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Hipertensão pulmonar

Por

Mark T. Gladwin

, MD, University of Pittsburgh School of Medicine;


Andrea R. Levine

, MD, University of Maryland School of Medicine

Última modificação do conteúdo set 2020
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Recursos do assunto

A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, os vasos pulmonares tornam-se constritos e/ou obstruídos. A hipertensão pulmonar grave provoca sobrecarga e insuficiência do ventrículo direito. Os sintomas são fadiga, dispneia aos esforços e, ocasionalmente, desconforto torácico e síncope. O diagnóstico é feito encontrando a pressão arterial pulmonar (estimada por ecocardiografia e confirmada por cateterismo do coração direito). O tratamento é com vasodilatadores e diuréticos pulmonares. Em alguns casos avançados, o transplante pulmonar é uma opção. Em geral, o prognóstico é pobre se não for encontrada uma causa secundária tratável.

A hipertensão pulmonar apresenta três perfis hemodinâmicos distintos (ver também tabela Perfis hemodinâmicos da hipertensão pulmonar Perfis hemodinâmicos da hipertensão pulmonar Perfis hemodinâmicos da hipertensão pulmonar ):

  • Hipertensão pulmonar pré-capilar

  • Hipertensão pulmonar pós-capilar

  • Hipertensão pulmonar pré e pós-capilar combinada

Tabela
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Etiologia da hipertensão pulmonar

Muitas condições e fármacos acarretam hipertensão pulmonar. As causas gerais mais comuns da hipertensão pulmonar são

A hipertensão pulmonar é atualmente classificada em 5 grupos (ver tabela Classificação da hipertensão pulmonar Classificação da hipertensão pulmonar Classificação da hipertensão pulmonar ) com base em alguns fatores patológicos, fisiológicos e clínicos. No primeiro grupo (hipertensão arterial pulmonar), o transtorno primário afeta as pequenas arteríolas pulmonares.

Um pequeno número de casos de hipertensão arterial pulmonar (HAP) ocorre esporadicamente, sem relação com qualquer distúrbio identificável; esses casos são chamados de hipertensão arterial pulmonar idiopática.

Identificaram-se formas hereditárias (autossômica dominante da HAP com penetrância incompleta); encontraram-se mutações nos genes a seguir:

  • Quinase 1 semelhante ao receptor da ativina (ALK-1)

  • Receptor de proteína morfogenética óssea tipo 2 (BMPR2)

  • Caveolina 1 (CAV1)

  • Endoglin (ENG)

  • Fator de diferenciação de crescimento 2 (GDF2)

  • Membro 3 da subfamília K do canal de potássio (KCNK3)

  • Mães contra o homólogo decapentaplégico 9 (SMAD9)

  • Fator de transcrição T-box 4 (TBX4)

Mutações no BMPR2 causam 75% dos casos. As outras mutações são muito menos comuns e ocorrem em cerca de 1% dos casos.

Em cerca de 20% dos casos de hipertensão arterial pulmonar hereditária, as mutações causadoras não são identificadas.

Uma mutação no gene fator de iniciação da translação eucariótica alfa-2 quinase 4 (EIF2AK4) foi associado à doença pulmonar veno-oclusiva, uma forma de HAP do grupo 1 (1, 2 Referências sobre etiologia A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais )

Certos fármacos e toxinas são fatores de risco para a HAP. Aqueles definitivamente associados à HAP incluem os inibidores de apetite (fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex), óleo de canola tóxico, benfluorex, metanfetaminas e dasatinib. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina [ISRS] tomados por gestantes são um risco para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido refere-se à persistência ou ao retorno da constrição das arteríolas pulmonares, o que provoca reduçã... leia mais . As substâncias provavelmente ou possivelmente associados à HAP são as anfetaminas, cocaína, fenilpropanolamina, erva de São João, interferon-alfa, interferon-beta, agentes alquilantes, bosutinibe, agentes antivirais de ação direta contra o vírus da hepatite C, leflunomida, indirubina e L -triptofano (3 Referências sobre etiologia A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ).

