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Tromboangiite obliterante

(Doença de Buerger)

Por

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Tromboangiite obliterante é a trombose inflamatória de artérias de pequeno a médio calibre e de algumas veias superficiais, causando isquemia arterial nas extremidades distais e tromboflebite superficial. O tabagismo é o fator de risco primário. Os sinais e sintomas envolvem claudicação, úlceras nos pés que não cicatrizam, dor em repouso e gangrena. Efetua-se o diagnóstico por sinais clínicos, exames vasculares não invasivos, angiografia e exclusão de outras causas. O tratamento compreende a interrupção do tabagismo. O prognóstico é excelente quando se interrompe o hábito de fumar, mas quando isso não acontece, a doença invariavelmente progride, exigindo, com frequência, a amputação.

A tromboangiite obliterante ocorre quase exclusivamente em tabagistas (quase todos são fumantes) e compromete sobretudo homens de 20 a 40 anos de idade sendo rara a ocorrência em mulheres. Ocorre mais comumente nas pessoas com genótipos do antígeno leucocitário humano (HLA)-A9 e HLA-B5. A prevalência é mais elevada na Ásia e no Oriente Médio.

A tromboangiite obliterante provoca inflamação segmentar em artérias de pequeno e médio calibre e, geralmente, nas veias superficiais dos membros. Na tromboangiite obliterante aguda, os trombos oclusivos acompanham infiltração neutrofílica e linfocítica da íntima e as células endoteliais proliferam, mas a lâmina elástica interna permanece intacta. Na fase intermediária, os trombos sofrem organização e há recanalização incompleta; a média está preservada, porém, pode estar infiltrada por fibroblastos. Nas lesões mais antigas, pode haver fibrose periarterial, comprometendo, às vezes, veia e nervo adjacentes.

A causa é desconhecida, embora o tabagismo seja principal o fator de risco. O mecanismo pode envolver hipersensibilidade tardia ou angiite tóxica. De acordo com outra teoria, a tromboangiite obliterante pode ser uma doença autoimune, causada por sensibilidade mediada por células contra o colágeno humano dos tipos I e III, os quais são constituintes dos vasos sanguíneos.

Sinais e sintomas

Sinais e sintomas são aqueles da isquemia arterial e trombose venosa superficial. Alguns pacientes têm história de flebite migratória, normalmente das veias superficiais de pé ou perna.

O início é gradual, começando nos vasos mais distais dos membros superiores e inferiores com sensação de frio, dormência, formigamento ou queimação. Estes sintomas podem ocorrer antes da evidência objetiva de doença. A síndrome de Raynaud é comum. Ocorre claudicação intermitente no membro comprometido (em geral no arco do pé ou no membro inferior e, raramente, na mão, braço ou coxa), podendo progredir para dor em repouso. Geralmente, se a dor for intensa e persistente, o membro inferior comprometida passa a desenvolver sensação de frio, sudorese excessiva e torna-se cianótica, provavelmente em virtude da hiperatividade do nervo simpático. Úlceras isquêmicas podem desenvolver-se na maioria dos pacientes e progredir para gangrena.

Os pulsos estão comprometidos ou ausentes em uma ou mais artérias podais e, geralmente, no pulso. Em tabagistas jovens e portadores de úlceras de membros, a positividade do teste de Allen (a mão permanece pálida após o examinador ter comprimido simultaneamente as artérias radiais e ulnares e, em seguida, liberá-las alternadamente) sugere enfermidade. Em geral, ocorre palidez com elevação e rubor com pendência das mãos, pés ou dedos comprometidos. Ulceração isquêmica e gangrena, normalmente de um ou mais dedos das mãos, podem acontecer precocemente na enfermidade, mas não de forma aguda. Os exames não invasivos revelam diminuição acentuada do fluxo sanguíneo e da pressão dos pés e dos dedos de mãos e pés.

Diagnóstico

  • Exclusão de outras causas de isquemia

  • Angiografia

História e exame físico sugerem o diagnóstico. Confirma-se quando

  • O índice tornozelo-braquial (razão de pressão arterial sistólica entre tornozelo e braço) para os membros inferiores ou pressões segmentais para os membros superiores indica isquemia distal.

  • Ecocardiograma exclui embolia cardíaca

  • Exames de sangue (p. ex., medição de anticorpo antinuclear, fator reumatoide, complemento, anticorpo anticentrômero, anticorpo anti-scleroderma [SCL-] 70) para excluir vasculite.

  • Testes para anticorpos antifosfolípides excluem a síndrome do anticorpo antifosfolípide (embora esses níveis possam estar ligeiramente elevados na tromboangeíte obliterante)

  • Angiografia mostra achados característicos (oclusões segmentares das artérias distais nas mãos e nos pés, vasos colaterais tortuosos, na forma de saca-rolhas, ao redor das oclusões e ausência de aterosclerose)

Tratamento

  • Cessação do tabagismo

  • Medidas locais

  • Ocasionalmente, farmacoterapia

O tratamento é a cessação do tabagismo. A manutenção do hábito de fumar inevitavelmente conduz à progressão da doença e à isquemia grave, exigindo, geralmente, amputação.

Outras medidas são

  • Evitar o frio

  • Evitar medicamentos que podem causar vasoconstrição

  • Evitar lesões térmicas, químicas e mecânicas, especialmente as provocadas por calçados de numeração inadequada.

Para pacientes na primeira fase de interrupção do tabagismo, a infusão IV de iloprosta, 0,5 a 3 ng/kg/minuto, durante 6 horas, pode ajudar a prevenir amputação. Pode-se tentar, empiricamente, o emprego de pentoxifilina, bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores do tromboxano, uma vez que não existem dados que fundamentem o uso desse fármacos. A utilização da avaliação do anticorpo anticélulas endoteliais para acompanhar a evolução da doença ainda está em investigação. Quando essas opções falharem, ablação simpática lombar ou simpatectomia cirúrgica pode aliviar a dor isquêmica e melhorar a cicatrização da úlcera em cerca de 70% dos pacientes com índice de pressão tornozelo-braquial 0,35 e sem diabetes mellitus.

Pontos-chave

  • Tromboangiite obliterante é a trombose inflamatória das artérias de pequeno a médio calibre e às vezes das veias superficiais nas extremidades distais superiores e inferiores.

  • Ela ocorre quase exclusivamente em fumantes do sexo masculino entre os 20 a 40 anos.

  • Pode ocorrer claudicação, e os pacientes podem desenvolver ulceração isquêmica e gangrena de um ou mais dedos.

  • Diagnosticar clinicamente, mas excluir outras causas da isquemia por meio de testes.

  • A cessação do tabagismo é essencial; infusão de iloprost pode ajudar a prevenir a amputação, mas há poucas evidências que suportam o uso de outros fármacos.

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