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Doença do berílio

(Beriliose)

Por

Abigail R. Lara

, MD, University of Colorado

Última modificação do conteúdo mar 2018
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A beriliose aguda e a beriliose crônica são causadas pela inalação de poeiras ou vapores de compostos e produtos que contêm berílio. Atualmente, a beriliose aguda é rara; a beriliose crônica caracteriza-se pela formação de granulomas em todo o corpo, especialmente nos pulmões, linfonodos intratorácicos e pele. A beriliose crônica causa dispneia progressiva, tosse e fadiga. Realiza-se o diagnóstico pela história, pelo teste de proliferação de linfócito com berílio e pela biópsia. O tratamento é com corticoides.

Etiologia

A exposição ao berílio é causa comum de doen-ça, mas pouco reconhecida, em muitas indústrias, incluindo mineração e extração de berílio, produção de ligas, trabalho com máquinas que usam ligas metálicas, eletrônica, telecomunicação, armas nucleares, defesa, aviação, automotiva, aeroespacial e reciclagem de computadores e aparelhos eletrônicos. Como pequenas quantidades de berílio são tóxicas e são acrescentadas a muitas ligas de cobre, alumínio, níquel e magnésio, os trabalhadores muitas vezes desconhecem que estão expostos e os riscos disto.

Fisiopatologia

A beriliose aguda é uma pneumonite química, caracterizada por infiltrados inflamatórios difusos no parênquima e edema intra-alveolar inespecífico. Outros tecidos podem ser afetados (p. ex., pele e conjuntiva). Atualmente, a beriliose aguda é rara porque muitas indústrias reduziram os níveis de exposição, mas casos desta doença foram comuns entre 1940 e 1970 e muitos progrediram de beriliose aguda para crônica.

A beriliose crônica ainda é uma doença comum em indústrias que utilizam berílio e liga metálica de berílio. Difere da maioria das pneumoconioses porque é uma doença por hipersensibilidade mediada por célula. O berílio é apresentado às células T CD4+ pelas células apresentadoras de antígenos, principalmente em moléculas HLA-DP. As células T do sangue, dos pulmões e de outros órgãos, por sua vez, reconhecem o berílio, proliferam-se e formam clones de células T. Em seguida, esses clones de células T liberam citocinas pró-inflamatórias, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), IL-2 e interferom-gama. Essas citocinas exacerbam a resposta imunitária, resultando na formação de infiltrados de células mononucleares e granulomas sem caseificação nos órgãos-alvo, em que há depósito de berílio.

Em média, 2 a 6% dos indivíduos expostos ao berílio desenvolvem sensibilização ao berílio (definida pela positividade da proliferação de linfócitos sanguíneos aos sais de berílio in vitro) e a maioria progride para a doença. Certas populações de alto risco, como trabalhadores de máquinas que usam liga ou metal de berílio, têm prevalência de beriliose crônica > 17%. Trabalhadores sob exposições passivas, como secretárias e guardas de segurança, também desenvolvem sensibilização e doença, mas em índices inferiores. A consequência patológica típica é a reação granulomatosa difusa dos linfonodos pulmonares, hilares e mediastinais, histologicamente indiferenciável da sarcoidose. Também é possível identificar a formação inicial de granulomas, com células mononucleares e gigantes. Encontram-se muitos linfócitos no lavado das células dos pulmões (lavado broncoalveolar [LBA]) durante a broncoscopia. Essas células T se proliferam quando expostas ao berílio in vitro, de modo semelhante às células sanguíneas [um teste chamado proliferação dos linfócitos ao berílio (TPLBe)].

Sinais e sintomas

Os pacientes com beriliose crônica frequentemente referem dispneia, tosse, perda ponderal e padrão radiográfico bastante variável, normalmente mostrando opacidades nodulares nas zonas pulmonares média e superior, frequentemente com adenopatia hilar e mediastinal. Os pacientes relatam dispneia de esforço insidiosa e progressiva, tosse, dor torácica, perda ponderal, sudorese noturna e fadiga. Os sintomas podem desenvolver-se dentro de meses a partir da primeira exposição ou > 30 anos após a interrupção da exposição. Algumas pessoas permanecem assintomáticas.

Diagnóstico

  • Teste de proliferação dos linfócitos ao berílio (usando sangue periférico ou células do lavado broncoalveolar)

  • Radiografia ou TC do tórax

O diagnóstico da beriliose depende da história de exposição, de quadro clínico compatível e de resultados anormais de sangue e/ou LBA ou TPLBe.

Diferencia-se beriliose aguda de doença crônica pela história de uma exposição intensa seguida por início agudo de tosse seca e dispneia progressiva a esforços, além de sinais e sintomas sistêmicos (conjuntivite, dermatite, faringite, laringotraqueobronquite). Além disso, os achados radiográficos ocorrem em 1 a 3 semanas depois da exposição. Na beriliose crônica, os sinais e sintomas estão presentes há pelo menos um ano e a apresentação clínica pode variar de assintomática à tosse seca, dispneia progressiva, fadiga e sudorese noturna (1). O LBA e o TPLBe são bastante sensíveis e específicos, uma vez que ajudam a distinguir entre beriliose crônica e sarcoidose e outras formas difusas de pneumopatia. Como os níveis séricos da enzima conversora da angiotensina não são sensíveis e, quando positivos, não distinguem entre exposição e doença, esses níveis não são medidos rotineiramente (2).