Os pacientes com causas hereditárias de anemia hemolítica Visão geral da anemia hemolítica No final do ciclo normal de vida (cerca de 120 dias), os eritrócitos são removidos da circulação. Define-se hemólise como a destruição prematura e, consequentemente, um ciclo de vida mais curto... leia mais Visão geral da anemia hemolítica , como a doença falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em negros. É causada pela herança homozigótica do genes... leia mais Anemia falciforme , têm alto risco de desenvolver hipertensão pulmonar (10% dos casos de acordo com os critérios do cateterismo cardíaco direito). O mecanismo está relacionado com a hemólise intravascular e liberação de hemoglobina livre de células no plasma, o que elimina o óxido nítrico, produz espécies reativas ao oxigênio, e ativa o sistema hemostático. Outros fatores de risco de hipertensão pulmonar na anemia falciforme incluem a sobrecarga de ferro Visão geral da sobrecarga de ferro Tipicamente adultos perdem cerca de 1 mg de ferro (Fe) por dia na dispersão de células epidérmicas e digestivas; mulheres menstruadas perdem, em média, um adicional de 0,5 a 1 mg/dia de menstruações... leia mais , a disfunção hepática, distúrbios trombóticos Visão geral dos distúrbios trombóticos Em pessoas saudáveis, existe o equilíbrio homeostático entre as forças pró-coagulantes (coágulo) e forças anticoagulantes e fibrinolíticas. Numerosos fatores genéticos, adquiridos... leia mais e a doença renal crônica Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Doença renal crônica .

Tabela
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Referências sobre etiologia

Fisiopatologia da hipertensão pulmonar

Os mecanismos fisiopatológicos que causam hipertensão pulmonar incluem

  • Aumento da resistência vascular pulmonar

  • Pressão venosa pulmonar aumentada

A resistência vascular pulmonar aumentada é causada por obliteração do leito vascular pulmonar e/ou vasoconstrição patológica. A hipertensão pulmonar caracteriza-se por vasoconstrição variável e, às vezes, patológica e por proliferação endotelial e do músculo liso, hipertrofia e inflamação crônica, resultando em remodelamento da parede vascular. Admite-se que a vasoconstrição decorra em parte da exacerbação da atividade do tromboxano e da endotelina-1 (ambos vasoconstritores) e da redução da atividade da prostaciclina e do óxido nítrico (ambos vasodilatadores). O aumento da pressão vascular pulmonar, consequente à obstrução vascular, lesiona ainda mais o endotélio. A lesão ativa a coagulação na superfície da íntima, o que pode piorar a hipertensão. Também pode haver contribuição da coagulopatia trombótica por causa de disfunção plaquetária, aumento do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 e do fibrinopeptídio A e da diminuição da atividade do ativador do plasminogênio tecidual. As plaquetas, quando estimuladas, também podem desempenhar um papel chave secretando substâncias que aumentam a proliferação de fibroblastos e células musculares lisas como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento transformador-beta (TGF-beta). A coagulação focal na superfície endotelial não deve ser confundida com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, que é a hipertensão pulmonar desencadeada por embolia pulmonar organizada.

O aumento na pressão venosa pulmonar normalmente é causado por doenças que afetam o lado esquerdo do coração e elevam as pressões da câmara esquerda, o que por fim leva a uma pressão elevada nas veias pulmonares. As pressões venosas pulmonares elevadas podem causar danos agudos à parede alveolocapilar e edema subsequente. Pressões persistentemente altas podem por fim levar a espessamento irreversível das paredes da membrana alveolocapilar, diminuindo a capacidade de difusão pulmonar. A situação mais comum em que há hipertensão venosa pulmonar é na insuficiência cardíaca esquerda Insuficiência VE A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular... leia mais Insuficiência VE com fração de ejeção preservada (ICFEp), geralmente em mulheres idosas com hipertensão arterial e síndrome metabólica. Síndrome metabólica A síndrome metabólica caracteriza-se por uma grande circunferência abdominal (decorrente do excesso de gordura abdominal), hipertensão, glicemia de jejum ou resistência... leia mais

