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Aneurismas aórticos abdominais (AAA)

Por

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Última modificação do conteúdo mai 2019
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O diâmetro aórtico abdominal de 3 cm tipicamente constitui um aneurisma da aorta abdominal. A causa é multifatorial, mas aterosclerose está frequentemente envolvida. A maioria dos aneurismas cresce lentamente (~10%/ano) sem causar sintomas, e a maioria é encontrada incidentalmente. O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma. O diagnóstico é por ultrassonografia ou TC. O tratamento consiste em cirurgia ou enxerto de stent intravascular.

Os AAA respondem por três quartos dos aneurismas aórticos e comprometem 0,5 a 3,2% da população. A prevalência é 3 vezes maior em homens. Tipicamente, AAAs começam abaixo das artérias renais (infrarrenais), mas podem envolver os óstios da artéria renal e cerca de 50% envolvem as artérias ilíacas. Geralmente, o diâmetro aórtico 3 cm constitui um AAA. A maioria dos AAAs é fusiforme. Muitos são revestidos por trombos laminares.

Etiologia

A etiologia dos aneurismas aórticos abdominais é multifatorial, mas comumente envolve enfraquecimento da parede arterial, geralmente por aterosclerose. Outras causas incluem: trauma, vasculite, necrose cística da média e ruptura de anastomose cirúrgica.

Raramente, sífilis e infecções localizadas bacterianas ou fúngicas, classicamente decorrentes de sepse ou endocardite infecciosa, enfraquecem a parede arterial e acarretam aneurismas infectados (micóticos). Infecção por salmonela é a principal causa dos aneurismas micóticos.

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem

  • Tabagismo (o fator de risco mais forte)

  • Idade mais avançada (pico de incidência aos 70 a 80 anos de idade)

  • História familiar (em 15 a 25%)

  • Etnia (mais comum em brancos do que em negros)

  • Sexo masculino

Sinais e sintomas

A maioria dos aneurismas aórticos abdominais é assintomática. Sinais e sintomas, quando ocorrem, podem ser inespecíficos, mas geralmente resultam de compressão das estruturas adjacentes. À medida que os AAAs se expandem, eles podem causar dor, que é constante, profunda, irritante, visceral e sentida de maneira mais proeminente na região lombossacral. Os pacientes podem perceber uma pulsação abdominal anormal proeminente. Embora a maioria dos aneurismas cresça lentamente sem sintomas, aneurismas com alargamento rápido que estão prestes a se romper podem ser sensíveis.

O aneurisma pode ou não ser palpável como uma massa pulsátil, dependendo do tamanho e do tipo morfológico do paciente. A probabilidade de um paciente com massa palpável pulsátil ter um aneurisma > 3 cm é de cerca de 40% (valor preditivo positivo). É possível auscultar sopro sistólico sobre o aneurisma.

Pacientes com AAA oculto, às vezes, desenvolvem sintomas das complicações ou da causa (p. ex., febre, mal-estar ou perda ponderal decorrente de infecção ou vasculite).

Complicações

As principais complicações dos aneurismas aórticos abdominais incluem

É mais provável ocorrer ruptura na parede posterolateral esquerda 2 a 4 cm abaixo das artérias renais. Se um AAA romper-se, a maioria dos pacientes morre antes de chegar a um centro médico. Pacientes que não morrem imediatamente desenvolvem classicamente dor abdominal ou lombar, hipotensão e taquicardia. Podem referir antecedente de trauma recente do abdome superior, muitas vezes mínimo, ou esforço isométrico (p. ex., levantar um objeto pesado). Mesmo os pacientes que chegam ao hospital vivos têm cerca de 50% de mortalidade.

Embolização distal do trombo ou material ateromatoso pode desalojar-se e bloquear as artérias dos membros inferiores, rins e intestinos. Os pacientes costumam apresentar dor súbita unilateral nas extremidades e frequentemente palidez e perda de pulsos (ver também Oclusão arterial periférica aguda).

Raramente, um AAA de grandes dimensões desencadeiam CID, talvez porque grandes áreas de superfície endotelial anormal deflagrem rapidamente tromboses e consumo dos fatores de coagulação.

Diagnóstico

  • Muitas vezes, acidental

  • Confirmação por ultrassonografia ou TC abdominal

  • Às vezes, a angiografia por TC ou ARM

A maioria dos AAAs é diagnosticada por acaso durante o exame físico ou por ultrassonografia, TC ou RM abdominal, realizadas por outras razões. Deve-se considerar o diagnóstico de AAA em pacientes idosos que referem dor abdominal ou lombar aguda, com ou sem palpação de massa pulsátil.

