Tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica estável

Beta-agonistas relaxam a musculatura lisa bronquial e aumentam a depuração mucociliar. Albuterol em aerossol, 2 jatos (90 a 100 mcg/jato) em inalador dosimetrado 4 a 6 vezes ao dia conforme necessário, costuma ser o fármaco de escolha.

Dá-se preferência aos beta-agonistas de ação prolongada para os pacientes com sintomas noturnos ou para aqueles que acham que a dosagem frequente é inconveniente. As opções incluem salmeterol em pó, 1 jato (50 mcg) inalatório duas vezes ao dia, indacaterol, 1 jato (75 mcg) inalatório uma vez ao dia (150 mcg uma vez ao dia na Europa) e olodaterol em pó, 2 jatos uma vez ao dia no mesmo horário todos os dias. Vilanterol está disponível em combinação com um corticoide inalável. Também estão disponíveis formas nebulizadas do arformoterol e formoterol. As formulações com pó seco podem ser mais efetivas para pacientes que têm problemas com a coordenação do uso do inalador dosimetrado.

Deve-se ensinar os pacientes a diferença entre fármacos de curta duração e de ação prolongada, pois os de ação prolongada, que são utilizados de acordo com a necessidade ou mais que duas vezes ao dia, aumentam o risco de arritmias cardíacas.

Alguns dos efeitos adversos que comumente resultam do uso de qualquer beta-agonista são tremor, ansiedade, taquicardia e hipopotassemia, leve e temporária.

Os anticolinérgicos (antimuscarínicos) relaxam a musculatura lisa brônquica pela inibição competitiva dos receptores muscarínicos (M1, M2 e M3).

O ipratrópio é um anticolinérgico de curta ação; a dose é 2 ou 4 borrifos (17 mcg/borrifo) a cada 4 a 6 horas em um inalador dosimetrado. O início da ação do ipratrópio é mais lento (em 30 minutos; efeito máximo em 1 a 2 horas), assim costuma-se prescrever um beta-agonista associado em um inalador de combinação única ou como um fármaco de resgate conforme necessário.

O tiotrópio é um anticolinérgico quaternário inalatório de ação prolongada com uma formulação em pó (18 mcg/borrifada) e inalador de névoa suave (2,5 mcg/borrifada). A dose é 1 borrifada (18 mcg) uma vez ao dia por inalador de pó seco e 2 borrifadas (5 mcg) uma vez ao dia por inalador de névoa suave. O brometo de aclidínio está disponível como um inalador multidose de pó seco. A dose é 1 borrifo (400 mcg) duas vezes ao dia. O aclidinío também está disponível em combinação com um beta-agonista de ação prolongada em um inalador de pó seco. Pode-se usar umeclidínio uma vez ao dia em combinação com vilanterol (um beta-agonista de ação prolongada) em um inalador de pó seco. Pode-se usar glicopirrolato (um anticolinérgico) duas vezes ao dia, em combinação com indacaterol ou formoterol (beta-agonistas de ação prolongada) em um inalador na forma de pó seco ou dosimetrado. Administra-se revefenacina uma vez ao dia por meio de nebulizador.

Os efeitos adversos de todos os anticolinérgicos são dilatação da pupila (risco de desencadear ou piorar glaucoma agudo de ângulo fechado), retenção urinária e boca seca.

Os corticoides são muitas vezes parte do tratamento. Os corticoides inalatórios inibem a inflamação das vias respiratórias, revertem a regulação para baixo do beta-receptor e inibem a produção de leucotrieno e citocina. Eles não alteram a evolução do declínio da função pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica que continuam a fumar, mas melhoram a função pulmonar a curto prazo em alguns pacientes, possuem efeito coadjuvante ao dos broncodilatadores e diminuem a frequência das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica. São indicados para pacientes que tenham exacerbações ou sintomas repetidos, apesar da terapêutica broncodilatadora ótima. Corticoides inalatórios têm maior benefício em pacientes com eosinofilia. Em pacientes com exacerbações, a adição de corticoide inalatório reduz a frequência das exacerbações e prolonga a sobrevida (1, 2). A dose depende do fármaco; exemplos são fluticasona, 500 a 1000 mcg/dia, e beclometasona, 400 a 2000 mcg/dia.