Na hipertensão pulmonar secundária à ICFEp, certos parâmetros hemodinâmicos predizem maior risco de morte. Esses parâmetros incluem

  • Gradiente transpulmonar (GTP, definido como a pressão média da artéria pulmonar em relação ao gradiente de pressão de oclusão da artéria pulmonar) > 12 mmHg

  • Resistência vascular pulmonar (RVP, definida como o GTP dividido pelo débito cardíaco) ≥ 3 unidades de Woods

  • Gradiente pulmonar diastólico (GPD, definido como a pressão diastólica da artéria pulmonar em relação ao gradiente de pressão de oclusão da artéria pulmonar) ≥ 7 mmHg

Na maioria dos pacientes, eventualmente, a hipertensão pulmonar acarreta hipertrofia ventricular direita, seguida de dilatação e insuficiência ventricular direita Insuficiência ventrículo direito A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular... leia mais Insuficiência ventrículo direito . Insuficiência ventricular direita limita o débito cardíaco durante esforços físicos.

Sinais e sintomas da hipertensão pulmonar

Ocorre dispneia de esforço progressiva e fadiga fácil em quase todos os casos. O desconforto torácico atípico e a sensação de cabeça vazia ou pré-síncope durante o esforço podem acompanhar a dispneia e indicar doença mais grave. Esses sintomas decorrem primariamente do débito cardíaco insuficiente causado por insuficiência cardíaca direita. Ocorre fenômeno de Raynaud Síndrome de Raynaud Síndrome de Raynaud é o vasoespasmo de partes da mão em resposta ao frio ou estresse emocional, acarretando desconforto reversível ou alterações da cor (palidez... leia mais Síndrome de Raynaud em cerca de 10% dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar idiopática, a maioria mulheres. A hemoptise Hemoptise A hemoptise é a eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse. A hemoptise maciça é a produção de ≥ 600 mL de sangue (quantidade equivalente àquela de uma cuba reniforme repleta) em... leia mais é rara, mas pode ser fatal. Raramente também pode ocorrer rouquidão decorrente da compressão do nervo laríngeo recorrente pela artéria pulmonar dilatada (síndrome de Ortner).

Na doença avançada, os sinais da insuficiência cardíaca direita podem incluir impulso do ventrículo direito, desdobramento amplo da 2ª bulha cardíaca (B2), hiperfonese do componente pulmonar (P2) da B2, clique de ejeção pulmonar, 3ª bulha cardíaca ventricular direita (B3), sopro da regurgitação tricúspide e distensão da veia jugular, possivelmente com ondas V. Congestão hepática e edema periférico são manifestações tardias comuns. A ausculta pulmonar frequentemente é normal. Os pacientes também podem ter manifestações de doenças causadoras ou associadas.

Diagnóstico da hipertensão pulmonar

  • Dispneia aos esforços

  • Confirmação inicial: radiografia de tórax, espirometria, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma e hemograma

  • Identificação de distúrbio subjacente: cintigrafia de ventilação/perfusão ou angiografia por tomografia computadorizada (TC), TC de alta resolução (TCAR) do tórax, testes de função pulmonar, polissonografia, teste de HIV teste de função hepática e teste para anticorpos antinucleares

  • Confirmação do diagnóstico e aferição da gravidade: cateterização da artéria pulmonar (cateterização do coração direito)

  • Estudos adicionais para determinar a gravidade: teste de caminhada de 6 minutos, níveis plasmáticos de pro-peptídeo natriurético cerebral (BNP) N-terminal (NT-proBNP) ou BNP

Presume-se o diagnóstico de hipertensão pulmonar em pacientes com dispneia de esforço importante, que não apresentam outras queixas e nem têm história ou sinais de outros distúrbios que sabidamente provocam sintomas pulmonares.

