteração comum relacionada à idade. A articulação pode degenerar-se com a queda dos dentes e as forças compressivas na articulação tornam-se excessivas. A degeneração pode ser indicativa de crepitação articular percebida na cabeça do côndilo quando o paciente levanta e abaixa a mandíbula por movimentos mandibulares dolorosos ou por ambas as situações.

Pescoço

A glândula tireoide, em localização baixa no pescoço, geralmente em frente do esterno, é avaliada para alargamento e presença de nódulos.

Os ruídos carotídeos derivados dos sopros cardíacos podem ser diferenciados daqueles sons decorrentes de estenose da artéria carótida, movimentando-se o estetoscópio até o pescoço: um sopro cardíaco transmitido se torna mais suave; e o ruído da artéria carótida estenótica torna-se mais alto. Os ruídos decorrentes de estenose da artéria carótida sugerem aterosclerose sistêmica. É incerto se o paciente assintomático com ruído carotídeo requer avaliação ou tratamento para doenças cerebrovasculares.

A flexibilidade do pescoço deve ser avaliada. A resistência à flexão, extensão e rotação lateral passiva pode indicar doença da coluna cervical. A resistência à flexão e extensão pode também ocorrer em pacientes com meningite, mas exceto quando a meningite é acompanhada de distúrbio da coluna cervical, o pescoço pode ser girado passivamente de um lado a outro sem resistência.

Peito e costas

Todas as áreas dos pulmões são avaliadas por percussão e ausculta. O estertor basilar pode ser ouvido nos pulmões do paciente saudável, mas deve desaparecer depois que o paciente realizar algumas respirações profundas. A magnitude das excursões respiratórias (movimento do diafragma e capacidade para expandir o tórax) deve ser notada.

A coluna é avaliada para escoliose e sensibilidade. Dor intensa na coluna lombar, quadril e perna, com significativa sensibilidade à palpação na região sacral, pode indicar fraturas osteoporóticas espontâneas do sacro, que podem ocorrer em pacientes idosos.

Mamas

As mamas devem ser avaliadas anualmente tanto em homens como em mulheres para irregularidades e nódulos. Para mulheres ≤ 74 anos, também recomenda-se mamografia de rastreamento, principalmente para mulheres com história familiar de câncer de mama. Se os mamilos estiverem retraídos, deve-se aplicar a pressão em torno do mamilo; a pressão desloca externamente o mamilo quando a retração ocorre em função da idade, mas não quando ocorre por lesão subjacente.

Coração

O tamanho do coração geralmente pode ser avaliado por palpação do ápice. No entanto, o deslocamento causado por cifoescoliose pode dificultar a avaliação.

A ausculta deve ser feita sistematicamente (frequência, regularidade, sopros, cliques e crepitações). Uma inexplicável e assintomática bradicardia sinusal em pessoas aparentemente saudáveis pode não ter importância clinica. Um ritmo irregular sugere fibrilação atrial.

Em idosos, um sopro sistólico ouvido na base (entre o ápice e o esterno) geralmente indica

  • Esclerose valvar aórtica: tipicamente, este sopro não é hemodinamicamente significativo, embora possa haver maior risco de acidente vascular encefálico. Atinge picos iniciais durante a sístole, sendo raramente ouvido nas artérias carótidas. Raramente, esclerose da valva da aorta significância hemodinâmica e calcificação; embora pouco frequente, esclerose da valva da aorta é agora a lesão mais comum que leva a estenose aórtica sintomática e necessidade de tratamento.

No entanto, o sopro sistólico pode decorrer de outros distúrbios, que devem ser identificados:

  • Estenose valvar aórtica: este sopro, ao contrário da esclerose valvar aórtica usual, tipicamente atinge picos tardios durante a sístole, sendo transmitido às artérias carótidas, e é alto (acima do grau 2); a B2 é amortecida, a pressão de pulso é estreita, e o movimento ascendente da carótida é reduzido. No entanto, em pacientes idosos, o sopro da estenose valvar aórtica dificilmente pode ser identificado por ser mais brando, a B2 raramente é audível e a estreita pressão de pulso é incomum. Em pacientes idosos com estenose valvar aórtica, o movimento ascendente da carótida não é reduzido em decorrência de complacência vascular reduzida.