Em populações mais idosas, os riscos a longo prazo dos corticoides inalatórios não estão estabelecidos, mas provavelmente envolvem osteoporose, formação de cataratas e aumento do risco de pneumonia não fatal. Portanto, os usuários de longa data devem ser submetidos a exames oftalmológicos e de densitometria óssea periódicos se indicado (p. ex., no caso de história de alterações na visão noturna, fragilidade ou fraturas ósseas) e devem possivelmente receber suplementação de cálcio e vitamina D e um bisfosfonato como indicado.

A redução no tratamento com corticoides inaláveis pode ser necessária se os pacientes desenvolverem pneumonia ou não responderem ao tratamento.

As combinações de beta-agonista de ação prolongada e um corticoide inalatório são mais eficazes do que qualquer fármaco isolado no tratamento da doença crônica estável.

Os corticoides orais ou sistêmicos não devem ser usados para tratar a doença pulmonar obstrutiva crônica estável.

A teofilina desempenha um papel pequeno no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica, uma vez que, atualmente, há disponibilidade de fármacos mais efetivos e seguros. A teofilina diminui o espasmo da musculatura lisa, aumenta a depuração mucociliar, melhora a função ventricular direita e diminui a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial. Seu modo de ação é pouco compreendido, mas parece diferir daquele dos beta-2 agonistas e dos anticolinérgicos. O seu papel na melhora da função diafragmática e na dispneia aos esforços é controverso.

A teofilina pode ser usada por pacientes que não responderam de forma adequada aos fármacos inalatórios e que revelaram benefício sintomático com uma tentativa do fármaco. Não é necessário monitorar os níveis séricos, a menos que o paciente não responda ao fármaco, desenvolva sintomas de toxicidade ou tenha uma adesão questionável; preparações de teofilina orais de absorção lenta, que requerem doses menos frequentes, aumentam a adesão.

A toxicidade é comum e envolve insônia e alterações gastrintestinais, mesmo com níveis séricos baixos. Efeitos adversos mais graves, como convulsões e arritmias supraventriculares e ventriculares, tendem a ocorrer com níveis séricos > 20 mg/mL (111 micromol/L).

O metabolismo hepático da teofilina varia significativamente e é influenciado por fatores genéticos, idade, tabagismo, disfunção hepática, dieta e alguns fármacos, como antibióticos macrolídeos, fluoroquinolonas e bloqueadores de histamina 2 não sedativos.

Os inibidores de fosfodiesterase-4 são mais específicos do que a teofilina para a fosfodiesterase pulmonar e têm menos efeitos adversos. Eles têm propriedades anti-inflamatórias e são broncodilatadores leves. Pode-se usar inibidores da fosfodiesterase-4, como roflumilaste, além de outros broncodilatadores para reduzir as exacerbações em pacientes que têm doença pulmonar obstrutiva crônica com bronquite crônica. Deve-se iniciar o roflumilaste em uma dose oral de 250 mcg uma vez ao dia e aumentá-lo para 500 mcg uma vez ao dia, como tolerado.

Os efeitos adversos comuns incluem náuseas, cefaleia e perda ponderal, mas esses efeitos podem diminuir com o uso continuado.

A terapia a longo prazo com azitromicina é um adjuvante eficaz para prevenir exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica em pacientes propensos a exacerbações repetidas ou graves, particularmente aqueles que não fumam atualmente. Uma dose de 250 mg, por via oral, uma vez ao dia demonstrou eficácia. A eritromicina, 250 mg por via oral 2 ou 3 vezes ao dia também foi considerada eficaz.

1. 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

2. 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

Administra-se oxigênio por cânula nasal a um taxa de fluxo suficiente para alcançar uma PaO2 > 60 mmHg (saturação de oxigênio, > 90%), geralmente ≤ 3 L/minuto em repouso. Supre-se oxigênio com concentradores de oxigênio controlados eletronicamente, sistemas de oxigênio líquido ou cilindros de gás comprimido. Concentradores estáticos, que limitam a mobilidade, mas são menos dispendiosos, são preferíveis para pacientes que passam a maior parte do tempo em casa. Esses pacientes exigem pequenos tanques de oxigênio de reserva no caso de pane elétrica e para uso portátil. Pode-se usar concentradores portáteis que permitem mobilidade para pacientes que não requerem fluxo alto.

O sistema líquido é mais adequado para pacientes que passam a maior parte do tempo fora de casa. Os tubos portáteis de oxigênio líquido são mais fáceis de carregar e têm mais capacidade do que o cilindro portátil de gás comprimido. Os cilindros de ar comprimido constituem a maneira mais dispendiosa de prover oxigênio e devem ser usados somente se não houver a disponibilidade de outra fonte. Todos os pacientes devem ser orientados quanto aos riscos de fumar durante o uso do oxigênio.

Vários dispositivos de conservação de oxigênio podem reduzir a quantidade de oxigênio usada pelo paciente, tanto por meio de um sistema de reservatório quanto por permitir o fluxo de oxigênio somente durante a inspiração. Sistemas com esses dispositivos podem corrigir a hipoxemia em repouso de modo tão eficaz quanto os sistemas de fluxo contínuo. Entretanto, os dispositivos de fluxo intermitente podem não ser tão eficazes quanto aqueles de fluxo contínuo para hipoxemia associada a exercícios.

1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

A cirurgia redutora de volume pulmonar consiste em ressecar áreas enfisematosas inativas. O procedimento melhora a função pulmonar, tolerância a exercícios e qualidade de vida em pacientes com enfisema grave, predominantemente dos lobos superiores, que possuem baixa capacidade de esforço em condições basais após reabilitação pulmonar. A taxa de mortalidade é maior nos primeiros 90 dias após a cirurgia redutora de volume pulmonar, mas a sobrevida em 5 anos é mais alta.

O efeito sobre as medições da gasometria arterial é variável e não previsível, mas a maioria dos pacientes que exige oxigenioterapia antes da cirurgia continuará a precisar dela. A melhora é inferior àquela obtida com o transplante pulmonar. Acredita-se que o mecanismo da melhora seja a intensificação da retração pulmonar e a melhora da função diafragmática.

A mortalidade operatória é de cerca de 5%. Os melhores candidatos à redução do volume pulmonar são aqueles com 20 a 40% do VEF1 previsto, DLCO > 20% do previsto, comprometimento significativo da capacidade de esforço, doença pulmonar heterogênea na TC com predomínio do comprometimento de lobos superiores, PaCO2 < 50 mmHg e ausência de hipertensão pulmonar grave e doença coronariana.

Raramente, os pacientes têm bolhas de grandes dimensões que comprimem o pulmão ativo. Esses pacientes podem obter benefícios da ressecção cirúrgica dessas bolhas, com consequente alívio dos sintomas e melhora da função pulmonar. Em geral, a ressecção é mais benéfica nos pacientes com bolhas que afetam mais de um terço do hemitórax e VEF1 com cerca da metade do valor normal previsto. A melhora da função pulmonar está relacionada com o tecido pulmonar normal ou muito pouco comprometido, que era comprimido pelas bolhas ressecadas. As radiografias de tórax seriadas e a TC constituem os procedimentos mais úteis para determinar se o estado funcional do paciente é decorrente da compressão de pulmão viável pelas bolhas ou de enfisema generalizado. A intensa redução da DLCO (< 40% do previsto) indica enfisema difuso e sugere pior evolução para a ressecção cirúrgica.

O transplante de pulmão pode ser único ou duplo. As complicações perioperatórias tendem a ser mais baixas no transplante de um único pulmão, mas algumas evidências mostram que o tempo de sobrevida aumenta com o transplante de dois pulmões. Os candidatos ao transplante são pacientes com < 65 anos de idade, VEF1 < 25% do previsto ou com hipertensão pulmonar grave. O objetivo do transplante pulmonar é melhorar a qualidade de vida, uma vez que o tempo de sobrevida não necessariamente aumenta. A sobrevida em 5 anos após o transplante em decorrência de enfisema pulmonar é 45 a 60%. É necessária a imunossupressão por toda a vida, com risco permanente de infecções oportunistas.

Válvulas endobrônquicas que causam atelectasia em regiões alvo enfisematosas do pulmão em pacientes selecionados que não têm ventilação colateral para essas regiões estão disponíveis em centros selecionados. A inserção de uma válvula endobrônquica é uma alternativa à cirurgia de redução do volume pulmonar em alguns pacientes. A cirurgia para redução do volume pulmonar geralmente é feita bilateralmente, ao passo que os procedimentos broncoscópicos costumam ser unilaterais e, portanto, resultam em taxas de melhoria mais baixas.