Inicialmente, os pacientes são submetidos a radiografia de tórax Radiografia de tórax Exames de magens do tórax incluem o uso de radiografias simples, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), incluindo tomografia por emissão de pósitrons (PET), cintilografia... leia mais , espirometria Fluxo de ar, volumes pulmonares e curvas fluxo-volume As avaliações de índice de fluxo e volume pulmonar podem ser utilizadas para diferenciar as doenças pulmonares obstrutivas das restritivas, caracterizar a gravidade da doença e avaliar as respostas... leia mais Fluxo de ar, volumes pulmonares e curvas fluxo-volume e ECG Eletrocardiografia (ECG) em distúrbios pulmonares A eletrocardiografia (ECG) é um aditivo útil aos outros exames pulmonares, pois fornece informações sobre o coração direito e distúrbios pulmonares como a hipertensão pulmonar crônica e a embolia... leia mais para identificar as causas mais comuns de dispneia, sucedidos por ecocardiografia com Doppler transtorácico Ecocardiografia Essa foto mostra um paciente submetido à ecocardiografia. Essa imagem mostra as 4 câmaras cardíacas e as valvas tricúspide e mitral. A ecocardiografia usa ondas de ultrassom para produzir imagens... leia mais Ecocardiografia para avaliar a função ventricular direita e pressões arteriais pulmonares sistólicas, assim como a existência de cardiopatia estrutural esquerda que desencadeie hipertensão pulmonar secundária. Realiza-se um hemograma para documentar a presença ou a ausência de eritrocitose, anemia e trombocitopenia.

O achado mais comum da radiografia na hipertensão pulmonar é o aumento dos vasos hilares, que se interrompem rapidamente na periferia, e um ventrículo direito que preenche o espaço aéreo anterior na radiografia de perfil. A espirometria e os volumes pulmonares podem ser normais ou detectar uma restrição leve, e a capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) geralmente é reduzida. Outros achados do ECG incluem desvio do eixo para a direita, R > S em V1, S1Q3T3 (sugerindo hipertrofia ventricular direita) e ondas P com pico (sugerindo dilatação atrial direita) na derivação II.

Realizam-se exames adicionais conforme indicado para diagnosticar causas secundárias que não estão clinicamente aparentes. Esses testes podem incluir

  • Cintigrafia de ventilação/perfusão ou angiografia por TC para detectar doença tromboembólica

  • TCAR para obter informações detalhadas sobre doenças do parênquima pulmonar em pacientes nos quais a angiografia por TC não é feita

  • Testes de função pulmonar para identificar doença pulmonar obstrutiva ou restritiva

  • Testes séricos para autoanticorpos [p.ex., anticorpos antinucleares (ANA), fator reumatoide (FR), Scl-70 (topoisomerase I), anti-Ro (anti-SSA), antiribonucleoproteína (anti-RNP) e anticorpos anticentrômeros] para coletar evidências a favor ou contra doenças autoimunes associadas

A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica é sugerida por TC ou cintigrafia de ventilação/perfusão (VQ) e é diagnosticada por arteriografia. A angiografia por TC é útil para avaliar coágulos proximais e a invasão fibrótica do lúmen vascular. Realizam-se outros testes, como testes para HIV, testes hepáticos e polissonografia no contexto clínico apropriado.

  • Pressão atrial direita

  • Pressão ventricular direita

  • Pressão arterial pulmonar

  • Pressão de oclusão da artéria pulmonar

  • Débito cardíaco

  • Pressão diastólica ventricular esquerda

Deve-se medir a saturação de oxigênio no lado direito para excluir derivação da esquerda para a direita através do defeito do septo interatrial Defeito do septo atrial (DSA) Defeito do septo atrial é uma abertura no septo interatrial, provocando derivação da esquerda para a direita e sobrecarga de volume do átrio e do ventrículo direitos... leia mais . Embora a pressão média na artéria pulmonar > 20 mmHg e uma pressão arterial pulmonar de oclusão de ≤ 15 mmHg na ausência de causa subjacente definam a hipertensão arterial pulmonar, a maioria dos pacientes com hipertensão pulmonar desenvolve pressões significativamente mais elevadas (p. ex., 60 mmHg).

