Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos podem ser
Isquêmicos Acidente vascular encefálico isquêmico O acidente vascular encefálico isquêmico consiste em deficits neurológicos súbitos que resultam de isquemia cerebral focal com infarto cerebral permanente (p. ex., resultados positivos na RN... leia mais (80%), tipicamente resultante de trombose ou embolia
Hemorrágicos (20%), resultante de ruptura vascular, (p. ex., hemorragia subaracnoide Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea é o extravasamento súbito de sangue no interior do espaço subaracnoideo. A causa mais comum de sangramento espontânea é a ruptura de um aneurisma. Os sintomas incluem... leia mais , hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral é o sangramento focal de um vaso sanguíneo no interior do parênquima cerebral. Em geral, a causa é hipertensão. Os sintomas típicos incluem deficits neurológicos focais... leia mais )
Sintomas transitórios de acidente vascular encefálico (normalmente com duração 1 hora) sem evidências de infarto cerebral agudo (com base em RM ponderada por difusão) são denominados crise isquêmica transitória Ataque isquêmico transitório (AIT) Um ataque isquêmico transitório (AIT) é uma isquemia cerebral focal que causa deficits neurológicos transitórios repentinos e não é acompanhada de infarto cerebral permanente (p. ex., resultados... leia mais (AIT).
Nos Estados Unidos, o acidente vascular encefálico é a 5ª causa mais comum de morte e a causa mais comum de deficiência neurológica em adultos.
Os AVC comprometem as artérias cerebrais (ver figura ), tanto as da circulação anterior, que consiste em ramos da artéria carótida interna, como as da circulação posterior, que consiste em ramos das artérias vertebral e basilar.
Artérias do cérebro
A artéria cerebral anterior supre as porções mediais dos lobos frontal e parietal e o corpo caloso. A artéria cerebral média supre grandes porções das superfícies laterais dos lobos frontal, parietal e temporal. Os ramos das artérias cerebrais anterior e média (artérias lenticuloestriadas) suprem os gânglios da base e o limbo anterior da cápsula interna. As artérias vertebral e basilar suprem o tronco encefálico, cerebelo, córtex cerebral posterior e lobo temporal medial. As artérias cerebrais posteriores bifurcam-se da artéria basilar para suprir os lobos temporal medial (incluindo o hipocampo) e occipital, tálamo e corpos mamilares e geniculados. A circulação anterior e a circulação posterior comunicam-se no círculo arterial cerebral via artéria comunicante posterior. |
Fatores de risco
Os seguintes são fatores de risco modificáveis que contribuem para um risco aumentado de acidente vascular encefálico:
Tabagismo
Resistência à insulina
Falta de atividade física
Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)
Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto agudo do miocárdio Infarto agudo do miocárdio (IAM) Infarto agudo do miocárdio é necrose miocárdica resultante de obstrução aguda de uma artéria coronária. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e/ou diaforese.... leia mais , endocardite infecciosa Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais e fibrilação atrial Fibrilação atrial e síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Na síndrome de Wolff-Parkinson-White, a condução anterógrada ocorre por via acessória. O desenvolvimento de fibrilação atrial é uma emergência médica porque podem ocorrer frequências ventriculares... leia mais )
Estenose da artéria carótida
Hipercoagulabilidade (somente acidente vascular encefálico trombótico)
Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)
Anticoagulantes e medicamentos antiplaquetários
Os fatores de risco não modificáveis incluem:
Acidente vascular encefálico anterior
Idade avançada
História familiar de acidente vascular encefálico
Etnicidade racial
Fatores genéticos
Sinais e sintomas do acidente vascular encefálico
Os sintomas iniciais do acidente vascular encefálico ocorrem subitamente. Os sintomas dependem do local do infarto (ver figura Áreas do encéfalo por função Áreas do encéfalo por função ).
Assim, os sintomas podem incluir dormência, fraqueza de membros ou face; afasia; confusão mental; distúrbios visuais em um ou ambos os olhos (p. ex., cegueira monocular transitória, diplopia Diplopia Diplopia é a percepção de 2 imagens de um único objeto. A diplopia pode ser monocular ou binocular. A diplopia monocular está presente quando apenas um olho está aberto. Diplopia binocular,... leia mais ); tontura ou perda de equilíbrio e coordenação; e cefaleia.