A radiografia de tórax pode ser normal ou revelar infiltrados difusos, que podem ser nodulares, reticulares, ou aspecto em vidro fosco obscurecido, com frequência com linfonodopatia hilar e semelhante ao padrão observado na sarcoidose. Também é possível evidenciar padrão miliar. TC de alta resolução (seção fina) é mais sensível que a radiografia, embora casos da doença comprovada por biópsia ocorram mesmo em indivíduos com resultados normais de métodos de imagem.

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Stoeckle JD, Hardy HL, Weber AL: Chronic beryllium disease: Long-term follow-up of sixty cases and selective review of the literature. Am J Med 46 (4):545–561, 1969.

  • 2. Newman LS, Orton R, Kreiss K: Serum angiotensin converting enzyme activity in chronic beryllium disease. Am Rev Respir Dis 146 (1):39–42, 1992.

Prognóstico

A beriliose aguda pode ser fatal, mas o prognóstico é habitualmente excelente para os pacientes que não progridem para a beriliose crônica. A beriliose crônica com frequência resulta em perda progressiva da função respiratória. As alterações iniciais envolvem obstrução do fluxo aéreo e diminuição da oxigenação na gasometria em repouso e durante o teste de esforço. Diminuição da DLco e restrição surgem mais tarde. A hipertensão pulmonar e a insuficiência cardíaca direita desenvolvem-se em cerca de 10% dos casos e os óbitos são consequentes ao cor pulmonale.

A sensibilização ao berílio progride para a beriliose crônica em um índice de cerca de 6% ao ano após a detecção inicial pelos programas de vigilância médica no local de trabalho. Os nódulos granulomatosos subcutâneos causados pela inoculação de poeira ou partículas de berílio habitualmente persistem até serem ressecados.

Tratamento

  • Corticoides

  • Na beriliose aguda, algumas vezes, ventilação mecânica

  • Na beriliose crônica, às vezes, oxigênio suplementar, reabilitação pulmonar e tratamento para insuficiência ventricular direita

  • No estágio final da beriliose crônica, algumas vezes, transplante de pulmão

Na beriliose aguda, os pulmões com frequência tornam-se edemaciados e hemorrágicos. A ventilação mecânica é necessária para os pacientes bastante comprometidos.

Alguns pacientes com beriliose crônica nunca exigem tratamento porque a doença progride de forma relativamente lenta. O tratamento se faz com corticoides, resultando em melhora sintomática e melhor oxigenação. Em geral, o tratamento é iniciado apenas para os pacientes com sintomas significativos e evidências de troca gasosa anormal ou de declínio acelerado da função pulmonar ou da oxigenação.

Para os pacientes sintomáticos com função pulmonar anormal, prescreve-se prednisona, 40 a 60 mg VO 1 vez/dia ou em dias alternados, durante 3 a 6 meses. Então, repetem-se as medições da fisiologia pulmonar e trocas gasosas para documentar a resposta à terapia, e a dose é gradualmente reduzida até a dose mais baixa que mantém a melhoria sintomática e objetiva (geralmente cerca de 5 a 10 mg VO uma vez/dia ou em dias alternados). Habitualmente, é necessário o tratamento com corticoides por toda a vida. Existem evidências inconsistentes de que a associação de metotrexato (10 a 25 mg VO 1 vez/semana) tenha efeito poupador de corticoide na beriliose crônica, semelhante àquele observado na sarcoidose. Azatioprina, que também é usada na sarcoidose, não é recomendada na beriliose crônica.

Diferentemente dos casos de sarcoidose, a remissão espontânea da beriliose crônica é rara. Para os pacientes em estágio final de beriliose crônica, o transplante pulmonar pode salvar a vida. Se necessário, é possível empregar outras medidas paliativas, como oxigenioterapia, reabilitação pulmonar e fármacos para o tratamento de insuficiência cardíaca direita.

Prevenção

A supressão da poeira industrial é a base para a prevenção da exposição ao berílio. Deve-se limitar a exposição a níveis tão baixos quanto razoavelmente possível; 0,2 microgramas por metro cúbico de ar, média de 8 horas e exposição limitada a curto prazo a 2,0 microgramas por metro cúbico de ar, durante um período de amostragem de 15 minutos (ver OSHA Final Rule to Protect Workers from Beryllium Exposure).

Recomenda-se a vigilância médica, usando TPLBe no sangue e radiografia de tórax, para todos os trabalhadores expostos, incluindo aqueles com contato direto ou indireto. A doença aguda e a crônica devem ser imediatamente reconhecidas e os trabalhadores comprometidos removidos para evitar a exposição ulterior ao berílio.

Pontos-chave

  • A doença do berílio ainda está sendo estudada e afeta trabalhadores de muitos setores da indústria.

  • Considerar TC de alta resolução e o teste de proliferação dos linfócitos com berílio (usando sangue ou células do lavado broncoalveolar) para confirmar o diagnóstico.

  • Tratar os pacientes sintomáticos com corticoides.

  • A prevenção envolve a supressão de poeira do berílio e a vigilância dos trabalhadores expostos.

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