Fármacos que dilatam de modo agudo os vasos pulmonares, como óxido nítrico inalável, epoprostenol ou adenosina são geralmente administrados durante o cateterismo. A diminuição das pressões das câmaras direitas em resposta a esses fármacos ajuda na escolha dos fármacos para o tratamento. A biópsia, realizada amplamente no passado, não é necessária e nem recomendada em decorrência de alta morbidade e mortalidade.

Achados ecocardiográficos Ecocardiografia Essa foto mostra um paciente submetido à ecocardiografia. Essa imagem mostra as 4 câmaras cardíacas e as valvas tricúspide e mitral. A ecocardiografia usa ondas de ultrassom para produzir imagens... leia mais Ecocardiografia da disfunção sistólica cardíaca direita (p. ex., excursão sistólica da valva tricúspide no plano anular) e certos resultados do cateterismo cardíaco direito (p. ex., baixo débito cardíaco, média da pressão da artéria pulmonar elevada e pressões do átrio direito altas) indicam que a hipertensão pulmonar é grave.

Outros indicadores da gravidade da hipertensão pulmonar são utilizados para avaliar o prognóstico e ajudar a monitorar as respostas ao tratamento. Eles incluem baixos níveis plasmáticos durante uma pequena distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos Teste de caminhada de 6 minutos As duas formas mais comuns do teste de esforço utilizadas para avaliar doenças pulmonares são Teste de caminhada de 6 min Teste de esforço cardiopulmonar Este teste simples mede a distância... leia mais e elevação nos níveis plasmáticos de peptídeo natriurético cerebral N-terminal-pro (NT-pro-BNP) ou peptídeo natriurético cerebral (BNP).

Uma vez diagnosticada a hipertensão pulmonar, efetua-se a revisão da história familiar para a detecção de possível transmissão genética (p. ex., mortes prematuras em membros da família aparentemente saudáveis). Na hipertensão pulmonar familiar, é necessário o aconselhamento genético para informar os membros da família do risco da doença (cerca de 20%) e para aconselhar a triagem seriada com ecocardiogramas. Testes para mutações no gene BMPR2 na hipertensão pulmonar idiopática podem a ajudar a identificar membros familiares em risco. Se os pacientes são negativos para BMPR2, testes genéticos para SMAD9, KCN3 e CAV1 podem ajudar a identificar familiares em risco.

Prognóstico para hipertensão pulmonar

A sobrevida para os pacientes tratados é cerca de 50%. No entanto, alguns registros de pacientes sugerem uma taxa mais baixa de mortalidade (p. ex., 20 a 30% em 3 a 5 anos no registro French e 10 a 30% em 1 a 3 anos no registro REVEAL), presumivelmente porque os tratamentos atualmente disponíveis são superiores. Indicadores de prognóstico pior incluem

  • Falta de resposta a vasodilatadores

  • Hipoxemia

  • Diminuição geral do funcionamento físico

  • Baixo desempenho na caminhada de 6 minutos

  • Níveis séricos elevados de NT-pro-BNP ou BNP

  • Indicadores ecocardiográficos da disfunção sistólica do coração direito (p. ex., movimentos sistólicos no plano anular tricúspide de < 1,6 cm, ventrículo direito dilatado, septo interventricular achatado com movimento septal paradoxal e derrame pericárdico)

  • Cateterismo cardíaco direito mostrando baixo débito cardíaco, alta pressão arterial pulmonar média e/ou alta pressão atrial direita

Os pacientes com esclerodermia, doença falciforme ou infecção por HIV com hipertensão arterial pulmonar têm um prognóstico pior do que aqueles sem hipertensão arterial pulmonar. Por exemplo, pacientes com doença falciforme e hipertensão pulmonar têm uma taxa de mortalidade em 4 anos de 40%.