Áreas do encéfalo por função
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Utilizam-se os deficits neurológicos para determinar a localização do AVE (ver tabela Síndromes de AVE específicas Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico ). Acidente vascular encefálico da circulação anterior, geralmente, causa sintomas unilaterais. Acidente vascular encefálico da circulação posterior pode causar deficits unilaterais ou bilaterais e tem maior probabilidade de afetar o nível de consciência, especialmente quando há envolvimento da artéria basilar.
Perturbações sistêmicas ou autonômicas (p. ex., hipertensão, febre) ocorrem ocasionalmente.
Outras manifestações, mais do que os deficits neurológicos, geralmente sugerem o tipo de acidente vascular encefálico. Por exemplo
O comprometimento de consciência ou coma acompanhados com frequência de cefaleia, náuseas e vômitos sugere aumento da pressão intracraniana Sinais e sintomas Os tumores intracranianos e espinais podem envolver o cérebro e outras estruturas (p. ex., pares cranianos, meninges). Os tumores geralmente se desenvolvem durante o início ou na fase média... leia mais , que pode ocorrer 48 a 72 horas após grandes acidente vascular encefálico isquêmicos e precocemente em muitos acidente vascular encefálico hemorrágicos; pode ocorrer herniação cerebral Fisiopatologia fatal.
Complicações
As complicações do acidente vascular encefálico podem incluir problemas de sono, confusão, depressão, incontinência, atelectasias, pneumonia e disfunção da deglutição, que pode causar aspiração, desidratação ou desnutrição. A imobilidade pode levar a doença tromboembólica, descondicionamento, sarcopenia, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e contraturas.
O funcionamento diário (incluindo a capacidade de nadar, ver, sentir, lembrar, pensar e falar) pode ser reduzido.
Avaliação do AVE
A avaliação visa estabelecer o seguinte:
Se ocorreu acidente vascular encefálico
Se o acidente vascular encefálico é isquêmico Acidente vascular encefálico isquêmico O acidente vascular encefálico isquêmico consiste em deficits neurológicos súbitos que resultam de isquemia cerebral focal com infarto cerebral permanente (p. ex., resultados positivos na RN... leia mais ou hemorrágico Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral é o sangramento focal de um vaso sanguíneo no interior do parênquima cerebral. Em geral, a causa é hipertensão. Os sintomas típicos incluem deficits neurológicos focais... leia mais
Se é necessário tratamento de emergência
Quais são as melhores estratégias para prevenir acidentes vasculares cerebrais subsequentes
Se e como buscar a reabilitação
Suspeita-se de acidente vascular encefálico em pacientes com qualquer um dos seguintes:
Deficits neurológicos repentinos compatíveis com lesão cerebral em um território arterial
Cefaleia intensa e particularmente súbita
Alteração súbita da consciência
Quando há suspeita de AVE, os médicos podem utilizar critérios padronizados para graduar a gravidade e acompanhar as alterações ao longo do tempo. Essa abordagem pode ser particularmente útil como uma medida de resultado em estudos de eficácia. A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é frequentemente utilizada. Trata-se de é uma escala de 15 itens para avaliar o nível de consciência e função da linguagem do paciente e identificar déficits motores e sensoriais solicitando ao paciente para responder a perguntas e realizar tarefas físicas e mentais. Também é útil para escolher o tratamento apropriado e prever o resultado.
Exames
A glicose é medida no leito para descartar hipoglicemia. A medida da glicemia é o único exame laboratorial necessário para todos os pacientes antes da administração de trombolíticos. No entanto, se o paciente estiver recebendo um anticoagulante, medem-se a contagem de plaquetas, a razão normalizada internacional (RNI) e o tempo parcial de tromboplastina.
Se ainda houver suspeita de acidente vascular encefálico, são necessárias neuroimagens Diagnóstico O acidente vascular encefálico isquêmico consiste em deficits neurológicos súbitos que resultam de isquemia cerebral focal com infarto cerebral permanente (p. ex., resultados positivos na RN... leia mais imediatas para diferenciar acidente vascular encefálico isquêmico de hemorrágico e para detectar sinais de elevação da pressão intracraniana. A TC é particularmente sensível para o sangue intracraniano, mas pode ser normal ou exibir apenas alterações discretas para o acidente vascular encefálico isquêmico da circulação anterior durante as primeiras horas dos sintomas. TC também não detecta alguns acidente vascular encefálico da pequena circulação posterior. A RM é sensível para sangue intracraniano e pode detectar sinais de acidente vascular encefálico isquêmico não vistos na TC, porém a TC pode ser realizada mais rapidamente. Se há suspeita clínica de acidente vascular encefálico não detectado pela TC, RM ponderada em difusão geralmente pode auxiliar no diagnóstico do acidente vascular encefálico isquêmico.
