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Pseudomonas e infecções relacionadas

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Pseudomonas aeruginosa e outros membros deste grupo de bacilos Gram-negativos são patógenos oportunistas que frequentemente causam infecções adquiridas em hospitais, em particular nos pacientes em ventilador, pacientes com queimaduras e naqueles com debilidade crônica. Muitos locais podem estar infectados e a infecção é geralmente grave. O diagnóstico é por cultura. A escolha de antibióticos varia com o patógeno e deve ser guiada por estudos de sensibilidade porque a resistência é comum.

Epidemiologia

Pseudomonas é onipresente e favorecido em ambientes úmidos. Em seres humanos, P. aeruginosa é o patógeno mais comum, mas a infecção pode ser resultante de P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens e P. acidovorans. Outros patógenos importantes adquiridos em hospital, classificados antigamente como Pseudomonas, incluem Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei causa uma doença distinta conhecida como melioidose, que é limitada principalmente aos trópicos asiáticos.

P. aeruginosa pode ser achado ocasionalmente nas axilas e em áreas anogenitais da pele normal, mas raramente em fezes, a menos que antibióticos estejam sendo administrados. Em hospitais, o microrganismo é encontrado frequentemente em pias, soluções antissépticas e receptáculos de urina. A transmissão para pacientes por profissionais da área da saúde pode ocorrer especialmente nos casos de queimadura e em unidade de terapia intensiva neonatais, a menos que práticas de controle de infecção sejam rigorosamente seguidas.

Doenças causadas por Pseudomonas

A maioria das infecções por P. aeruginosa ocorre em pacientes hospitalizados, em particular em pessoas debilitadas ou imunocomprometidas. P. aeruginosa é uma causa comum de infecções em unidade de terapia intensiva. Pacientes infectados pelo HIV particularmente aqueles em estágios avançados, e pacientes com fibrose cística têm risco de infecções por P. aeruginosa adquiridas na comunidade.

Infecções por Pseudomonas podem se desenvolver em muitos locais anatômicos, incluindo pele, tecido subcutâneo, ossos, orelhas, olhos, trato urinário, pulmões e valvas cardíacas. O local varia com a porta de entrada e a vulnerabilidade do paciente. Em pacientes hospitalizados, o primeiro sinal pode ser uma sepsia concomitante por Gram-negativo.

Infecções cutâneas e de tecido mole

Em queimaduras, a região sob a escara pode ser intensamente infiltrada com microrganismos, com frequência servindo como um foco para subsequente bacteremia, uma complicação letal na maioria das vezes.

Lesões com perfuração profunda no pé são geralmente infectadas por P. aeruginosa. Pode haver seios de drenagem, celulite e osteomielite como resultado. Drenagens de punção das lesões frequentemente apresentam odor doce de fruta.

A foliculite adquirida em banheiras de hidromassagem costuma ser causada por P. aeruginosa. Causa exantema com prurido em torno dos folículos pilosos.

Otite externa (orelha do nadador), que é comum em climas tropicais, é a forma mais comum de infecção por Pseudomonas atingindo a orelha. Uma forma mais grave, chamada otite externa maligna, pode se desenvolver em pacientes diabéticos. É manifestada por dor intensa na orelha, na maioria das vezes com paralisia dos pares cranianos unilaterais, e requer terapia parenteral.

A ectima gangrenosa em pacientes neutropênicos é uma lesão patognomônica de pele causada por P. aeruginosa. É caracterizada por áreas preto-violáceas, eritematosas, ulceradas no centro, de aproximadamente 1 cm de diâmetro e encontradas frequentemente em áreas úmidas do corpo como as regiões axilar, inguinal ou anogenital. Ectima gangrenoso ocorre tipicamente em pacientes com bacteremia por P. aeruginosa.

Infecções do trato respiratório

P. aeruginosa é uma causa frequente de pneumonia associada a ventiladores. Nos pacientes infectados pelo HIV Pseudomonas geralmente causa pneumonia ou sinusite.

Bronquite por Pseudomonas é comum mais tarde, na evolução da fibrose cística. Isolamentos dos pacientes com fibrose cística têm uma característica morfológica colonial mucoide e resultam em prognóstico pior do que Pseudomonas não mucoides.

Outras infecções

Pseudomonas é uma causa comum de ITU, especialmente em pacientes que foram submetidos à manipulação urológica ou que tiveram uropatia obstrutiva. Pseudomonas geralmente coloniza o trato urinário em pacientes cateterizados, especialmente aqueles que receberam antibióticos de largo espectro.

