© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A revascularização miocárdica envolve o bypass das artérias coronárias nativas com estenose ou oclusão significativa não passíveis de angioplastia com inserção de stent. As indicações estão se modificando, à medida que as intervenções percutâneas são cada vez mais utilizadas.
Procedimento tradicional de revascularização miocárdica (CRM)
A revascularização miocárdica tradicional envolve toracotomia por meio de esternotomia mediana. Normalmente, utiliza-se uma máquina coração- pulmão para estabelecer a circulação extracorpórea (CEC), permitindo que o sangue no coração seja interrompido e esvaziado para maximizar a exposição cirúrgica e facilitar a anastomose dos vasos; parar o coração também diminui acentuadamente a demanda de oxigênio pelo miocárdio.
Antes do início do BCP, administra-se uma dose alta de heparina para prevenir coágulos no circuito do bypass. A aorta é, então, clampeada e o coração é parado por injeção de solução cardioplégica (cristaloide ou derivado sanguíneo) que também contém substâncias que permitem às células miocárdicas tolerar a isquemia e reperfusão. A solução cardioplégica e o coração são, algumas vezes, levemente resfriados para aumentar a tolerância à isquemia, assim como o corpo do paciente também é resfriado pela máquina de BCP por motivos semelhantes.
A artéria mamária interna esquerda é classicamente utilizada como enxerto pediculado para artéria coronária descendente anterior esquerda. Outros enxertos consistem em segmentos de veias safenas removidas das pernas. Ocasionalmente, podem-se utilizar a artéria mamária interna direita ou a radial de braço não dominante.
Após a anastomose vascular, a aorta é desclampeada, permitindo a perfusão das coronárias com sangue oxigenado, o que tipicamente restaura a atividade cardíaca. A anticoagulação com heparina é revertida com a administração de protamina. Apesar das medidas cardioprotetoras, a parada cardíaca tem consequências. Durante a reperfusão, a disfunção miocárdica é comum e pode levar à bradicardia, arritmias (p. ex., fibrilação ventricular) e baixo débito cardíaco; esses eventos são tratados com medidas padrão como marca-passo, desfibrilação e fármacos inotrópicos.
O tempo médio de internação hospitalar é 4 a 5 dias, a menos que prolongado por complicações ou doenças concomitantes.
Complicações da revascularização do miocárdio
As complicações e desvantagens da revascularização do miocárdio tradicional incluem principalmente
Esternotomia
Circulação extracorpórea
A esternotomia mediana é surpreendentemente bem tolerada, embora a consolidação demore de 4 a 6 semanas. Infecções de ferida podem ocasionalmente causar mediastinite ou osteomielite do esterno, que podem ser de difícil tratamento.
CEC causa diversas complicações importantes, incluindo
Sangramento
Disfunção de órgãos, incluindo efeitos neuropsiquiátricos
Acidente vascular encefálico
O sangramento pós-CEC é um problema comum causado por diversos fatores, como hemodiluição, uso de heparina, disfunção plaquetária pela exposição à bomba de CEC, coagulação intravascular disseminada e hipotermia induzida.
Disfunção de órgão pode resultar de uma resposta inflamatória sistêmica causada pela máquina CEC (provavelmente devido à exposição dos hemocomponentes ao material estranho do circuito do bypass); essa resposta pode causar disfunção orgânica em qualquer sistema (p. ex., pulmonar, renal, cerebral, gastrintestinal). Canulação aórtica, grampeamento e liberação podem liberar êmbolos, causando acidente vascular encefálico em cerca de 1,5%; microembolias podem contribuir para os efeitos neuropsiquiátricos pós-CEC, que aparecem em cerca de 5 a 10%.
Outras complicações comuns da revascularização do miocárdio incluem
Disritmias
Isquemia miocárdica focal
Isquemia miocárdica global
O infarto miocárdico perioperatório ocorre em cerca de 1% dos pacientes. Fibrilação atrial ocorre em 15 a 40% dos pacientes, tipicamente 2 a 4 dias após a cirurgia. Betabloqueadores (incluindo sotalol) e amiodarona parecem reduzir a probabilidade de desenvolvimento de arritmias atriais após cirurgia cardíaca. Pode ocorrer taquicardia ventricular não sustentada em até 50% dos pacientes.
A mortalidade depende, principalmente, da saúde subjacente do paciente; a experiência do profissional e da instituição (isto é, número de procedimentos ao ano) também é importante. Em um programa experimentado, a mortalidade durante o procedimento de pacientes de outra forma saudáveis é, tipicamente, < 1 a 3%.
Uma calculadora simples pode categorizar o risco da revascularização do miocárdio em três grupos (baixo, intermediário, alto). Uma calculadora online de risco de cirurgia cardíaca online cardiac surgery risk calculator mais avançada foi publicada pela Society of Thoracic Surgeons.
Procedimentos alternativos de revascularização miocárdica
Novas técnicas visam diminuir as complicações da revascularização miocárdica tradicional
Evitando o uso de circulação extracorpórea (CRM sem CEC)
Evitar esternotomia mediana (revascularização miocárdica minimamente invasiva)
Ambos
CRM sem CEC
A circulação extracorpórea pode ser evitado em pacientes selecionados utilizando técnicas que permitem ao cirurgião revascularizar com o coração batendo. Diversos dispositivos e métodos estabilizam uma porção do miocárdio, fazendo com que o sítio cirúrgico permaneça relativamente imóvel.
Procedimentos de CRM sem CEC (cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea) são realizados com mais frequência por meio de pequena incisão paraesternal ou intercostal (CRM minimamente invasiva), algumas vezes com endoscópio ou assistência robótica, mas também podem ser realizados por esternotomia mediana que fornece melhor exposição do sítio cirúrgico.
Manter o coração batendo requer maior demanda de oxigênio do que com o uso de CEC. Portanto, o coração é sensível à interrupção do fluxo sanguíneo necessário enquanto a anastomose é realizada, o que pode causar isquemia ou infarto do miocárdio irrigado pela coronária acometida. Alguns cirurgiões utilizam uma derivação coronariana temporária para manter a perfusão distal.
A revascularização do miocárdio sem CEC é tecnicamente mais desafiadora, mas pode ser apropriada em pacientes com calcificações aórticas significativas que fazem com que a manipulação da aorta seja de maior risco. Em comparação com os procedimentos com CEC, os procedimentos sem CEC estão associados a uma maior necessidade de revascularização em um ano.
Revascularização miocárdica minimamente invasiva
A técnica de revascularização do miocárdio minimamente invasiva é um pouco mais difícil de ser realizada e pode não ser adequada quando são necessários múltiplos enxertos, particularmente na região posterior do coração. Os requisitos de transfusão, o tempo de hospitalização e o custo geralmente são menores, mas em alguns estudos, a taxa de complicações mais graves como morte, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico é semelhante à CRM com CEC. Portanto, as vantagens teóricas de se evitar o uso de CEC não foram completamente satisfeitas.
A cirurgia minimamente invasiva é geralmente realizada sem CEC, mas ela pode ser utilizada. Nestes casos, CEC é realizada com o uso de catéteres especiais inseridos pelos sistemas venoso e arterial, a aorta é ocluída por um balão na ponta do catéter aórtico em vez do clampeamento externo. Apesar de evitar as complicações da esternotomia mediana, esta técnica tem taxas de mortalidade e complicações perioperatórias maiores semelhantes às técnicas convencionais.
