Fármacos para hipertensão

Modificadores adrenérgicos incluem alfa-2-agonistas centrais, alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos e bloqueadores adrenérgicos não seletivos de ação periférica (ver tabela Modificadores adrenérgicos para hipertensão).

Os alfa2-agonistas (p. ex., metildopa, clonidina, guanabenzo e guanfacina) estimulam os receptores alfa2-adrenérgicos no tronco cerebral e reduzem a atividade do sistema nervoso simpático, reduzindo a pressão arterial. Como possuem ação central, têm maior probabilidade que os outros hipotensores de provocar sonolência, letargia e depressão e, por isso, não são mais utilizados de forma ampla. Pode-se aplicar clonidina por via transdérmica, 1 vez/semana, por adesivo e, dessa forma, pode ser útil em pacientes com baixa adesão (p. ex., portadores de demência).

Os alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos (p. ex., prazosina, terazosina e doxazosina) não são mais utilizados para o tratamento primário da hipertensão, pois as evidências sugerem não haver redução na mortalidade. Além disso, o uso de doxazosina isolada ou associada a outros hipotensores que não os diuréticos aumenta o risco de insuficiência cardíaca. Mas eles podem ser usados em pacientes com hipertrofia prostática e que precisam de um 4º anti-hipertensivo ou em pessoas com tônus simpático elevado (isto é, com frequência cardíaca alta e pressão arterial no pico) que já estão tomando a dose máxima de um betabloqueador.

Os inibidores da ECA (ver tabela Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II por via oral para hipertensão arterial) reduzem a pressão arterial pela interferência na conversão da angiotensina I em angiotensina II e pela inibição da degradação da bradicinina, diminuindo assim a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa. Tais fármacos reduzem a pressão arterial em muitos hipertensos, independentemente da atividade da renina plasmática. Como esses fármacos fornecem proteção renal, elas são os fármacos de escolha para diabéticos. Elas não são recomendadas para o tratamento inicial em pacientes de ascendência africana, nos quais parecem aumentar o risco de acidente vascular encefálico quando utilizadas para o tratamento inicial.

A tosse irritativa e seca é o efeito colateral mais comum, mas o angioedema é o mais grave e, se comprometer a orofaringe, pode ser fatal. O angioedema é mais comum em pacientes de ascendência africana e naqueles que fumam.

Os inibidores de ECA podem aumentar os níveis séricos de potássio e creatinina, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica e naqueles que tomam diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou AINEs.

Entre os hipotensores, os inibidores da ECA são os que possuem a menor probabilidade de causar disfunção erétil. Os inibidores da ECA estão contraindicados durante a gestação.

Nos portadores de nefropatia, monitoram-se os níveis de potássio e creatinina sérica pelo menos a cada 3 meses. Pacientes com nefropatia estágio 3 (taxa de filtração glomerular estimada de < 60 mL/minuto a > 30 mL/min) e que recebem inibidores da ECA geralmente toleram elevação da creatinina sérica de até 30 a 35% acima do valor basal. Os inibidores da ECA podem provocar lesão renal aguda em pacientes hipovolêmicos ou que têm insuficiência cardíaca, estenose grave da artéria renal bilateral ou da artéria de rim único.

Diuréticos tiazídicos exacerbam a atividade hipotensora dos inibidores da ECA mais que a de outras classes de hipotensores. Espironolactona e eplerenona também parecem aumentar o efeito dos inibidores da ECA.

Os bloqueadores do receptor de angiotensina II (ver tabela Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II orais para a hipertensão) bloqueiam os receptores de angiotensina II e, portanto, interferem no sistema renina-angiotensina. Os BRA e os inibidores de ECA são igualmente efetivos como hipotensores. Os BRA podem oferecer benefícios adicionais pelo bloqueio de ECA tecidual. As 2 classes têm os mesmos efeitos benéficos em portadores de insuficiência ventricular esquerda ou nefropatia decorrente de diabetes tipo 1. BRAs não devem ser utilizados junto com um inibidor da ECA, mas quando usados com um betabloqueador reduzem a taxa de hospitalização para pacientes com insuficiência cardíaca. Pode-se iniciar or bloqueadores dos receptores da angiotensina II de maneira segura em pessoas < 60 anos de idade, com creatinina sérica inicial ≤ 3 mg/dL (≤ 265 micromol/L).