  • Regurgitação mitral: esse sopro normalmente é mais alto no ápice e se irradia para a axila.

  • Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva: esse sopro se intensifica quando o paciente realiza a manobra de Valsalva.

O sopro diastólico é anormal em pessoas de qualquer idade.

A B4 é comum em pacientes idosos sem evidências de doença cardiovascular e costuma estar ausente em pacientes idosos com evidências de doença cardiovascular.

Se um novo sintoma neurológico ou cardiovascular se desenvolver em pacientes com marca-passo, uma avaliação para bulhas, sopros e pulso cardíacos, hipotensão e insuficiência cardíaca será necessária. Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de perda de sincronia AV.

Sistema gastrointestinal

O abdome é palpado para verificar possíveis músculos abdominais fracos, comuns em pessoas idosas e que podem predispor a hérnias. Além disso, a maioria dos aneurismas aórticos abdominais é palpável para detecção de uma massa pulsátil; no entanto, somente as amplitudes laterais podem ser avaliadas no exame físico. Em alguns pacientes (particularmente nos magros), a aorta normal é palpável, mas o vaso e a pulsação não se estendem lateralmente. Recomenda-se ultrassonografia de triagem da aorta para todos os homens idosos que já fumaram. O fígado e baço são palpados em busca de alargamento. A frequência e a qualidade do som intestinal são verificadas e a área suprapúbica é percutida em busca de dor à palpação, desconforto e evidência de retenção urinária.

A região anorretal é examinada externamente para fissuras, hemorroidas e outras lesões. A sensação e o reflexo anorretal são testados. Um ETR, para detectar massa, estenose, dor à palpação ou endurecimento fecal é efetuado em ambos os sexos. Um exame para verificar a presença de sangue nas fezes também é realizado.

Sistema reprodutivo masculino

A glândula da próstata é palpada para verificar a presença de nódulos, dor à palpação e consistência. Estimar o tamanho da próstata pelo exame de toque retal é impreciso e não se correlaciona com a obstrução uretral; mas o ETR fornece uma avaliação qualitativa.

Sistema reprodutivo feminino

Alguns especialistas recomendam que os pacientes com ≥ 21 anos sejam submetidos a exames ginecológicos anualmente. No entanto, nenhuma evidência apoia ou refuta exames pélvicos para pacientes assintomáticos de baixo risco. Assim, para esses pacientes, a decisão sobre a frequência desses exames deve ser tomada após o profissional de saúde e o paciente discutirem as questões.

Para o exame pélvico bimanual, as pacientes com falta de mobilidade do quadril podem permanecer deitadas do lado esquerdo. A redução do estrogênio na pós-menopausa provoca atrofia vaginal e da mucosa uretral; a mucosa vaginal aparenta secura e falta de dobras rugais. Os ovários não devem ser palpáveis até 10 anos após a menopausa; ovários palpáveis são sugestivos de câncer. As pacientes devem ser examinadas em busca de evidência de prolapso da uretra, vagina, cérvice e útero. É solicitado que a paciente tussa, para checar o controle urinário e prolapso intermitente.

Não se recomenda teste de Papanicolau para mulheres com ≥ 65 anos que tiveram resultados normais nos últimos 10 anos.

Sistema musculoesquelético

As articulações são avaliadas para dor à palpação, edema, subluxação, crepitação, calor, rubor e outras alterações que possam sugerir alguma doença:

  • Nódulos de Hederden (crescimento ósseo na articulação interfalangiana distal) ou nódulos de Bouchard (crescimento ósseo na articulação interfalangiana proximal): osteoartrite.

  • Subluxação das articulações metacarpofalangianas com desvio ulnar dos dedos: artrite reumatoide crônica

  • Deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão da articulação interfalangiana proximal com flexão da articulação interfalangiana distal) e deformidade em botoeira (hiperextensão da articulação interfalangiana distal com flexão da articulação interfalangiana proximal): artrite reumatoide.

Essas deformidades podem interferir no funcionamento e nas atividades habituais.