Se a consciência estiver prejudicada e os sinais de lateralização estiverem ausentes ou equivocados, testes adicionais Exames Coma é a ausência de resposta em que o paciente não pode ser despertado e em que os olhos do paciente permanecem fechados. Consciência prejudicada refere-se a distúrbios semelhantes, menos graves... leia mais são feitos para verificar outras causas além do AVE (p. ex., estado pós-ictal, encefalopatias metabólicas):
Exames de sangue: um painel metabólico abrangente [incluindo pelo menos eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea (BUN), creatinina e concentrações de cálcio], hemograma completo (HC) com contagem diferencial de leucócitos e plaquetas, testes hepáticos e concentração de amônia
Gasometria arterial (GA)
Hemocultura e cultura de urina e toxicologia de rotina
Eletrocardiografia Eletrocardiografia O ECG convencional fornece 12 diferentes incidências vetoriais da atividade elétrica do coração, refletidas pelas diferenças de potencial elétrico entre eletrodos negativos e positivos colocados... leia mais (ECG) para verificar infarto do miocárdio e novas arritmias
Radiografia de tórax para verificar se há nova doença pulmonar que pode afetar a oxigenação cerebral.
Exames de imagem para verificar se há massas, hemorragia, edema, evidência de trauma ósseo e hidrocefalia (primeiro TC cranial sem contraste, seguida de RM ou TC com contraste se necessário para o diagnóstico)
Ecocardiografia Ecocardiografia Essa foto mostra um paciente submetido à ecocardiografia. Essa imagem mostra as 4 câmaras cardíacas e as valvas tricúspide e mitral. A ecocardiografia usa ondas de ultrassom para produzir imagens... leia mais para verificar no coração coágulos sanguíneos, anormalidades estruturais ou de bombeamento e valvopatias
Eletroencefalografia
Após determinar o tipo de acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, são realizados exames para a determinação das causas. Os pacientes também são avaliados em busca de distúrbios gerais agudos coexistentes (p. ex., infecção, desidratação, hipóxia, hiperglicemia, hipertensão). Os pacientes são interrogados sobre depressão, que geralmente ocorre após acidente vascular encefálico. Uma equipe de disfagia avalia a deglutição; algumas vezes é necessário um estudo de deglutição com bário.
Tratamento do AVE
Estabilização
Reperfusão para alguns acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
Medidas de suporte e tratamento das complicações
Estratégias para prevenir futuros acidente vascular encefálico
Reabilitação
A estabilização pode ser necessária antes da avaliação completa. Pacientes comatosos ou com embotamento mental (p. ex., classificação na escala de coma de Glasgow ≤ 8) podem necessitar de suporte para manutenção das vias respiratórias Visão geral de ventilação mecânica Ventilação mecânica pode ser Não invasiva, envolvendo vários tipos de máscaras faciais Invasiva, envolvendo entubação endotraqueal A seleção e o uso de técnicas adequadas requerem a compreensão... leia mais . Se há suspeita de aumento da pressão intracraniana, pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana Monitoramento da pressão intracraniana (PIC) Parte do monitoramento dos pacientes críticos depende da observação direta e do exame físico, sendo intermitente e sua frequência depende da enfermidade do paciente. Outros monitoramentos são... leia mais e adotar medidas para reduzir o edema cerebral Aumento da pressão intracraniana O trauma cranioencefálico (TCE) consiste em lesão física ao tecido cerebral que, temporária ou permanentemente, incapacita a função cerebral. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado... leia mais .
Os tratamentos agudos específicos variam com o tipo de acidente vascular encefálico. Podem incluir reperfusão Tratamento de acidente vascular encefálico agudo (p. ex., trombólise IV ou trombectomia mecânica) em alguns acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.