A incidência de efeitos adversos é baixa e o angioedema ocorre com frequência muito menor do que com o uso de inibidores de ECA. As precauções para a prescrição de bloqueadores dos receptores da angiotensina II para pacientes com hipertensão renovascular, hipovolemia e insuficiência cardíaca grave são as mesmas dos inibidores da ECA (ver tabela Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II por via oral para a hipertensão arterial). Os BRA são contraindicados durante a gestação.

Betabloqueadores não são mais os agentes de primeira linha para o tratamento da hipertensão. No entanto, podem ser úteis em pacientes hipertensos que têm outras doenças que podem se beneficiar de um betabloqueador, como angina, infarto do miocárdio anterior ou insuficiência cardíaca, embora o atenolol possa piorar o prognóstico em pacientes com doença coronariana. Esses fármacos não são mais considerados problemáticos para os idosos.

Betabloqueadores (ver tabela Betabloqueadores orais para hipertensão) reduzem a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica, diminuindo a pressão arterial. Todos os betabloqueadores têm eficácia anti-hipotensora semelhante. Em pacientes com diabetes, doença crônica das artérias periféricas ou DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), deve-se dar preferência ao betabloqueador cardiosseletivo (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), embora a cardiosseletividade seja apenas relativa e diminua à medida que se aumenta a dose. Mesmo os betabloqueadores cardiosseletivos estão contraindicados para asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, com um componente broncoespástico proeminente.

Os betabloqueadores com atividade simpaticomimética intrínseca (p. ex., acebutolol, pindolol) não afetam adversamente os lipídios séricos, sendo menor a probabilidade de provocarem bradicardia grave.

Os betabloqueadores desencadeiam efeitos adversos no sistema nervoso central (distúrbios do sono, fadiga e letargia) e exacerbam a depressão. O nadolol é o que menos afeta o sistema nervoso central e pode ser o mais apropriado quando se deseja evitar os efeitos sobre ele. Betabloqueadores são contraindicados em pacientes com bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau, asma brônquica ou disfunção do nó sinoatrial.

Di-hidropiridinas (ver tabela Bloqueadores dos canais de cálcio para hipertensão) são vasodilatadores periféricos potentes e reduzem a pressão arterial diminuindo a resistência vascular periférica (RVP) total; às vezes, eles provocam taquicardia reflexa.

As não di-hidropiridinas, verapamil e diltiazem, diminuem frequência cardíaca, condução atrioventricular e contratilidade miocárdica. Não devem ser prescritas para portadores de bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus ou insuficiência ventricular esquerda.

Nifedipina, verapamil ou diltiazem de longa duração são usados para tratar a hipertensão, mas a nifedipina e o diltiazem de curta duração estão associados a uma alta taxa de infarto do miocárdio e não são recomendados.

Dá-se preferência ao bloqueador do canal de cálcio, em vez de betabloqueador, para portadores de angina de peito com doença broncospástica, espasmos coronarianos ou síndrome de Raynaud.

O alisquireno, um inibidor direto da renina, é utilizado no tratamento da hipertensão. A dosagem é de 150 a 300 mg por via oral uma vez ao dia, com uma dose inicial de 150 mg.

Assim como acontece com os inibidores da ECA e BRA II, o alisquireno provoca elevação dos níveis séricos de potássio e creatinina. O alisquireno não deve ser combinado com inibidores da ECA ou BRA II em pacientes com diabetes ou doença renal (TFG estimada < 60 mL/min).

Vasodilatadores diretos, incluindo minoxidil e hidralazina (ver tabela Vasodilatadores diretos para tratar hipertensão), agem diretamente nos vasos sanguíneos, independentemente do sistema nervoso autônomo. O minoxidil é mais potente que a hidralazina, mas tem mais efeitos colaterais, incluindo retenção de sódio e água e hipertricose, a qual é pouco tolerada pelas mulheres. O minoxidil deve ser reservado para tratar hipertensão grave e refratária.

A hidralazina é usada durante a gestação (p. ex., para pré-eclâmpsia) e associada a outro hipotensor. O tratamento de longo prazo e com doses elevadas de hidralazina (> 300 mg/dia) tem sido associado ao lúpus induzida por fármaco, que regride com a interrupção do fármaco.