Deve-se determinar tanto a amplitude de movimento articular passiva como a ativa. A presença de contraturas deve ser notada. Algumas vezes, ocorre resistência variável à manipulação passiva das extremidades (paratonia) com o envelhecimento.

Pés

O diagnóstico e tratamento dos problemas dos pés que se tornam comuns com a idade, ajudam a pessoa idosa a manter a independência. As descobertas comuns relacionadas à idade incluem hálux vago, prominência medial do 1º metatarso com desvio lateral e rotação do dedão do pé e desvio lateral da cabeça do 5º metatarso. Dedo em martelo (hiperflexão da articulação interfalangiana proximal) e dedo do pé em garra (hiperflexão das articulações dos dedos proximal e distal) pode interferir no funcionamento e nas AVD. As deformidades podem resultar de anos de uso de calçados mal ajustados ou de artrite reumatoide, diabetes ou transtornos neurológicos (p. ex., síndrome de Charcot-Marie-Tooth). Às vezes, os problemas nos pés indicam outras doenças sistêmicas (ver tabela Manifestações de doenças sistêmicas nos pés).

Os pacientes com problemas nos pés devem ser incentivados a procurar um podólogo para fazer avaliação regular e tratamento.

Sistema neurológico

A avaliação do sistema neurológico é similar à realizada em adultos. No entanto, os distúrbios não neurológicos e que são comuns em idosos podem complicar a avaliação. Por exemplo, as deficiências visual e auditiva podem impedir a avaliação dos pares cranianos, enquanto a periartrite (inflamação dos tecidos em torno de uma articulação) em certas articulações, principalmente no ombro e quadril, pode interferir na avaliação da função motora.

Os sinais detectados durante a avaliação devem ser considerados à luz da idade do paciente, história e outros achados. Os achados simétricos não acompanhados de perdas funcionais e de outros sinais e sintomas neurológicos podem ser notados em pessoas idosas. Os médicos devem decidir sobre a magnitude em que esses achados justificam uma avaliação detalhada para análise de lesão neurológica. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em virtude de mudanças funcionais, assimetria e novos sintomas.

Pares cranianos

A avaliação pode ser complexa.

Os idosos geralmente têm pupilas pequenas; o reflexo pupilar à luz pode ser lento e a resposta mitótica pupilar à visão de perto pode estar diminuída. O olhar para cima e, em menor magnitude, o olhar para baixo podem estar ligeiramente limitados. O movimento dos olhos durante o rastreamento do dedo do avaliador durante a avaliação do campo visual pode parecer irregular. O fenômeno de Bell (movimento ocular para cima à tentativa de fechar o olho) algumas vezes está ausente. Essas mudanças ocorrem normalmente com o envelhecimento.

Em muitos idosos, o sentido do olfato está reduzido devido ao menor número de neurônios olfatórios, numerosas infecções das infecções vias respiratórias superiores ou rinite crônica. No entanto, a perda assimétrica (perda do olfato em uma das narinas) é anormal. O paladar pode estar alterado em decorrência de redução do sentido do olfato ou porque o paciente usa fármaco que reduz a salivação.

As deficiências visuais e auditivas podem resultar em anormalidades nos olhos e orelhas, mais do que nas vias nervosas.

Função motora

Os pacientes podem ser avaliados para tremor durante aperto de mão e outras atividades simples. Se o tremor é detectado, amplitude, ritmo, distribuição, frequência e tempo de ocorrência (em repouso, com ação ou com intenção) são notados.

Força muscular

O indivíduo idoso, principalmente aquele que não realiza exercício com pesos regularmente, pode aparentar fraqueza durante os testes de rotinas. Por exemplo, durante a avaliação física, o médico pode facilmente endireitar o cotovelo do paciente embora este se esforce para sustentar a contração. Se a fraqueza for simétrica, e não incomodar o paciente, e as funções ou o nível de atividade do paciente não foram alterados, é provável que seja decorrente de inatividade, em vez de doença neurológica. Essa fraqueza é tratável com treinamento de resistência; para as pernas, especialmente, pode melhorar a mobilidade e reduzir o risco de queda. Fortalecimento dos membros superiores também é benéfico para a função geral. O aumento do tônus muscular, medido pela flexão e extensão do cotovelo ou joelho, é um achado normal em pessoas idosas; no entanto, os movimentos irregulares durante a avaliação e a rigidez em roda dentada são anormais.

