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Dor ocular

Por

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Dor ocular pode ser descrita como forte, latejante e deve ser distinguida de irritação superficial ou sensação de corpo estranho. Em algumas patologias, a dor piora com luz branca. Dor ocular pode ser causada por distúrbios graves e exige avaliação imediata. Muitas dores também podem ser a causa da vermelhidão.

Fisiopatologia

A córnea é ricamente inervada e altamente sensível à dor. Muitos distúrbios que afetam a córnea ou a câmara anterior (p. ex., uveíte) também causam dor em decorrência de espasmo do músculo ciliar; quando esse espasmo está presente, uma luz brilhante causa contração muscular e agravamento da dor.

Etiologia

Os distúrbios que causam dor ocular podem ser divididos entre os que acometem principalmente a córnea, outros distúrbios oculares e a dor referida nos olhos (ver tabela Algumas causas de dor ocular).

As causas mais comuns são

Entretanto, a maioria dos distúrbios da córnea causa dores nos olhos.

A sensação de arranhamento ou de corpo estranho pode ser causada por qualquer distúrbio conjuntival ou corneano.

Tabela
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Algumas causas de dor ocular

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Doenças que afetam principalmente a córnea

Ceratite por lente de contato

Dor ocular, sensação de areia, uso prolongado de lentes de contato, olhos vermelhos, lacrimejamento, edema de córnea

Avaliação clínica

Normalmente história clara de lesão, dor unilateral ao piscar, sensação de corpo estranho

Às vezes, uma doença de predisposição, como triquíase

Lesão ou corpo estranho visível à biomicroscopia

Avaliação clínica, incluindo eversão da pálpebra

Dor, sensação de corpo estranho, fotofobia, olho vermelho, opacidade acinzentada na córnea, seguida por uma cratera visível

Possivelmente história de dormir com as lentes de contato

Raspados para a cultura (feito por oftalmologista)

Ceratoconjuntivite epidêmica (conjuntivite adenoviral com ceratite) quando grave

Dor ocular, sensação de areia nos olhos, olhos vermelhos bilaterais, secreção aquosa abundante, linfadenopatia pré-auricular, quemose (abaulamento da conjuntiva), frequentemente edema da pálpebra

Coloração corneana pontilhada no exame de fluoresceína

Avaliação clínica

Precoces: vesículas unilaterais e crostas sobre uma base eritematosa em distribuição V1, às vezes afetando a ponta do nariz

Edema de pálpebras, olhos vermelhos

Tardios: vermelhidão, dor muito intensa

Frequentemente associados a uveíte

Avaliação clínica

Cultura viral, se o diagnóstico não for claro

Aguda: início após conjuntivite, bolhas nas pálpebras

Aguda tardia ou recorrente: lesão dendrítica clássica da córnea em biomicroscopia

Geralmente unilateral (pode ser bilateral em crianças ou pacientes com atopia)

Avaliação clínica

Cultura viral, se o diagnóstico não for claro

Soldador ou ceratite UV

Hora de início após a exposição à luz UV em excesso (p. ex., de soldadura ou de sol brilhante em neve)

Bilateral; dor ocular, sensação de areia

Hiperemia marcada e coloração corneana pontilhada típica em exame com fluoresceína da córnea

Avaliação clínica

Outras doenças oculares

Dor ocular, cefaleia, náuseas, vômitos, auréolas ao redor das luzes, córnea nebulosa (causada por edema), eritema marcado

Pressão intraocular geralmente > 40 mmHg

Gonioscopia pelo oftalmologista

Dor ocular, injeção ciliar, fotofobia, muitas vezes um fator de risco (p. ex., doença autoimune, pós-trauma)

Células e ardor à biomicroscopia

Raramente, hipópio

Avaliação clínica

Dor ocular, hiperemia conjuntival intensa, fotofobia, diminuição grave da acuidade visual, fatores de risco (geralmente cirurgia intraocular ou trauma recente)

Unilateral

Células e ardor e comumente hipópio à biomicroscopia

Avaliação clínica e culturas de humor aquoso ou vítreo por oftalmologista

Dor leve, que pode piorar com o movimento dos olhos

Perda de visão, variando de um escotoma pequeno a cegueira

Defeito pupilar aferente (um resultado particularmente característico se parte da acuidade visual está preservada)

Pálpebras e córnea normais, às vezes edema do disco óptico

Consideração de RM com gadolínio para pesquisar edema do nervo óptico e lesões desmielinizantes no cérebro (mais comumente devido a esclerose múltipla)

Dor ocular, dor periocular, pálpebras vermelhas e inchadas, proptose, deficiência de movimentos extraoculares, diminuição da acuidade visual, febre

Unilateral

Às vezes, precedida por sintomas de sinusite

TC ou RM

Dor ocular, dor periocular (pode ser muito intensa), proptose unilateral

Movimentos extraoculares prejudicados, edema periorbitário, início gradual

TC ou RM

Biópsia

Dor muito forte (muitas vezes descrita como chata), fotofobia, lacrimejamento, manchas vermelhas ou violáceas sob conjuntiva bulbar, edema escleral

Muitas vezes, história de doença autoimune

Avaliação clínica

Distúrbios causando dor referida

Episódios anteriores, padrão temporal característico (p. ex., grupos de episódios ao mesmo tempo e diariamente)

Em pontada com rinorreia, lacrimejamento e rubor de face

Avaliação clínica

Episódio prévios, aura, dor pulsátil, náuseas, algumas vezes fotossensibilidade ou fotofobia

Avaliação clínica e, às vezes, RM ou TC (p. ex., se após os 40 anos de idade ou se houver achados neurológicos atípicos)

Às vezes, edema periorbitário; de outra forma o exame de vista é impreciso

Rinorreia purulenta, cefaleia ou nos olhos ou dor facial que varia com a posição da cabeça

Sensibilidade facial, febre, tosse noturna às vezes produtiva, halitose

Às vezes, TC

*Avaliação de rotina deverá incluir biomicroscopia com coloração de fluoresceína e tonometria ocular.

† A maioria dos pacientes tem fotofobia real e lacrimejamento (luz brilhante no olho não afetado causa dor no olho afetado, quando este está fechado).

UV = ultravioleta; V1= divisão oftálmica do nervo trigêmeo.

Avaliação

História

História da doença atual deve abordar o início, a qualidade e a intensidade da dor e qualquer história de episódios anteriores (p. ex., episódios diários). Importantes sintomas associados incluem fotofobia verdadeira (apontar uma luz brilhante no olho não afetado causa dor no olho afetado quando o olho afetado está fechado), diminuição da acuidade visual, sensação de corpo estranho e dor ao piscar e ao mover o olho.

Na revisão dos sistemas devem-se buscar sintomas sugestivos de uma causa, incluindo a presença de uma aura (enxaqueca), febre e calafrios (infecção) e dor ao movimentar a cabeça, rinorreia purulenta, tosse produtiva ou noturna e halitose (sinusite).

A história clínica deve incluir doenças conhecidas que são fatores de risco de dor ocular, incluindo doenças autoimunes, esclerose múltipla, enxaqueca, sinusite e infecções. Fatores de risco adicionais incluem uso (e abuso) de lentes de contato (ceratite de lente de contato), exposição à luz solar excessiva ou à solda (ceratite ultravioleta), corpo estranho e lesão no olho ou cirurgia recente (endoftalmite).

Exame físico

Os sinais vitais são verificados quanto à presença de febre. O nariz é inspecionado por rinorreia purulenta e a face é palpada para a sensibilidade. Se o olho estiver vermelho, a região pré-auricular está marcada para adenopatia. Higiene durante o exame deve ser escrupulosa, ao examinar pacientes que têm quemose, adenopatia pré-auricular, ceratite ponteada ou uma combinação; esses achados sugerem ceratoconjuntivite epidêmica, que é altamente contagiosa.

Exame oftalmológico deve ser tão completo quanto possível para pacientes com dor no olho. A melhor acuidade visual corrigida é marcada. Campos visuais são normalmente testados por confrontação em pacientes com dor nos olhos, mas este teste pode ser insensível (particularmente para pequenos defeitos) e pouco confiável por causa da falta de cooperação do paciente. A luz é movida de um olho para o outro para verificar o tamanho pupilar e as respostas pupilares diretas e consensuais. Nos pacientes que têm dor no olho unilateral, uma luz brilhante é apontada no olho não afetado, enquanto o olho afetado está fechado; dor no olho afetado representa fotofobia verdadeira. Movimentos extraoculares são verificados. As estruturas orbitárias e periorbitárias são inspecionadas. Hiperemia conjuntival, que parece ser a mais intensa e confluente em torno da córnea e limbo, é chamada de hiperemia ciliar.

Biomicroscopia é realizada, se possível. A córnea é corada com fluoresceína e examinada sob a ampliação com luz azul cobalto. Se uma lâmpada de fenda não estiver disponível, a córnea pode ser examinada após coloração com fluoresceína com luz de Wood utilizando ampliação. Oftalmoscopia é feita e as pressões oculares são medidas (tonometria). Em pacientes com sensação de corpo estranho ou inexplicáveis abrasões da córnea, as pálpebras são evertidas e examinadas em busca de corpos estranhos.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Vômito, círculos em volta da luz ou edema corneano

  • Sinais de infecção sistêmica (p. ex., febre)

  • Diminuição da acuidade visual

  • Proptose

  • Motilidade extraocular prejudicada

Interpretação dos achados

Os achados sugestivos estão listados na tabela Algumas causas de dor ocular. Alguns achados sugerem categorias de distúrbios.

A sensação de dor ocular é descrita como sensação de corpo estranho ou de “algo que arranha” e, na maioria das vezes, é causada por alterações na pálpebra, conjuntiva e córnea. Fotossensibilidade é possível.

Dor superficial com fotofobia é muitas vezes acompanhada por sensação de corpo estranho e dor ao piscar, o que sugere lesão da córnea, na maioria das vezes por corpo estranho ou abrasão.

Dor mais profunda, muitas vezes descrita como latejante, geralmente indica um distúrbio grave, como glaucoma, uveíte, esclerite, endoftalmite, celulite orbitária ou pseudotumor orbitário. Nesse grupo, edema palpebral e/ou proptose e comprometimento dos movimentos extraoculares ou da acuidade visual sugerem pseudotumor orbitário, celulite orbitária ou, possivelmente, endoftalmite grave. Febre, calafrios e sensibilidade sugerem infecção (p. ex., celulite orbitária, sinusite).

Olhos vermelhos sugerem que a dor é causada por distúrbio ocular, em vez de referida.

Se a dor se desenvolve no olho afetado em resposta a luz brilhante no olho não afetado quando o olho afetado é fechado (fotofobia real), a causa é, mais frequentemente, lesão corneana ou uveíte.

Rubor ciliar sugere inflamação intraocular (p. ex., uveíte ou glaucoma) e não conjuntival.

Se um anestésico tópico (p. ex., proparacaína) tirar a dor ocular, a causa é provavelmente um distúrbio da córnea.

Alguns achados são mais sugestivos de distúrbios particulares. Dor e fotofobia alguns dias depois de um trauma ocular contuso sugerem uveíte pós-traumática. Trabalhar com perfuração de metal é um fator de risco de corpo estranho intraocular. Dor com movimento dos músculos extraoculares e perda de resposta pupilar à luz são desproporcionais à perda da acuidade visual que sugere neurite óptica.

Exames

Exames normalmente não são necessários, com algumas exceções (ver tabela Algumas causas de dor ocular). Gonioscopia é feita se houver suspeita de glaucoma, com base no aumento da pressão intraocular. Exames de imagem, geralmente TC ou RM, são feitos somente se houver suspeita de pseudotumor orbitário ou celulite orbitária ou se houver suspeita de sinusite, mas o diagnóstico não está claro. RM é frequentemente realizada quando há suspeita de neurite óptica, procurando lesões desmielinizantes no cérebro, sugerindo esclerose múltipla.

Líquidos intraoculares (humor vítreo ou aquoso) podem ser cultivados por suspeita de endoftalmite. Culturas virais podem ser usadas para confirmar herpes-zóster oftálmico ou ceratite por herpes simples, se o diagnóstico não for clinicamente claro.

Tratamento

A causa da dor é tratada. A dor, em si, também é tratada. Analgésicos sistêmicos são utilizados conforme necessário. Dor causada por uveíte e outras lesões corneanas também é aliviada com cicloplegia nos olhos (p. ex., ciclopentolato, 1% qid).

Pontos-chave

  • A maioria dos diagnósticos pode ser realizada por avaliação clínica.

  • Precauções com infecção devem ser mantidas ao examinar pacientes com rubor bilateral nos olhos.

  • Sinais importantes de perigo são vômito, círculo vermelho ao redor das luzes, febre, diminuição da acuidade visual, proptose, motilidade extraocular debilitada.

  • Dor no olho afetado, enquanto fechado, em resposta a luz brilhante no olho não afetado (fotofobia real), sugere lesão corneana ou uveíte.

  • Se um anestésico tópico (como a proparacaína) aliviar a dor, a causa da dor é uma lesão na córnea.

  • Martelar ou perfurar metal é um fator de risco de corpos estranhos intraoculares ocultos.

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