Tratamento de suporte e correção de alterações concomitantes (p. ex., febre, hipóxia, desidratação, hiperglicemia e, às vezes, hipertensão arterial sistêmica) são fundamentais e úteis na fase aguda e na convalescença (ver tabela Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico ); essas medidas melhoram claramente os desfechos clínicos (1 Referência sobre o tratamento Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais ). Durante a convalescença, podem ser necessárias medidas para prevenir aspiração Prevenção A pneumonite e a pneumonia por aspiração são causadas pela inalação de substâncias tóxicas e/ou irritantes, mais comumente grandes volumes de secreções das vias respiratórias superiores ou conteúdo... leia mais , trombose venosa profunda Prevenção da trombose venosa profunda É preferível e mais seguro evitar a trombose venosa profunda (TDV) do que tratá-la, particularmente em pacientes de alto risco (ver tabela ). A profilaxia da TVP começa com a avaliação dos riscos... leia mais , infecções do trato urinário Prevenção As infecções do trato urinário bacterianas podem acometer uretra, próstata, bexiga, ou rins. Podem não existir sintomas ou pode haver frequência urinária, urgência miccional, disúria, dor na... leia mais , úlceras de pressão Lesões de pressão Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos utilizam mais os hospitais... leia mais e desnutrição Desnutrição Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos utilizam mais os hospitais... leia mais . Exercícios passivos, em particular dos membros paralisados, e exercícios respiratórios são iniciados precocemente para prevenir contraturas, atelectasia e pneumonia.
Após o acidente vascular encefálico, a maioria dos pacientes exige reabilitação Reabilitação de acidente vascular encefálico A reabilitação após acidente vascular encefálico visa preservar ou aumentar a amplitude de movimento, força muscular, função intestinal e vesical e as habilidades cognitivas. Os programas específicos... leia mais (terapia ocupacional e fisioterapia) para otimizar a recuperação funcional. Alguns pacientes necessitam de terapias adicionais (p. ex., fonoaudiologia Fonoaudiologia Os fonoaudiólogos podem identificar os métodos mais eficazes de comunicação para pacientes com afasia, disartria ou apraxia ou que foram submetidos a laringectomia: Afasia de expressão: uma... leia mais , restrições alimentares). Para a reabilitação, a melhor conduta é uma abordagem interdisciplinar.
A depressão depois de um acidente vascular encefálico pode requerer antidepressivos; muitos pacientes beneficiam-se com a orientação psicológica.
Modificações do estilo de vida (p. ex., parar de fumar) são encorajadas e o tratamento medicamentoso (p. ex., para hipertensão) podem ajudar a retardar ou prevenir os acidente vascular encefálico subsequentes. Outras estratégias de prevenção de acidente vascular encefálico são escolhidas com base nos fatores de risco do paciente. Para a prevenção de acidente vascular encefálico isquêmico Tratamento do acidente vascular encefálico em longo prazo , as estratégias podem incluir procedimentos (p. ex., endarterectomia da carótida, implante de stent), terapia antiplaquetária e anticoagulantes.
Referência sobre o tratamento
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
Prognóstico para acidente vascular encefálico
Quanto mais cedo o AVE for tratado, menor será a probabilidade de lesão cerebral grave e melhores serão as chances de recuperação.
Certos fatores sugerem um desfecho desfavorável. Os AVEs que prejudicam a consciência ou afetam grande parte do lado esquerdo do cérebro podem ser particularmente graves.
Normalmente, quanto mais rapidamente os pacientes melhoram nos primeiros dias após o AVE, mais eles finalmente melhoram. A melhora geralmente continua por 6 a 12 meses após o AVE. Em adultos que tiveram AVE isquêmico, os problemas que permanecem após 12 meses provavelmente são permanentes, mas as crianças continuam a melhorar lentamente por muitos meses. Os idosos se saem menos bem do que os jovens. Para pessoas que já têm outros distúrbios graves (p. ex., demência), a recuperação é mais limitada. De todas as diferentes causas dos AVEs, os AVEs lacunares têm o melhor prognóstico.
Se um AVE hemorrágico não for maciço e a hipertensão intracraniana estiver ausente, o resultado provavelmente será melhor do que após um AVE isquêmico com sintomas semelhantes. O sangue (em um AVE hemorrágico) não danifica o tecido cerebral tanto quanto a isquemia.