A sarcopenia (a diminuição da massa muscular) é um achado comum relacionado com a idade. É insignificante, exceto quando acompanhada de declínio ou alteração funcional (p. ex., o paciente não pode mais se levantar da cadeira sem se apoiar nos braços da cadeira). A sarcopenia afeta os músculos das mãos (p. ex., músculos interósseos e tenar) em especial. É comum encontrar fraqueza nos músculos extensores do punho, dedos e polegar em pacientes que usam cadeira de rodas porque a compressão da parte superior do membro superior contra o apoio do membro superior lesiona o nervo radial. A função do membro superior pode ser testada solicitando ao paciente que pegue um utensílio ou toque a parte dorsal da cabeça com ambas as mãos.

Coordenação

Testa-se a coordenação motora. A coordenação diminui em decorrência de alterações nos mecanismos centrais e pode ser medida no exame neurológico; normalmente essa redução é sutil e não prejudica a função.

Marcha e postura

Todos os componentes da marcha devem ser avaliados; eles incluem iniciar a caminhada; extensão da passada, altura, simetria, continuidade e cadência (ritmo); velocidade (velocidade da marcha); largura da passada e a postura. A sensação, o controle motor e musculoesquelético bem como a atenção são necessários para a marcha independente e coordenada, devendo também ser considerados.

Os achados normais relacionados à idade incluem:

  • Passos mais curtos, provavelmente porque os músculos da panturrilha são fracos ou por um precário equilíbrio

  • Diminuição da velocidade da marcha em paciente com > 70 anos devido aos passos mais curtos

  • Aumento do tempo em duplo apoio (quando ambos os pés estão no solo) que pode ser devido ao equilíbrio comprometido ou medo de cair

  • Redução do movimento em algumas articulações (p. ex., flexão plantar do tornozelo pouco antes do pé de trás se levantar, movimento pélvico nos planos frontal e transversal)

  • Pequenas mudanças na postura quando o indivíduo está caminhando (p. ex., maior rotação pélvica para baixo, provavelmente pela combinação do aumento da gordura abdominal, fraqueza do músculo abdominal e músculo flexor do quadril mais rígido; ligeiro direcionamento dos dedos dos pés em direção mais externa, provavelmente por perda da rotação interna do quadril ou tentativa de aumentar a estabilidade lateral)

Em pessoas com velocidade de marcha de < 1 m/segundo, o risco de mortalidade é significativamente maior.

O envelhecimento tem pouco efeito sobre a cadência ou postura da marcha; tipicamente, o idoso caminha com a postura ereta a menos que apresente algum distúrbio (ver tabela).

Tabela
icon

Algumas causas de disfunção de marcha

Problema

Possíveis causas

Claudicação neurológica (dor, fraqueza e dormência que ocorre durante a caminhada e diminui quando está sentado)

Estenose medular lombar

Dificuldade para começar a andar

Distúrbios frontais ou subcorticais

Incapacidade para iniciar a marcha

Doença de Parkinson

Instabilidade do tronco (p. ex., balanço)

Artrite nos quadris ou joelhos

Disfunção dos gânglios basais, subcorticais ou cerebelares

Inclinação frontal durante a caminhada

Osteoporose com cifose

Assimetria no passo (passos com comprimento desigual de passada)

Déficit neurológico focal

Dor ou fraqueza em uma das pernas

Déficit musculoesquelético unilateral

Descontinuidade no passo (parar e recomeçar a passada)

Medo de cair

Distúrbio do lobo frontal

Anormalidades na extensão ou altura da passada

Artrite

Problemas nos pés

Acidente vascular encefálico

Anormalidade na amplitude da passada

Distúrbios cerebelares

Distúrbios de quadril

Hidrocefalia com pressão normal

O controle geral da postura é avaliado usando o teste de Romberg (o paciente permanece em pé com os pés juntos e olhos fechados). A segurança é primordial, e o médico que faz o teste de Romberg deve estar em posição para evitar que o paciente caia. Com o envelhecimento, o controle postural geralmente está comprometido e a postura oscila (movimento no plano anteroposterior quando o paciente permanece parado e ereto) podendo aumentar.