O envolvimento ocular costuma se apresentar como ulceração de córnea, geralmente após trauma, porém, a contaminação de lentes de contato ou líquidos de lente foi implicada em alguns casos.

Raramente, Pseudomonas provoca endocardite bacteriana aguda, geralmente em prótese de valvas de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca aberta ou em valvas naturais em abuso de drogas intravenosas.

Bacteremia

Muitas infecções por Pseudomonas podem produzir bacteremia. Em pacientes não entubados sem um foco urinário detectável, em especial se decorrente de uma espécie diferente de P. aeruginosa, a bacteremia sugere líquidos intravenosos ou fármacos contaminados, ou antissépticos usados no local do cateter intravenoso.

Diagnóstico

  • Cultura

O diagnóstico de infeções por Pseudomonas depende da cultura do microrganismo do local de infecção — sangue, lesões de pele, secreção do dreno, urina, líquor ou olho. Realizam-se também testes de sensibilidade.

Infecção localizada pode produzir cheiro frutado de grama recém-cortada e o pus pode ser esverdeado.

Tratamento

  • Vários antibióticos, dependendo do local e da gravidade da infecção e de exame de sensibilidade

Infecção localizada

A foliculite de banheiras de hidromassagem desaparece espontaneamente e não requer terapia com antibióticos.

A otite externa é tratada com irrigações de ácido acético a 1% ou agentes tópicos como polimixina B ou colistina. Infecção mais grave é tratada com fluoroquinolonas.

Infecção de tecido mole focal pode requerer desbridamento cirúrgico precoce de tecido necrótico e drenagem de abscessos, além de antibióticos.

Úlceras pequenas de córneas são tratadas com ciprofloxacino a 0,3% ou levofloxacino a 0,5%. Reforços (maior que a concentração habitual) com gotas antibióticas, como tobramicina na dose de 15 mg/mL, são usados para tratar úlceras mais significantes. Dosagens frequentes (p. ex., a cada 1 h, o dia todo) são necessárias no início. Bandagens são contraindicadas porque produzem um ambiente escuro e quente, que favorece o crescimento bacteriano e impede a administração de fármacos tópicos.

A bacteriúria assintomática não é tratada com antibióticos, exceto durante a gestação e antes de manipulação urológica. Pacientes com infecções do trato urinário, sintomáticos geralmente podem ser tratados com levofloxacino 750 mg VO uma vez ao dia, ou ciprofloxacino, 500 mg VO bid.

Infecção sistêmica

Terapia parenteral é necessária. Recentemente, foi demonstrado que a monoterapia com um beta-lactâmico com atividade antipseudomonas (p. ex., ceftazidima) ou uma fluoroquinolona produz resultados equivalentes aos da terapia de combinação previamente recomendada com um aminoglicosídeo mais um beta-lactâmico antipseudomona, uma cefalosporina antipseudomonas (p. ex., ceftazidima, cefepima, cefoperazona), um monobactâmico (p. ex., aztreonam) ou um carbapenêmico (meropeném, imipeném, doripeném). Essa monoterapia também é satisfatória para pacientes com neutropenia.

Endocardite do lado direito pode ser tratada com antibióticos, mas geralmente a valva infectada deve ser removida para curar uma infecção que envolva a valva mitral, aórtica, ou protética.

Pode ocorrer resistência a P. aeruginosa entre pacientes tratados com ceftazidima, cefepima, ciprofloxacino, gentamicina, meropeném, imipeném ou doripeném. Antibióticos mais antigos (p. ex., colistina) podem ser necessários para o tratamento de infecções por Pseudomonas multirresistentes a fármacos. Ceftolozane/tazobactam mantém a atividade contra muitas cepas multirresistentes de P. aeruginosa.

Pontos-chave

  • A maioria das infecções por P. aeruginosa ocorre em pacientes hospitalizados, em particular em pessoas debilitadas ou imunocomprometidas, mas pacientes com fibrose cística ou HIV em estágio avançado podem adquirir infecção na comunidade.

  • A infecção pode se desenvolver em muitos locais, variando de acordo com a porta de entrada (p. ex., pele em pacientes queimados, pulmão em pacientes em ventilação mecânica, trato urinário em pacientes que tiveram manipulação urológica ou uropatia obstrutiva); pode ocorrer sepse fulminante por Gram-negativos.

  • Infecções superficiais (p. ex., foliculite, otite externa, úlceras corneanas) podem ocorrer em pessoas saudáveis.

  • Diagnosticar por meio de culturas.

  • Tratar a infecção sistêmica com monoterapia parenteral (p. ex., beta-lactâmico antipseudomonas, uma fluoroquinolona).

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