Principais classes de diuréticos utilizados para hipertensão (ver tabela Diuréticos orais para tratamento de hipertensão) são

• Diuréticos de alça

• Diuréticos poupadores de potássio

• Diuréticos do tipo tiazídicos

Os diuréticos reduzem modestamente o volume plasmático e a resistência vascular, possivelmente em virtude da saída de sódio do meio intracelular para o extracelular.

Utilizam-se os diuréticos de alça para tratar a hipertensão arterial somente em pacientes que perderam > 50% da função renal; administram-se esses diuréticos pelo menos duas vezes ao dia (exceto a torsemida, que pode ser administrada uma vez ao dia).

Embora os diuréticos poupadores de potássio não provoquem hipopotassemia, hiperuricemia ou hiperglicemia, não são tão efetivos quanto os tiazídicos no controle da hipertensão e, por isso, não são utilizados para tratamento inicial. Suplementos ou diuréticos poupadores de potássio não são necessários quando se utiliza inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou BRA, uma vez que esses fármacos aumentam o potássio sérico.

Diuréticos do tipo tiazídicos são mais comumente usados. Fármacos comuns dessa classe com benefícios contra a mortalidade incluem a clortalidona e a indapamida. Embora anteriormente considerava-se que os diuréticos tiazídicos fossem ineficazes em pacientes com doença renal crônica em estágio 4, a clortalidona mostrou ser eficaz em melhorar a pressão arterial em pacientes com taxas de filtração glomerular < 30 mL/minuto (1). Além de outros efeitos anti-hipertensivos, eles causam uma pequena quantidade de vasodilatação, desde que o volume intravascular esteja normal. Todas as tiazidas são igualmente eficazes em doses equivalentes; mas diuréticos tiazídicos têm meias-vidas mais longas e são relativamente mais eficazes em doses semelhantes. Os tiazídicos podem aumentar levemente os níveis séricos de colesterol (principalmente a lipoproteína de baixa densidade) e triglicerídios, embora esse efeito não persista > 1 ano. Além disso, os níveis parecem aumentar em apenas alguns pacientes. O aumento é visível em 4 semanas do tratamento e pode ser melhorado com dieta pobre em gordura. A possibilidade de um pequeno aumento nos níveis de lipídios não contraindica o uso de diuréticos em pacientes com dislipidemia.

Todos os diuréticos, com exceção dos poupadores de potássio, causam perda significativa de potássio; assim, deve-se avaliar mensalmente o potássio sérico até o nível se estabilizar. A menos que o nível sérico de potássio esteja normalizado, os canais de potássio nas paredes arteriais se fecham e a vasoconstrição resultante dificulta a obtenção de níveis ideais de pressão arterial. Prescrevem-se suplementos de potássio para pacientes com níveis de potássio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L). A suplementação pode ser mantida em longo prazo com doses mais baixas ou é possível acrescentar diurético poupador de potássio (p. ex., 25 a 100 mg de espironolactona, 50 a 150 mg de triantereno, 5 a 10 mg de amilorida). Suplementos de potássio ou acréscimo de diurético poupador de potássio também é recomendada para qualquer paciente que também esteja tomando digitálico, seja cardiopata, tenha ECG anormal, extrassístoles ou arritmias ou desenvolva tais alterações de ritmo durante o uso de diuréticos.

Na maioria dos pacientes diabéticos, os tiazídicos não afetam o controle da glicemia. Com pouca frequência, diuréticos precipitam ou pioram o diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica.

A predisposição hereditária provavelmente explica os poucos casos de gota decorrente da hiperuricemia induzida por diuréticos. Hiperuricemia, sem sinais de gota, não requer tratamento ou interrupção do diurético.

Diuréticos podem aumentar ligeiramente a mortalidade em pacientes com história de insuficiência cardíaca que não têm congestão pulmonar, especialmente naqueles que também estão tomando um inibidor da ECA ou BRA II e que não bebem ao menos 1400 mL (48 oz) de líquidos diariamente. O aumento na taxa de mortalidade provavelmente está relacionado com a hiponatremia induzida por diuréticos e hipotensão.

1. 1. Agarwal R, Sinha AD, Tu W: Chlorthalidone for hypertension in Advanced CKD. Reply. N Engl J Med 386(14):1384, 2022.