Reflexos

Os reflexos tendinosos profundos devem ser avaliados. O envelhecimento tem pouco efeito sobre estes. No entanto, o reflexo do tendão do calcâneo pode requerer técnicas especiais para ser avaliado (p. ex., testar enquanto o paciente se ajoelha com os pés sobre a borda de umo leito e com as mãos entrelaçadas). Um reflexo ausente ou diminuído, presente em aproximadamente metade dos pacientes idosos, pode não indicar patologia, especialmente se for simétrico. Isso ocorre pela redução da elasticidade do tendão e a condução do nervo ao longo do arco reflexo do tendão se torna lenta. Os reflexos assimétricos do tendão do calcâneo podem indicar um distúrbio (p. ex., dor ciática).

Os reflexos de liberação cortical (conhecidos como reflexos patológicos), que incluem faro, sucção e reflexos palmomentonianos, ocasionalmente ocorrem em pacientes idosos que não apresentam distúrbios cerebrais detectáveis (p. ex., demência). O reflexo de Babinski (responsável pela extensão plantar) em pacientes idosos é anormal; indica lesão do neurônio motor superior e, muitas vezes, espondilose cervical com compressão parcial da medula.

Sensação

A avaliação da sensibilidade inclui o tato (usando o teste cutâneo), a função sensorial cortical (p. ex., grafestesia, estereognose), a sensibilidade térmica, a propriocepção (sensação da posição articular) e o teste de sensibilidade vibratória. O envelhecimento tem efeitos limitados na sensação. Muitos pacientes idosos relatam entorpecimento, principalmente nos pés. Isso pode resultar de diminuição do tamanho das fibras dos nervos periféricos, principalmente das fibras grandes. Contudo, o paciente com entorpecimento deve ser avaliado para neuropatias periféricas. Em alguns pacientes, nenhuma causa de dormência pode ser identificada.

Alguns indivíduos idosos perdem a sensação vibratória abaixo dos joelhos. Isto decorre da alteração de pequenos vasos da coluna posterior à esclerose da coluna. No entanto, a propriocepção, que parece usar uma via semelhante, não é afetada.

Estado mental

Exame do estado mental é importante para pessoas ≥ 70 anos. O paciente que fica perturbado por tal teste deve ser tranquilizado de que o procedimento é rotina. O avaliador deve estar certo de que o paciente pode ouvir; o deficit auditivo que impede os pacientes de ouvir e entender as perguntas podem causar equívocos relativos à disfunção cognitiva. A avaliação do estado mental do paciente que tem distúrbio de fala ou linguagem (p. ex., mutismo, disartria, apraxia de fala e afasia) pode ser difícil.

A orientação pode ser normal em muitos pacientes com demência ou outros transtornos cognitivos. Assim, a avaliação pode requerer questões que identifiquem anomalias na consciência, julgamento, cálculos, fala, linguagem, práxis, função executiva ou memória, assim como orientação. As anormalidades dessa área não são atribuídas unicamente ao envelhecimento, e se forem percebidas posteriormente à avaliação, será necessário incluir um teste formal do estado mental.

Com o envelhecimento, o processamento da informação e a recuperação da memória são mais lentos, mas permanecem essencialmente intactos. Com um tempo adicional e encorajamento, os pacientes realizam essa tarefa de forma satisfatória (exceto quando uma anormalidade neurológica está presente).

Estado nutricional

O envelhecimento altera a interpretação de muitas medidas que refletem o estado nutricional em pessoas mais jovens. Por exemplo, com o envelhecimento, o peso pode se alterar. A alteração de peso pode refletir alterações nutricionais, equilíbrio de líquidos ou ambos. A proporção entre massa magra e massa gorda se altera. Apesar dessas mudanças relacionadas à idade, o Índice de massa corporal (IMC) ainda é útil em pacientes idosos, embora ele subestime a obesidade. Circunferência da cintura e relação cintura-quadril são em vez disso usados. Os riscos decorrentes da obesidade são maiores se a circunferência da cintura for maior que 102 cm em homens ou maior que 88 cm em mulheres, ou se a relação cintura-quadril for maior que 0,9 em homens e maior que 0,85 em mulheres.

Medidas laboratoriais devem ser indicadas, caso sejam identificadas anormalidades na história nutricional (p. ex., perda ponderal, suspeita de deficiência nutricional) ou no IMC.

Pontos-chave

  • Informações válidas sobre a função do paciente podem ser adquiridas por observação.

  • A avaliação física deve incluir todos os sistemas, principalmente o estado mental, podendo ser necessárias 2 sessões.

Avaliação geriátrica abrangente

A avaliação abrangente do idoso é um processo multidimensional desenvolvido para avaliar a capacidade funcional, saúde (física, cognitiva e mental) e situação socioambiental do idoso.

A avaliação geriátrica abrangente analisa de modo completo e específico as habilidades funcionais e cognitivas, suporte social, situação financeira e fatores ambientais, assim como a saúde física e mental. De preferência, a avaliação regular do paciente idoso incorpora muitos aspectos da avaliação geriátrica abrangente, tornando as 2 abordagens muito similares. O resultado da avaliação é acompanhado de intervenções adaptadas individualmente e sustentadas (p. ex., reabilitação, educação, aconselhamento e serviços de apoio).

O custo da avaliação geriátrica limita sua utilização. Portanto, essa avaliação pode ser usada principalmente em pacientes idosos de elevado risco, tal como os frágeis ou pacientes crônicos (p. ex., identificados por questionários sobre saúde enviados pelo correio ou entrevista domiciliar ou em outro local de encontro). Os membros da família também podem solicitar um encaminhamento para avaliação geriátrica.

A avaliação também pode ter os seguintes benefícios:

  • Melhora do cuidado e dos resultados clínicos

  • Diagnóstico mais preciso

  • Melhora do estado mental e funcional

  • Redução da mortalidade

  • Menos uso de instituição de longa permanência e cuidados hospitalares agudos

  • Resultados mais satisfatórios

Se o paciente idoso for relativamente saudável, uma avaliação médica padrão poderá ser mais apropriada.

A avaliação geriátrica abrangente é mais bem-sucedida quando feita por equipe geriátrica interdisciplinar (tipicamente com geriatra, enfermeira, assistente social e farmacêutico). Geralmente, a avaliação é feita em ambulatório. No entanto, pacientes com deficiência física ou mental e pacientes crônicos podem requerer avaliação no ambiente de internação.

Tabela
icon

Instrumento de avaliação geriátrica

Domínio

Item

Grau de dificuldade para se alimentar, vestir, tomar banho, transferir-se do leito para a cadeira, usar o banheiro e controlar a bexiga e o intestino

Grau de dificuldade em preparar as refeições, executar tarefas domésticas, tomar fármacos, sair para pequenas incumbências (p. ex., compras), administrar as finanças e usar o telefone

Dispositivos de assistência

O uso de dispositivo pessoal (p. ex., bengala, andador, cadeira de rodas, oxigênio)

O uso de dispositivos ambientais (p. ex., barras de apoio, banco de banho, leito hospitalar)

Cuidadores

Uso de cuidadores pagos (p. ex., enfermeiras, auxiliares)

Uso de cuidadores não pagos (p. ex., familiares, amigos, voluntários)

Fármacos

Nome dos fármacos usados com receita médica

Nome dos fármacos de venda livre usados

Nutrição

Estatura, peso

Estabilidade do peso (p. ex., o paciente perdeu 4,5 kg nos últimos 6 meses não intencionalmente?)