Tratamento da hipertensão pulmonar

  • Evitar atividades que possam exacerbar a doença (p. ex., tabagismo, altitude alta, gestação, uso de simpaticomiméticos)

  • Hipertensão pulmonar idiopática e familiar: epoprostenol intravenoso; análogos da prostaciclina inaláveis, orais, subcutâneos ou intravenosos; antagonistas dos receptores da endotelina por via oral; e/ou inibidores da fosfodiesterase 5 por via oral, estimuladores da guanilato ciclase solúvel por via oral; agonistas do receptor de prostaciclina (IP2) por via oral

  • Hipertensão arterial pulmonar secundária: tratamento do distúrbio subjacente

  • Transplante de pulmão

  • Terapia adjuvante: suplementação de oxigênio, diuréticos e/ou anticoagulantes

Hipertensão arterial pulmonar, grupo 1

O tratamento da hipertensão arterial pulmonar está evoluindo rapidamente.

O epoprostenol intravenoso, um análogo da prostaciclina, melhora a função e alonga a sobrevida, mesmo de pacientes que não respondem ao vasodilatador durante o cateterismo. O epoprostenol é a terapia mais eficaz para a hipertensão pulmonar (1 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ). As desvantagens compreendem a necessidade de infusão contínua por cateter central e efeitos adversos importantes e frequentes, incluindo rubor, diarreia e bacteremia decorrente do cateter central de demora. Análogos da prostaciclina por inalação, via oral, por via subcutânea ou IV (iloprosta ou treprostinila) estão disponíveis. Selexipag é uma pequena molécula por via oral biodisponível que ativa o receptor da prostaglandina I2 e reduz as taxas de mortalidade e morbidade (2 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ).

Três antagonistas orais dos receptores de endotelina, o bosentano, a ambrisentana e a macitentan, estão agora disponíveis. Sildenafil, tadalafil e vardenafil, que são inibidores orais da fosfodiesterase 5 (PDE5i), também podem ser usados. O riociguate é o primeiro estimulador da guanilato ciclase. Um estudo de 2015 comparou a eficácia da monoterapia com 10 mg de ambrisentano oral e 40 mg de tadalafil por via oral à terapia combinada desses 2 fármacos, todos tomados 1 vez/dia (3 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ). Resultados clínicos adversos (morte, hospitalização, progressão da doença ou resultado ruim a longo prazo) foram menores com a terapia de combinação do que com a monoterapia. A terapia de combinação também reduziu significativamente os níveis de NT-pro-BNP e aumentou as distâncias de caminhada de 6 minutos e a porcentagem de respostas clínicas satisfatórias. Esse estudo aponta para múltiplas vias iniciando o tratamento da hipertensão arterial pulmonar com a terapia de combinação. Contudo, os inibidores da fosfodiesterase 5 não podem ser combinados com o riociguat porque ambas as classes de fármaco aumentam os níveis de monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) e a combinação pode levar à uma perigosa hipotensão. Pacientes com insuficiência cardíaca direita grave com alto risco de morte súbita podem se beneficiar do tratamento precoce com um análogo da prostaciclina por via intravenosa ou subcutânea.

Recomenda-se terapia de combinação sequencial em vez de terapia de combinação inicial. Estudos confirmam que a morbidade e a mortalidade diminuíram com o macitentano, usado isoladamente ou quando combinado com outros fármacos para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar. A morbidade e a mortalidade são mais baixas com selexipag do que com placebo, seja o selexipag usado isoladamente ou combinado com um inibidor da fosfodiesterase 5, um antagonista do receptor da endotelina ou ambos (4, 5 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ). Por fim, o riociguat aumentou a distância percorrida na caminhada de 6 minutos, diminuiu a resistência vascular pulmonar e melhorou a classe funcional, seja como monoterapia ou como terapia de combinação sequencial em pacientes que receberam um antagonista do receptor de endotelina ou prostanoide (6 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ).

O algoritmo de recomendação atual inclui realizar testes vasoativos no laboratório de cateterismo. Se os pacientes são vaso-reativos, deve-se tratá-los com um bloqueador dos canais de cálcio. Deve-se estratificar os pacientes que não são vaso-reativos de acordo com a classificação da New York Heart Association Classificação de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) Classificação de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) (NYHA). Pacientes das classes II a III devem iniciar a ERA mais PDE5i e considerar a adição de selexipag. Em pacientes classe IV da NYHA, deve-se iniciar a terapia com epoprostenol parenteral mais um ERA/PDE5i, devendo-se considerar um encaminhamento precoce a um centro de transplante (7 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ).

Estudaram-se os análogos da prostaciclina, antagonistas dos receptores da endotelina e estimuladores da guanilato ciclase principalmente na HAP idiopática; mas deve-se usar esses fármacos com cautela (considerando o metabolismo dos fármacos e as interações medicamentosas) em pacientes com HAP devido à doença do tecido conjuntivo, HIV ou hipertensão portopulmonar Hipertensão portopulmonar Hipertensão portopulmonar é a hipertensão arterial pulmonar grave com hipertensão portal em pacientes sem outras causas secundárias. A hipertensão pulmonar ocorre... leia mais . Deve-se evitar vasodilatadores em pacientes com HAP decorrente de doença veno-oclusiva pulmonar devido ao risco de edema pulmonar catastrófico (8 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ).

O transplante pulmonar Transplante de pulmão e coração-pulmão O transplante de coração-pulmão é uma opção para os pacientes com insuficiência respiratória potencialmente fatal, apesar de receber tratamento médico adequado. As indicações mais... leia mais oferece a única esperança de cura, mas tem alta morbidade em virtude dos problemas de rejeição (síndrome da bronquiolite obliterante) e infecção. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 50%. Reserva-se o transplante pulmonar aos pacientes com doença classe IV da New York Heart Association (definida como dispneia associada à atividade mínima, conduzindo ao confinamento ao leito ou à cadeira) ou doença cardíaca congênita complexa nos quais todas as terapias falharam e que satisfazem os critérios de saúde para ser um candidato ao transplante.

Muitos pacientes necessitam de terapêuticas adjuntas para tratar insuficiência cardíaca, incluindo diuréticos, e a maioria deve receber varfarina a menos que haja uma contraindi-cação.

Hipertensão pulmonar, grupos 2 a 5

O tratamento primário envolve o manejo da enfermidade subjacente. Os pacientes com doença do lado esquerdo do coração podem precisar de cirurgia para a doença valvular. Nenhum estudo multicêntrico demonstrou benefício do uso de terapias específicas para HAP para HP secundária à doença cardíaca esquerda. Portanto, não se recomenda o uso desses fármacos em pacientes com HP do grupo 2. Pacientes com doenças pulmonares e hipóxia se beneficiam de oxigênio suplementar, bem como de tratamento das doenças primárias. Não há evidências conclusivas que apoiam o uso de vasodilatadores pulmonares na doença pulmonar obstrutiva crônica. O uso de riociguat e ambrisentan não é indicado na HP secundária à doença pulmonar intersticial. Outros tratamentos para HAP são controversos e ainda não são recomendados na doença pulmonar intersticial. Da mesma maneira, nenhuma terapia direcionada à HAP é atualmente recomendada para a sarcoidose ou outras doenças pulmonares crônicas em razão da falta de ensaios clínicos randomizados que tenham incluído esses pacientes.

