A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação de corrente direta,cardiodesfibriladores implantáveis(CDIs),marca-passos(e uma forma especial de estimulação,terapia de ressincronização cardíaca), ablação com cateter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.
O choque transtorácico de magnitude suficiente despolariza todo o miocárdio, deixando todo o coração momentaneamente refratário à repetição da despolarização. Dessa maneira, o marca-passo intrínseco mais rápido, geralmente o nó sinoatrial, reassume o controle do ritmo cardíaco. Portanto, a cardioversão-desfibrilação elétrica interrompe de maneira bastante efetiva as taquiarritmias decorrentes de reentrada. No entanto, é menos efetiva na interrupção de taquiarritmias decorrentes do automatismo, pois o ritmo de retorno tem grande probabilidade de ser uma taquiarritmia automática. Para taquiarritmias além de fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso, o choque deve ser sincronizado ao complexo QRS (denominado cardioversão elétrica), uma vez que o choque que incide durante o período vulnerável (próximo ao pico da onda T) pode induzir FV. Na FV, a sincronização do choque ao complexo QRS não é necessária e nem possível. O choque aplicado sem sincronização ao complexo QRS é denominado desfibrilação com CD.
A cardioversão ou desfibrilação por corrente contínua (CC) pode ser feita como corrente monofásica ou bifásica. A corrente monofásica corre em determinada direção entre os dois eletrodos. Nos dispositivos bifásicos, a corrente inverte a direção no meio da onda de choque. O dispositivo bifásico precisa de menos energia e demonstrou promover mais o retorno da circulação espontânea (RCE). Entretanto, os índices de sobrevida são semelhantes nos dois dispositivos (1). A maioria dos desfibriladores externos manuais e automáticos (DAEs) agora é bifásica por causa da melhor eficiência na restauração do ritmo sinusal. Os dispositivos bifásicos também têm um tamanho menor (tornando-os portáteis).
Procedimento para cardioversão elétrica
Quando a cardioversão elétrica é eletiva, os pacientes devem permanecer em jejum por 6 a 8 horas para evitar a possibilidade de aspiração. Como o procedimento é amedrontador e doloroso, é necessário anestesia geral breve ou analgesia IV e sedação (p. ex., fentanila 1 mcg/kg e, em seguida, midazolam 1 a 2 mg a cada 2 minutos até o máximo de 5 mg). Devem estar presentes equipamento e pessoal para manter as vias respiratórias.
Os eletrodos (pás ou placas), usados para cardioversão, podem ser colocados no sentido anteroposterior (ao longo da borda esternal esquerda, sobre o 3º e o 4º espaço intercostais esquerdos e na região infraescapular esquerda) ou no sentido anterolateral (entre a clavícula e o 2º espaço intercostal ao longo da borda esternal direita e sobre os 5º e 6º espaços intercostais no ápice do coração). Após a confirmação da sincronização ao complexo QRS no monitor, o choque é aplicado.
O nível de energia mais apropriado varia de acordo com a taquiarritmia tratada. A eficácia da cardioversão e da desfibrilação aumenta com o uso de choques bifásicos, no qual a polaridade da corrente é invertida no meio da onda de choque.
Na desfibrilação da fibrilação ventricular ou da taquicardia ventricular sem pulso, o nível de energia do primeiro choque é de
Os choques subsequentes são do mesmo nível de energia ou mais alto para dispositivos bifásicos e no mesmo nível para dispositivos monofásicos.
Na cardioversão sincronizada da fibrilação atrial, o nível de energia do primeiro choque é
Os choques subsequentes estão no mesmo nível de energia ou mais para os dispositivos bifásicos e monofásicos.
A cardioversão-desfibrilação elétrica também pode ser aplicada diretamente sobre o coração durante a toracotomia ou uso de cateter eletrodo intracardíaco e, nessas condições, são necessários níveis mais baixos de energia.
Complicações da cardioversão elétrica
Geralmente, as complicações são pequenas, envolvendo extrassístoles atriais e ventriculares e sensibilidade muscular. Com menor frequência, mas com maior probabilidade, se os pacientes tiverem função ventricular esquerda marginal ou necessidade do uso de múltiplos choques, a cardioversão precipita lesão de miócitos e dissociação eletromecânica.
Referência geral
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1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000 102:1780–1787, 2000.