Quando os sintomas e o exame físico sugerem AAA, ultrassonografia ou TC abdominal são, em geral, o exame de escolha. Os pacientes sintomáticos devem ser testados imediatamente para fazer o diagnóstico antes da ruptura catastrófica. Em pacientes instáveis do ponto de vista hemodinâmico e presunção de ruptura, a ultrassonografia produz resultados mais rapidamente à beira do leito, porém a distensão e os gases intestinais podem limitar sua exatidão.

Fazer exames laboratoriais, como hemograma completo (HC), eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo (BUN), creatinina, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (PTT), tipagem sanguínea e reação cruzada, como preparo para possível cirurgia.

Se não houver suspeita de ruptura, a angiografia associada à TC ou a angiografia por ressonância magnética (ARM) pode caracterizar de maneira mais precisa a anatomia e o tamanho do aneurisma. Se a parede do aneurisma estiver revestida por trombos, a angiografia convencional pode subestimar o tamanho verdadeiro; TC pode fornecer uma estimativa mais precisa. Aortografia é às vezes necessária se houver suspeita de doença aortoilíaca ou da artéria renal ou caso se considere endopróteses intravasculares (endoenxertos).

Radiografias abdominais simples não são sensíveis nem específicas; porém, se realizadas por outros motivos, as radiografias podem mostrar calcificação aórtica delineando a parede do aneurisma.

Se houver suspeita de aneurisma micótico, devem-se obter hemoculturas bacterianas e fúngicas.

Tratamento

  • Tratamento médico, particularmente controle da pressão arterial e cessação de tabagismo

  • Cirurgia ou enxerto de stent intravascular

Alguns aneurismas aórticos abdominais aumentam a uma taxa de 10%/ano. O aumento geralmente ocorre em um padrão gradual com períodos sem crescimento observado. Outros aneurismas se expandem exponencialmente e, por motivos desconhecidos, cerca de 20% permanecem do mesmo tamanho indefinidamente.

É importante o controle dos fatores de risco ateroscleróticos, especialmente a interrupção do tabagismo e o uso apropriado de hipotensores. Se um aneurisma de tamanho pequeno a moderado aumentar > 5,0 a 5,5 cm e o risco de complicações perioperatórias for inferior ao risco de ruptura estimado, a cirurgia está indicada. Deve-se discutir abertamente com o paciente o risco de ruptura versus aquele das complicações perioperatórias.

A necessidade de intervenção cirúrgica está relacionada com o tamanho, que é proporcional ao risco de ruptura (ver tabela Tamanho do aneurisma da aorta abdominal e risco de ruptura). Deve-se considerar reparo eletivo para aneurismas > 5,0 a 5,5 cm.

Tabela
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Tamanho de aneurisma da aorta abdominal e risco de ruptura*

Diâmetro do AAA (cm)

Risco de ruptura (%/ano)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

*Deve-se considerar o risco do reparo cirúrgico para aneurismas > 5,0–5,5 cm.

AAA = aneurisma da aorta abdominal

Aneurismas aórticos abdominais rotos exigem cirurgia imediata ou endoenxerto intravascular. Sem tratamento, a taxa de mortalidade aproxima-se de 100%. Com tratamento, a taxa de mortalidade é cerca de 50%. A mortalidade com enxerto de stent intravascular é geralmente mais baixa (20 a 30%). A mortalidade continua alta porque muitos pacientes têm aterosclerose coronariana, cerebrovascular e periférica concomitante.

Pacientes que desenvolvem choque hemorrágico requerem reanimação hídrica e transfusões sanguíneas, mas a pressão arterial média não deve ser elevada para > 70 a 80 mmHg (hipotensão permissiva) porque o sangramento pode aumentar. É importante controlar e evitar no pré-operatório a hipertensão.

Dicas e conselhos

  • Em um paciente hipotenso com ruptura de aneurisma da aorta abdominal, não aumentar a pressão arterial média para mais de 70 a 80 mmHg, porque o sangramento pode aumentar.

Recomenda-se o reparo cirúrgico eletivo para

  • Aneurismas > 5 cm nas mulheres e > 5,5 cm nos homens (quando o risco de ruptura aumenta para > 5 a 10% ao ano), exceto em caso de doenças concomitantes que contraindiquem a cirurgia.

