Núcleo pulposo herniado
(Disco intervertebral herniado, rompido ou prolapsado)
As vértebras espinhais são separadas por discos cartilaginosos que consistem em fibrose anelar externa e um núcleo pulposo interno. Quando as alterações degenerativas (com ou sem traumatismo) resultam em protusão ou ruptura do núcleo ao longo da fibrose anelar na região cervical ou lombossacral, o núcleo é deslocado de maneira posterolateral ou posterior no espaço extradural.
Radiculopatia ocorre quando o núcleo herniado comprime ou irrita a raiz nervosa. Protusão posterior pode comprimir a medula ou cauda equina, especialmente em um canal espinhal congenitamente estreito (estenose espinhal). Na região lombar, > 80% das rupturas de disco afetam as raízes nervosas L5 ou S1; na área cervical, C6 e C7 são mais comumente afetadas.
Discos herniados são comuns.
Sinais e sintomas
Discos herniados muitas vezes não causam sintomas, ou eles podem causar sinais e sintomas na distribuição das raízes nervosas afetadas. A dor geralmente se desenvolve repentinamente, e dor nas costas é geralmente aliviada por repouso na cama. Em comparação, a dor na raiz nervosa causada por um tumor ou abscesso epidural começa de modo mais insidioso, e a dor nas costas é agravada pelo repouso na cama.
Em pacientes com hérnia lombossacral, colocar as pernas para cima alonga as raízes lombares inferiores e exacerba a dor nas costas ou pernas (bilateral se a hérnia de disco é central); endireitar o joelho ao sentar-se também provoca dor.
Hérnia cervical provoca dor durante a flexão ou inclinação do pescoço. Compressão da medula cervical, se crônica, manifesta-se com paresia espástica dos membros inferiores e, se aguda, provoca quadriparesia.
Compressão da cauda equina muitas vezes resulta em retenção ou incontinência urinária devido à perda da função do esfíncter.
Diagnóstico
Ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode identificar a causa e o nível preciso da lesão. Raramente (i.e., quando a RM é contraindicada e TC é inconclusiva), mielografia por TC é necessária. Exames eletrodiagnósticos podem ajudar a identificar a raiz envolvida.
Como um disco herniado assintomática é comum, o médico deve correlacionar cuidadosamente sintomas com anormalidades na ressonância magnética antes de procedimentos invasivos serem considerados.
Tratamento
Como um disco herniado se resseca e encolhe ao longo do tempo, os sintomas tendem a diminuir, independentemente do tratamento. Até 85% dos pacientes com dor nas costas— independentemente da causa—se recuperam sem cirurgia em 6 semanas.
Tratamento conservador
O tratamento de um disco herniado deve ser conservador, a menos que os déficits neurológicos sejam progressivos ou graves. Deve-se restringir atividade física intensa ou vigorosa, mas atividades de deambulação e leves (p. ex., levantar objetos < 2,5 a 5 kg [≈ 5 a 10 lb] usando técnicas corretas) podem ser feitas conforme tolerado; repouso prolongado na cama (incluindo tração) é contraindicado.
Paracetamol, AINEs ou outros analgésicos deve ser usados como necessário para aliviar a dor. Se os sintomas não são aliviados com analgésicos não opioides, corticoides podem ser administrados sistemicamente ou como uma injeção epidural; mas a analgesia tende a ser modesta e temporária. Metilprednisolona pode ser administrada, reduzida ao longo de 6 dias, começando com 24 mg, VO, diariamente e reduzida a 4 mg por dia.
Fisioterapia e exercícios em casa podem melhorar a postura e fortalecer os músculos das costas e, assim, reduzir os movimentos espinhais que irritam ou comprimem ainda mais a raiz nervosa.
Procedimentos invasivos
Procedimentos invasivos devem ser considerados se
Laminectomia de distectomia microscópicas com remoção cirúrgica do material herniado são geralmente os procedimentos de escolha. Abordagens percutâneas para remover o material protuberante do disco ainda estão sendo avaliadas.
Dissolver o material do disco herniado com injeções locais da enzima quimopapaína não é recomendado.
Lesões que comprimem agudamente a coluna ou a cauda equina (p. ex., causando retenção ou incontinência urinária) exigem avaliação cirúrgica imediata ( Compressão da medula vertebral : Diagnóstico).
Se radiculopatias cervicais resultam em sinais de compressão da coluna, a descompressão cirúrgica é imediatamente necessária; do contrário, ela é feita eletivamente quando os tratamentos não cirúrgicos são ineficazes.
Pontos-chave
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Discos herniados são comuns e geralmente afetam as raízes nervosas em C6, C7, L5 ou S1.
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Se os sintomas se desenvolvem de repente e a dor nas costas é aliviada com repouso, suspeitar de disco herniado em vez de tumor ou abcesso epidural.
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Recomendar analgésicos, atividades leves, conforme tolerado, e exercícios para melhorar a postura e força; mas se a dor ou déficits são graves ou se agravam, considerar procedimentos invasivos.