O tratamento de primeira linha para os pacientes com hipertensão pulmonar grave secundária à doença tromboembólica crônica é a intervenção cirúrgica com tromboendarterectomia pulmonar. Sob circulação extracorpórea, disseca-se o trombo endotelializado e organizado ao longo da vasculatura pulmonar em um procedimento mais complexo que a embolectomia cirúrgica. Esse procedimento cura a hipertensão pulmonar em uma porcentagem substancial de pacientes e restaura a função cardiopulmonar; a mortalidade operatória é < 10% em centros com ampla experiência. Angioplastia pulmonar com balão é outra opção intervencionista. Só se deve realizar esse procedimento em centros especializados para pacientes sintomáticos que não são elegíveis para endarterectomia pulmonar. Riociguat melhorou a capacidade de exercício e a resistência vascular pulmonar em pacientes que não são candidatos à cirurgia ou para os quais a relação risco/benefício é muito alta (6 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ). Macitentan também demonstrou melhorar a resistência vascular pulmonar, o desempenho no teste de caminhada de 6 minutos e os níveis de NTproBNP em pacientes inoperáveis com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (9 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ). Macitentan também demonstrou segurança quando usado em combinação com outros tratamentos para HAP, incluindo riociguat (10 Referências sobre tratamento A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais ).

Os pacientes com doença falciforme que têm hipertensão pulmonar são tratados de maneira agressiva usando hidroxiureia, agentes quelantes de ferro e suplemento de oxigênio, conforme indicado. Em pacientes com hipertensão arterial pulmonar e resistência vascular pulmonar elevada confirmada por cateterismo cardíaco direito, pode-se considerar o tratamento com vasodilatadores pulmonares (com epoprostenol ou um antagonista do receptor da endotelina). O sildenafil aumenta a incidência de crises dolorosas em pacientes com doença falciforme e, portanto, só deve ser usado se os pacientes tiverem crises vaso-oclusivas limitadas e forem tratados com hidroxiureia ou terapia de transfusão.

Referências sobre tratamento

  • 1. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 334(5):296–301, 1996. doi: 10.1056/NEJM199602013340504

  • 2. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al: Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 373: 2522-33, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503184

  • 3. Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al: Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 373: 834-44, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413687

  • 4. Tamura Y, Channick RN: New paradigm for pulmonary arterial hypertension treatment. Curr Opin Pulm Med 22(5): 429-33, 2016. doi: 10.1097/MCP.0000000000000308

  • 5. McLaughlin VV, Channick R, Chin K, et al: Effect of selexipag on morbidity/mortality in pulmonary arterial hypertension: Results of the GRIPHON study. J Am Coll Cardiol 65 (suppl): A1538, 2015.

  • 6. Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et al: Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 369(4): 330-40, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1209655

  • 7. Condon DF, Nickel NP, Anderson R, et al: The 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension: what's old is new. F1000Research 8:F1000 Faculty Rev-888, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18811.1

  • 8. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317

  • 9. Ghofrani HA, Simonneau G, D'Armini AM, et al: Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MERIT-1): results from the multicentre, phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Respir Med 5(10):785–794, 2017. doi:10.1016/S2213-2600(17)30305-3

  • 10. Channick R, McLaughlin V, Chin K, et al: Treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Real-world experience with macitentan. J Heart Lung Trans 38(4) [suppl]: S483, 2019. doi: https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(19)31231-8/fulltext

Pontos-chave

  • A hipertensão pulmonar é classificada em 5 grupos.

  • Suspeitar de hipertensão pulmonar se os pacientes têm dispneia não explicada por outra doença cardíaca ou pulmonar clinicamente evidente.

  • Iniciar os exames diagnósticos com uma radiografia de tórax, espirometria, eletrocardiograma e ecocardiograma Doppler transtorácico.

  • Confimar o diagnóstico por cateterismo cardíaco direito.

  • Tratar o grupo 1 administrando terapia de combinação com vasodilatadores e, se não forem eficazes, considerar transplante de pulmão.

  • Tratar o grupo 4 com tromboendarterectomia pulmonar, a menos que o paciente não seja candidato à cirurgia.

  • Tratar os grupos 2, 3 e 5 gerenciando o distúrbio subjacente, tratando os sintomas e, às vezes, outras medidas.

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