Indicações adicionais para cirurgia eletiva incluem

  • Aumento do tamanho do aneurisma por > 0,5 cm em 6 meses, independentemente do tamanho

  • Dor abdominal crônica

  • Complicações tromboembólicas

  • Aneurisma da artéria ilíaca ou femoral que causa isquemia do membro inferior

Antes do reparo eletivo, muitas vezes é necessário fazer a avaliação clínica de doença coronariana (DC) que pode ou não exigir avaliação adicional (ver tabela Exames para a avaliação da anatomia e da função cardíaca) porque alguns pacientes com aneurisma da aorta abdominal têm risco significativo de eventos cardiovasculares. Tratamento médico agressivo e controle dos fatores de risco são essenciais. A rotina pré-operatória de cirurgia de angioplastia ou de revascularização não tem se mostrado necessária na maioria dos pacientes que podem ser preparados com bom tratamento médico antes de correção de aneurisma; deve-se considerar revascularização coronariana somente em pacientes com DC instável.

A reparação cirúrgica consiste na substituição da porção aneurismática da aorta abdominal por enxerto sintético. Se as artérias ilíacas estiverem envolvidas, o enxerto deve ser estendido para incluí-las. Se for feito um reparo aortobifemoral, é importante garantir o fluxo para pelo menos uma artéria ilíaca interna (artéria hipogástrica) para evitar disfunção erétil vasculogênica e isquemia pélvica. Se o aneurisma estender-se acima das artérias renais, essas artérias devem ser reimplantadas no enxerto ou devem-se criar enxertos de desvio.

A implantação de enxerto de stent intravascular dentro do lúmen aneurismático via a artéria femoral é uma alternativa menos invasiva e mostrou reduzir mais a mortalidade e morbidade agudas do que o reparo aberto. Esse procedimento exclui o aneurisma do fluxo sanguíneo sistêmico e reduz o risco de ruptura. O aneurisma eventualmente desenvolve trombose e em 50% deles ocorre diminuição do diâmetro. Os resultados a curto prazo são bons e aqueles a longo prazo são favoráveis. As complicações envolvem angulação, torção, trombose, migração do enxerto de stent e extravasamento interno (fluxo persistente de sangue para o saco aneurismático após a colocação do enxerto de stent). Dessa forma, consultas de acompanhamento devem ser mais frequentes após o implante de endoenxerto do que após a reparação tradicional. Se não ocorrerem complicações, recomendam-se métodos de imagem em 1, 6 e 12 meses e, em seguida, a cada ano. A anatomia complexa (p. ex., aneurisma com pedículo curto abaixo das artérias renais e tortuosidade arterial grave) dificulta o implante de rotina de enxerto de stent em 30 a 40% dos pacientes; mas foram desenvolvidos dispositivos mais recentes para superar essas questões. Em geral, para um reparo intravascular bem sucedido, os cirurgiões devem escolher um dispositivo específico apropriado para as características anatômicas do paciente.

Na maioria dos casos, o reparo de aneurismas com < 5 cm não parece aumentar a taxa de sobrevida. Como o tamanho dos pacientes varia, é mais preciso oferecer reparo quando o aneurisma é maior que o dobro do diâmetro de uma área normal da aorta desse paciente. Esses aneurismas devem ser monitorados com ultrassonografia ou TC abdominal a cada 6 a 12 meses para constatação de expansão que justifique tratamento.

O tratamento do aneurisma micótico consiste em terapêutica antimicrobiana vigorosa direcionada ao patógeno, seguida de excisão do aneurisma. Diagnóstico e tratamento precoces melhoram a evolução.

Complicações cirúrgicas

Infarto do miocárdio é a principal causa de morte pós-operatória precoce após cirurgia e lesão renal aguda é a principal causa de morte pós-operatória tardia depois da cirurgia.

Complicações após o reparo do aneurisma da aorta abdominal incluem

  • Lesão importante da veia devido ao pinçamento proximal

  • Disfunção erétil (como resultado de danos nos nervos ou diminuição do fluxo sanguíneo)

  • Infecção do enxerto

  • Pseudoaneurisma

  • Oclusão aterosclerótica do enxerto

Pontos-chave

  • Geralmente, o diâmetro aórtico abdominal 3 cm constitui um aneurisma da aorta abdominal (AAA).

  • O tamanho de alguns AAAs tipicamente aumenta em uma velocidade de 10%/ano, mas outros se expandem exponencialmente; cerca de 20% permanecem do mesmo tamanho indefinidamente.

  • O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma.

  • Diagnosticar utilizando ultrassonografia ou TC abdominal; para aneurismas não rompidos, angiografia por TC ou ressonância magnética pode caracterizar de maneira mais precisa a anatomia e o tamanho do aneurisma.

  • Os AAAs rotos exigem cirurgia aberta imediata ou enxerto de stent intravascular; mesmo assim, a mortalidade é alta.

  • Recomenda-se reparação cirúrgica eletiva para os aneurismas com > 5 a 5,5 cm e para aqueles que se expandem rapidamente ou causam complicações isquêmicas ou embólicas.

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