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Flutter atrial

Por

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Flutter atrial é um ritmo atrial rápido e regular decorrente de circuito reentrante atrial. Os sintomas incluem palpitação e, às vezes, fraqueza, intolerância a esforço, dispneia e pré-síncope. Pode ocorrer formação de trombos atriais e embolia. O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento inclui o controle da frequência com fármacos, prevenção de tromboembolismo com anticoagulantes e, geralmente, conversão ao ritmo sinusal com fármacos, cardioversão ou ablação do substrato do flutter atrial.

O flutter atrial é bem menos comum que a fibrilação atrial, mas as causas e consequências hemodinâmicas são semelhantes. Muitos pacientes com flutter atrial também têm períodos de fibrilação atrial.

O flutter atrial típico é consequência de um grande circuito reentrante envolvendo quase todo o átrio direito. Os átrios despolarizam-se à frequência de 250 a 350/minuto (tipicamente 300 bpm). Como o nó AV geralmente não pode conduzir a essa frequência, caracteristicamente metade dos impulsos conseguem atravessar (bloqueio 2:1), resultando na frequência ventricular regular de 150 bpm. Às vezes, o bloqueio varia de momento a momento, acarretando um ritmo ventricular irregular. Com menos frequência, pode existir bloqueio fixo 3:1, 4:1 ou 5:1.

Acredita-se que probabilidade de um evento tromboembólico seja metade daquela da fibrilação atrial (a menos que a fibrilação atrial também esteja ocorrendo).

Sinais e sintomas

Os sintomas de flutter atrial dependem principalmente da frequência ventricular e da natureza de qualquer cardiopatia de base. Se a frequência ventricular for < 120 bpm e regular, existe a probabilidade dos sintomas serem escassos ou inexistentes. As frequências mais elevadas e a condução AV variável geralmente provocam palpitação e a diminuição do débito cardíaco pode desencadear sintomas de comprometimento hemodinâmico (p. ex., desconforto torácico, dispneia, fraqueza e síncope). A inspeção meticulosa do pulso venoso jugular revela ondas a de flutter.

Diagnóstico

  • ECG

O diagnóstico do flutter atrial é por eletrocardiografia (ECG) . No flutter típico, o ECG mostra ativação atrial contínua e regular com um padrão serrilhado mais nítido em DII, DIII e aVF (ver figura Flutter atrial).

Flutter atrial

(NOTA: conduzido com bloqueio do ramo direito.)

Flutter atrial

A massagem do seio carotídeo pode aumentar o BAV e melhorar a exposição das ondas típicas do flutter. Uma resposta semelhante pode ser obtida com o bloqueio farmacológico do nó AV (p. ex., com adenosina), mas essa terapêutica não interrompe o flutter atrial.

Tratamento

  • Controle da frequência cardíaca com fármacos

  • Controle do ritmo cardíaco com cardioversão, fármacos ou ablação

  • Prevenção de tromboembolia

O tratamento do flutter atrial consiste no controle da frequência ventricular e ritmo cardíaco e na prevenção de tromboembolismo.

O controle farmacológico da frequência é mais difícil de ser alcançado no flutter atrial do que na fibrilação atrial. Assim, para a maioria dos pacientes, a conversão elétrica (usando cardioversão sincronizada ou sobre-estimulação) é o tratamento de escolha para o episódio inicial e obrigatória na vigência de condução 1:1 ou comprometimento hemodinâmico. Caracteristicamente, a cardioversão com baixa energia (50 J) é efetiva. A anticoagulação, como na fibrilação atrial, é necessária antes da cardioversão.

Se forem usados fármacos para restaurar o ritmo sinusal, primeiramente a frequência deve ser controlada com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (p. ex., verapamil e diltiazem). Muitos fármacos antiarrítmicos que podem restaurar o ritmo sinusal (especialmente os de classes Ia e Ic) também podem diminuir a frequência do flutter atrial, encurtar a refratariedade do nó AV (pelos seus efeitos vagolíticos) ou realizar ambos, o suficiente para permitir a condução 1:1, com aumento paradoxal na frequência ventricular e comprometimento hemodinâmico. Esses fármacos podem ser usados para manutenção a longo prazo para prevenir a recorrência.

Um sistema de estimulação artificial antitaquicardia é uma alternativa ao uso crônico de antiarrítmicos em pacientes selecionados. Além disso, os procedimentos de ablação programados para interromper o circuito reentrante atrial podem prevenir efetivamente o flutter atrial, especialmente o flutter atrial típico.

Pacientes com flutter atrial crônico ou recorrente requerem um anticoagulante oral (varfarina ajustada para um INR de 2 a 3, um inibidor direto da trombina ou um inibidor de fator Xa). A escolha entre as terapias baseia-se nas mesmas considerações para fibrilação atrial.

Pontos-chave

  • O flutter atrial é um ritmo atrial rápido e regular que raramente pode causar uma resposta com QRS irregular ou não taquicárdica, dependendo do grau e tipo do bloqueio presente.

  • Depois de controle inicial da frequência com fármacos como betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (p. ex., verapamil, diltiazem), a maioria dos pacientes deve ser submetida a cardioversão sincronizada.

  • A anticoagulação é necessária antes da cardioversão.

  • É necessária anticoagulação oral a longo prazo para prevenir acidente vascular encefálico em pacientes com flutter atrial crônico ou recorrente.

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