Medidas preventivas

Regularidade das medidas de pressão arterial, teste de guaiaco para sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia ou colonoscopia, imunizações (influenza, pneumococo, tétano), avaliação do FSH e cuidados odontológicos

Ingestão de cálcio e vitamina D

Exercícios regulares

Uso de detectores de fumaça

Cognição

Capacidade de se lembrar de 3 objetos após 1 minutos e de desenhar um ponteiro de relógio (Mini-Cog©)

Afeto

Sentimentos de tristeza, depressão ou desespero

Falta de interesse ou prazer em fazer coisas

Diretivas avançadas

Posse de um testamento em vida

Estabelecimento de um procurador para os cuidados de saúde

Abuso/uso impróprio de substâncias

Uso de álcool

Uso de cigarros

O uso excessivo de fármacos prescritas ou não prescritas

Marcha e equilíbrio

Número de quedas nós últimos 6 meses

Tempo necessário para se levantar de uma cadeira, caminhar por 3 m, virar, voltar e sentar

Estender-se o máximo para frente enquanto está em pé

Capacidade sensorial

Habilidade de relatar 3 números sussurrados a 0,5 m atrás da cabeça.

Habilidade para ler a tabela de Snellen na magnitude de 20/40 ou melhor (com lentes corretivas, se necessário)

Membros superiores

Capacidade de entrelaçar as mãos atrás da cabeça e no dorso

Domínios da avaliação

Os principais domínios da avaliação são

  • Capacidade funcional: avaliam-se a capacidade de realizar atividades da vida diária e AVD e AIVD. AVDs incluem alimentar-se, vestir-se, tomar banho, transferência do leito para uma cadeira, uso do banheiro e controle da bexiga e intestino. As AIVD permitem que a pessoa viva de forma independente e inclusive prepare suas próprias refeições, realize trabalhos domésticos, use os fármacos, controle suas finanças e use o telefone.

  • Saúde física: A história e a avaliação física devem incluir problemas comuns da velhice (p. ex., problemas visuais, auditivos, continência, marcha e equilíbrio)

  • Saúde mental e cognitiva: vários testes de triagem validados para disfunção cognitiva (p. ex., miniexame do estado mental) e para depressão (p. ex., escala de depressão geriátrica e Escala de depressão de Hamilton) podem ser usados.

  • Situação socioambiental: A rede de interação social do paciente, recursos de suporte social disponível e necessidades especiais, a segurança e conveniência do meio ambiente do paciente são determinadas, geralmente pela enfermeira ou assistente social. Tais fatores influenciam o uso da abordagem de tratamento. Uma lista pode ser usada para avaliar a segurança da casa.

Tabela
icon

Escala de depressão geriátrica (forma curta)

Pergunta

Resposta

1. Você está basicamente satisfeito com sua vida?

Sim

Não

2. Você já diminuiu muitas das suas atividades e interesses?

Sim

Não

3. Você sente que a vida está vazia?

Sim

Não

4. Você costuma ficar entediado?

Sim

Não

5. Você está de bem com a vida na maioria das vezes?

Sim

Não

6. Você tem medo de que algo ruim possa acontecer com você?

Sim

Não

7. Você se sente feliz a maior parte do tempo?

Sim

Não

8. Você muitas vezes se sente impotente?

Sim

Não

9. Você prefere ficar em casa em vez de sair e fazer coisas novas?

Sim

Não

10. Você sente que tem mais problemas com a memória do que a maioria?

Sim

Não

11. Você acha que é maravilhoso estar vivo agora?

Sim

Não

12. Você se sente bastante inútil do jeito que você está agora?

Sim

Não

13. Você se sente cheio de energia?

Sim

Não

14. Você sente que sua situação é sem esperança?

Sim

Não

15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você?

Sim

Não

Classificação: um ponto para “não” às perguntas 1, 5, 7, 11, 13.

Um ponto para “sim” em outras perguntas.

  • Normal = 3 ± 2

  • Um pouco deprimido = 7 ± 3

  • Muito deprimido = 12 ± 2

> 5 pontos sugere depressão e merece avaliação de acompanhamento

≥10 pontos quase sempre indica depressão

Adaptado de Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Em Clinical Gerontology A Guide to Assessment and Intervention, editado por TL Brink. Binghamton, NY, Haworth Press, 1986, pp. 165–173. © by The Haworth Press, Inc. Todos os direitos reservados. Reimpresso com permissão.

Instrumentos padronizados fazem a avaliação desses domínios de maneira mais confiável e eficiente (ver tabela Instrumento de avaliação geriátrica). Eles também facilitam a comunicação da informação clínica entre os profissionais da área de saúde e o monitoramento das alterações na condição do paciente ao longo do tempo.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS