Cirurgia bariátrica

Para serem eletivos, os pacientes devem

• Ter índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m² ou um IMC > 35 kg/m², além de complicações sérias (p. ex., diabetes melito, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, perfil lipídico de alto risco)

• Aceitar o risco cirúrgico

• Estar bem informados e motivados

• Ter tentado, sem sucesso, todos os métodos não cirúrgicos adequados para perder peso e controlar complicações associadas à obesidade

Também deve-se considerar cirurgia bariátrica para pacientes com IMC de 30 a 34,9 com diabetes tipo 2 que têm controle glicêmico inadequado apesar de estilo de vida e tratamento médico ideais (1).

As contraindicações são

• Transtorno psiquiátrico não controlado, como depressão principal

• Abuso atual de drogas ou álcool

• Câncer que não está em remissão

• Outra doença potencialmente letal

• Incapacidade de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitaminas (quando indicado)

Nos Estados Unidos, o procedimento mais comum inclui

• Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR)

• Gastrectomia vertical

• Banda gástrica ajustável

A maioria dos procedimentos é feita por laparoscopia, o que resulta em menos dor e um tempo de cura mais curto do que a cirurgia aberta. Tradicionalmente, a cirurgia bariátrica foi classificada como restritiva e/ou de má absorção, referindo-se ao mecanismo presuntivo da perda ponderal. Entretanto, outros fatores parecem contribuir para a perda ponderal; por exemplo, BGYR (tradicionalmente classificado como de má absorção) e gastrectomia vertical (tradicionalmente classificada como restritiva) resultam em alterações metabólicas ou hormonais que favorecem a saciedade e perda ponderal e em outras alterações hormonais [p. ex., aumento na liberação de insulina (efeito incretina)] que parece contribuir para a rápida remissão do diabetes.

Após BGYR (particularmente) ou gastrectomia vertical, os níveis dos hormônios gastrointestinais, como peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e peptídeo YY (PYY), aumentam, possivelmente contribuindo para a saciedade, perda ponderal e remissão do diabetes. Maior sensibilidade à insulina fica imediatamente evidente no pós-operatório, antes de ocorrer perda significativa de peso, sugerindo que fatores neuro-hormonais são proeminentes na remissão do diabetes. Uma alteração no microbioma intestinal também pode contribuir para mudanças no peso após o a cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica reduz a mortalidade causada por doenças cardiovasculares, diabetes e câncer.

Cirurgia de bypass em Y de Roux

A cirurgia em Y de Roux costuma ser feita por laparoscopia. Uma pequena parte da região proximal do estômago é separada do resto, criando uma bolsa estomacal de < 30 mL. Além disso, o alimento desvia parte do estômago e do intestino delgado, onde ele é normalmente absorvido, o que reduz a quantidade absorvida de alimento e calorias. A bolsa é ligada ao jejuno proximal com uma abertura estreita, limitando a taxa de esvaziamento gástrico. O segmento do intestino delgado conectado ao estômago contornado é ligado ao intestino delgado distal. Esse arranjo permite que os ácidos biliares e enzimas pancreáticas se misturem com o conteúdo gastrintestinal, limitando má absorção e deficiências nutricionais.

BGYR é particularmente eficaz no tratamento do diabetes; as taxas de remissão são de até 62% após 6 anos. BGYR também demonstrou reduzir o risco de doenças relacionadas à obesidade incluindo doença cardiovascular, diabetes e câncer, bem como a mortalidade geral e a mortalidade relacionada a essas doenças (1).

Para muitos pacientes submetidos a BGYR, comer alimentos ricos em gordura e ricos em açúcar pode causar a síndrome de dumping; os sintomas podem incluir tonturas leves, sudorese, náuseas, dor abdominal e diarreia. Síndrome de Dumping pode inibir o consumo desses alimentos pelo condicionamento adverso.

Cirurgia de bypass em Y de Roux

Banda gástrica ajustável

O uso da banda gástrica ajustável diminuiu consideravelmente nos Estados Unidos. Coloca-se uma banda na parte superior do estômago para dividi-lo em duas partes que formam uma pequena bolsa na parte superior e uma bolsa pequena na parte inferior. Tipicamente, a banda é ajustada 4 a 6 vezes injetando-se soro fisiológico na banda por meio de um acesso subcutâneo. Quando o soro fisiológico é injetado, a banda se expande, restringindo a bolsa na parte superior do estômago. Como resultado, a bolsa pode armazenar bem menos alimentos, os pacientes comem mais lentamente e a saciedade ocorre mais cedo. Esse procedimento é geralmente feito laparoscopicamente. O soro fisiológico pode ser removido da banda se ocorrer alguma complicação ou se a banda estiver restritiva demais.

A perda ponderal com a banda varia e está relacionada à frequência do acompanhamento; acompanhamentos mais frequentes resultam em maior perda ponderal. Embora a morbidade e mortalidade no pós-operatório sejam menores do que aquelas com BGYR, as complicações de longo prazo, incluindo operações repetidas, são mais prováveis, possivelmente ocorrendo em até 15% dos pacientes.

Banda gástrica ajustável

A avaliação pré-operatória é feita por

• Diagnóstico e correção das comorbidades, tanto quanto possível

• Avaliação da disponibilidade e da capacidade do paciente de se comprometer com a modificação do seu estilo de vida

• Exclusão de contraindicações à cirurgia

• Revisão da dieta no pós-operatório e avaliação pelo nutricionista da capacidade do paciente de fazer as mudanças de estilo de vida necessárias

• Identificação de qualquer transtorno psiquiátrico descompensado e quaisquer tipo de dependência que possam impedir a cirurgia, e identificação e discussão dos potenciais obstáculos à adesão às mudanças do estilo de vida no pós-operatório por um psicólogo ou outro profissional de saúde mental qualificado

Avaliação pré-operatória extensa não é rotineiramente necessária, mas testes pré-operatórios podem ser necessários com base nos resultados clínicos e medidas para controlar determinadas condições (p. ex., hipertensão) ou reduzir riscos que podem ser tomados.

• Pulmonar: os pacientes com suspeita clínica de risco de apneia obstrutiva do sono devem ser rastreados por meio de polissonografia e, se houver apneia obstrutiva do sono, os pacientes devem ser tratados com pressão positiva contínua das vias áreas (continuous positive airway pressure, CPAP). Esse diagnóstico indica risco de morbidade cardiovascular e morte prematura. Fumar aumenta o risco de complicações pulmonares, úlceras e sangramento gastrintestinal no pós-operatório. Deve-se interromper o tabagismo pelo menos 6 semanas, mas de preferência 1 ano, antes da cirurgia para minimizar as complicações perioperatórias e indefinidamente depois disso.

• Cardíaco: considera-se ECG pré-operatório e outros exames cardíacos não invasivos se o risco individual justificar, mesmo para pacientes assintomáticos, identificar doença coronariana oculta. Embora a obesidade aumente o risco de hipertensão pulmonar, ecocardiograma não é realizado rotineiramente. Outro teste cardíaco não é feito rotineiramente; em vez disso, ele é realizado com base nos fatores de risco do paciente para doença coronariana, risco de cirurgia e estado funcional. A pressão arterial deve estar perfeitamente controlada antes da cirurgia. No período perioperatório, o risco de lesão renal aguda aumenta; assim, diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), se necessário, devem ser usados com cautela durante esse período.

• Gastrointestinal (GI): deve-se fazer endoscopia pré-operatória ou exames GI por imagem em pacientes com sintomas GI clinicamente significativos. Para reduzir o risco de úlceras marginais, os médicos podem testar e tratar infecção Helicobacter pylori, embora a evidência para a necessidade desse tratamento pré-operatório seja inconsistente.

• Hepática: aumento das enzimas hepáticas, especialmente alanina aminotransferase (ALT), são comuns entre os candidatos à cirurgia bariátrica e podem indicar esteatose hepática. Não se deve supor que uma elevação clinicamente significativa e persistente nos níveis das enzimas hepáticas seja decorrente de esteatose hepática; isso deve ser avaliado e deve levar a uma investigação de outras causas dos níveis anormais de enzimas hepáticas. Se colecistectomia profilática estiver planejada durante a cirurgia bariátrica (para diminuir o risco de colelitíase), pode-se realizar ultrassonografia hepática.

• Doença óssea metabólica: pacientes obesos correm o risco de deficiência de vitamina D e doença óssea metabólica, às vezes com hiperparatireoidismo secundário. Os pacientes devem ser examinados e tratados contra essas doenças antes da cirurgia, especialmente porque a deficiência de vitamina D é comum no pré-operatório e má absorção se desenvolve no pós-operatório.

• Diabetes: como o diabetes mal controlado aumenta o risco de resultados cirúrgicos adversos, o controle glicêmico deve ser otimizado antes da cirurgia. Um intervalo alvo razoável para a HbA1C, correspondente ao controle pré-operatório da glicose sérica que pode predizer internações hospitalares mais curtas e melhores os desfechos dos procedimentos bariátricos, é 6,5 a 7,0%.

• Nutrição: pacientes obesos correm o risco de deficiências nutricionais, que podem ser exacerbadas no pós-operatório por causa de preferências alimentares, alterações na tolerância, alterações na acidez do estômago e redução da absorção a partir do intestino delgado. Recomenda-se a medição de rotina da vitamina D, vitamina B12, folato e níveis de ferro. Para certos pacientes, a medição dos níveis dos outros nutrientes, como a tiamina (vitamina B1), também pode ser indicada.

• Saúde reprodutiva: deve-se aconselhar as mulheres em idade reprodutiva de que a fertilidade pode melhorar após a cirurgia. Deve-se aconselhar essas mulheres quanto à escolha de contraceptivos antes e depois de procedimentos bariátricos; deve-se evitar a gestação antes da cirurgia e no pós-operatório por 12 a 18 meses. Em pacientes submetidos a procedimentos disabsortivos, deve-se monitorar a nutrição e fazer exames laboratoriais trimestrais à procura de deficiências nutricionais.

Riscos perioperatórios são mais baixos quando a cirurgia bariátrica é feita em um centro credenciado.

As complicações são

• Extravasamentos gástricos e/ou anastomóticos (em 1 a 3%)

• Complicações pulmonares (p. ex., dependência de respirador, pneumonia, embolia pulmonar)

• Infarto do miocárdio

• Feridas com infecção

• Hérnia incisional

• Obstrução do intestino delgado

• Sangramento gastrintestinal

• Hérnia ventral

• Trombose venosa profunda

Essas complicações podem causar morbidade significativa, hospitalização prolongada e aumento dos custos. Taquicardia pode ser o único sinal precoce do vazamento anastomótico.

Problemas tardios podem incluir náuseas e vômitos prolongados secundários à obstrução do intestino delgado e estenose anastomótica.

Deficiências nutricionais (p. ex., desnutrição proteico-calórica, deficiência de vitamina B12, deficiência de ferro) podem resultar de ingestão e suplementação inadequadas ou má absorção. Flatulência malcheirosa e/ou diarreia podem ocorrer, sobretudo após procedimentos de má absorção. A absorção de cálcio e vitamina D pode ser prejudicada, causando deficiências e, às vezes, hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário. Com vômitos prolongados, deficiência de tiamina pode ocorrer.

Os pacientes podem ter sintomas de refluxo, especialmente depois de gastrectomia vertical. Durante a perda ponderal rápida, pode-se desenvolver colelitíase (muitas vezes sintomática), gota e nefrolitíase.

A incidência de transtornos psicológicos, como depressão, é maior nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Uma metanálise de 2016 confirmou esse aumento pré-operatório da depressão e descreveu adiminuição da prevalência e gravidade da depressão no pós-operatório (1). Um grande estudo sugeriu que o risco de suicídio entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica aumentou em comparação ao dos controles [2,7 versus 1,2 por 10.000 pessoa-anos; razão de risco de 1,71 (0,69 a 4,25); P = 0,25 (2)]. A incidência de alcoolismo também parece aumentar após a cirurgia bariátrica (3).

Hábitos alimentares podem estar desordenados. Ajustar-se a novos hábitos alimentares pode ser difícil.

Em hospitais certificados pela American Society of Bariatric Surgery como centros de excelência (CDE), a mortalidade geral em 30 dias é de 0,2 a 0,3%. No entanto, alguns dados indicam que taxas mais baixas de complicações graves são previstas com mais precisão pelo número de procedimentos realizados no hospital e pelo cirurgião do que pelo estado do CDE.

A mortalidade é mais alta com bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) do que com a banda gástrica ajustável laparoscópica, e mais alta em procedimentos abertos (2,1%) do que em procedimentos laparoscópicos (0,2%). Fatores que predizem maior risco de mortalidade incluem história de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, apneia obstrutiva do sono e status funcional pobre. Outros fatores, como obesidade grave (IMC > 50), idade avançada e sexo masculino, também foram associados a um risco mais alto, mas a evidência é inconsistente.

Perda ponderal média em excesso depende do procedimento.

Na banda gástrica ajustável laparoscópica, a perda ponderal é

• 45 a 72% em 3 a 6 anos

• 14 a 60% em 7 a 10 anos

• Cerca de 47% em 15 anos

O percentual de perda ponderal está relacionado com a frequência dos acompanhamentos e número dos ajustes da banda. Pacientes com IMC mais baixo tendem a perder mais peso em excesso do que aqueles com IMC mais alto.

Na gastrectomia vertical, a perda ponderal é

• 33 a 58% em 2 anos

• 58 a 72% em 3 a 6 anos

Dados de longo prazo não estão disponíveis.

No bypass gástrico em Y de Roux, a perda ponderal é

• 50 a 65% depois de 2 anos

A perda ponderal depois do BGYR é mantida por até 10 anos.

Comorbidades que tendem a diminuir ou desaparecer após cirurgia bariátrica incluem fatores de risco cardiovascular (p. ex., dislipidemia, hipertensão, diabetes), doenças cardiovasculares, diabetes, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e depressão. A remissão do diabetes é particularmente provável (p. ex., com BGYR, até 62% dos pacientes em 6 anos). Todas as causas de mortalidade diminuem em 25%, principalmente porque a mortalidade cardiovascular e decorrente de câncer é reduzida.

Acompanhamento regular a longo prazo após cirurgia bariátrica ajuda a garantir a perda ponderal adequada e a prevenir complicações. Após bypass gástrico em Y de Roux ou gastrectomia vertical, deve-se monitorar os pacientes a cada 4 a 12 semanas durante o período de perda ponderal rápida (em geral, aproximadamente nos primeiros 6 meses após a cirurgia), então a cada 6 a 12 meses. Com a banda gástrica ajustável laparoscópica, os resultados parecem ser ideais quando os pacientes são monitorados e a banda é ajustada pelo menos 6 vezes no primeiro ano após a cirurgia.

Peso e pressão arterial são verificados e hábitos alimentares são revistos. Realizam-se exames de sangue (normalmente hemograma completo, eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, albumina, proteína e testes hepáticos) em intervalos regulares. Hb glicosilada (HbA1C) e níveis lipídicos em jejum devem ser monitorados se eles estavam anormais antes da cirurgia. Dependendo do tipo de procedimento, os níveis de vitaminas e minerais, como cálcio, vitamina D, vitamina B12, folato, ferro e tiamina (vitamina B1), podem precisar ser monitorados. Como o hiperparatireoidismo secundário é um risco, também deve-se monitorar os níveis de hormônio da paratireoide. Deve-se medir a densidade óssea após gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y de Roux.

Médicos devem verificar quaisquer alterações na resposta a anti-hipertensivos, insulina, hipoglicêmicos orais ou fármacos hipolipemiantes durante o período de rápida perda ponderal após a cirurgia.

Os pacientes devem ser avaliados regularmente quanto a gota, colelitíase e litíase renal, todas as quais podem se desenvolver após a cirurgia bariátrica. Ursodiol profilático reduz o risco de colelitíase e deve ser oferecido após a cirurgia bariátrica. Deve-se também testar regularmente a depressão e uso de álcool entre os pacientes, particularmente se o uso de álcool for intenso no pré-operatório.

Para minimizar o risco de hipoglicemia (decorrente da maior sensibilidade à insulina após a cirurgia bariátrica) em pacientes com diabetes, os médicos devem ajustar a dose de insulina e diminuir a dose de hipoglicemiantes orais (particularmente sulfonilureias) ou interrompê-los após bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical.