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Infecções bacterianas do trato urinário

Por

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Última modificação do conteúdo jun 2018
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As infecções do trato urinário bacterianas podem acometer uretra, próstata, bexiga, ou rins. Podem não existir sintomas ou pode haver frequência urinária, urgência miccional, disúria, dor na porção inferior do abdome e dor no flanco. Sintomas sistêmicos e até sepse podem ocorrer com infecções dos rins. O diagnóstico baseia-se em análise e cultura de urina. O tratamento é com antibióticos e remoção de todos os cateteres e obstruções do trato urinário.

Entre os adultos com idades de 20 a 50 anos, as infecções do trato urinário são cerca de 50 vezes mais comuns em mulheres. Nas mulheres nessa faixa etária, a maioria das infecções do trato urinário é cistite ou pielonefrite. Nos homens na mesma faixa etária, a maioria das infecções do trato urinário é uretrite ou prostatite. A incidência de ITU aumenta em pacientes acima dos 50 anos de idade, mas a proporção mulher:homem diminui por causa da maior frequência de aumento e cirurgia da próstata nos homens.

Fisiopatologia

O trato urinário, dos rins ao meato uretral, é normalmente estéril e resistente à colonização bacteriana apesar da contaminação frequente da uretra distal com bactérias colônicas. A principal defesa contra ITU é o esvaziamento completo da bexiga durante a micção. Outros mecanismos que mantêm a esterilidade do trato urinário incluem a válvula vesicoureteral e várias barreiras mucosas e imunológicas.

Cerca de 95% das infecções do trato urinário ocorrem quando bac-térias ascendem a uretra para a bexiga e, no caso de pielonefrite, ascendem do ureter para os rins. O restante das infecções é hematogênica. Infecções sistêmicas podem resultar de ITU, principalmente em idosos. Cerca de 6,5% dos casos de bacteremias adquiridas em hospital são atribuídos a ITU.

ITU não complicada geralmente é considerada cistite ou pielonefrite que ocorre em mulheres adultas na pré-menopausa sem nenhuma anormalidade estrutural ou funcional do trato urinário e que não estão grávidas e não têm nenhuma comorbidade significativa que pode levar a resultados mais graves. Além disso, alguns especialistas consideram infecções do trato urinário como problemas simples, mesmo que afetem mulheres na pós-menopausa ou pacientes com diabetes bem controlado. Nos homens, a maioria das infecções do trato urinário ocorre em crianças ou idosos, são decorrentes de alterações anatômicas ou instrumentação e são consideradas complicadas.

As raras infecções do trato urinário que ocorrem em homens dos 15 aos 50 anos de idade costumam ocorrer naqueles que fazem sexo anal desprotegido ou nos quais o pênis não foi circuncisado, e elas geralmente são consideradas simples. Infecções do trato urinário em homens nessa faixa etária que fazem sexo anal desprotegido ou cujo pênis não foi circuncisado são muito raras e, embora também sejam consideradas não complicadas, justificam avaliação para anormalidades urológicas.

A ITU complicada pode envolver um ou outro sexo em qualquer idade. Geralmente é considerada pielonefrite ou cistite que não preenche os critérios para ser considerada não complicada. A ITU é considerada complicada quando o paciente é criança, está grávida ou tem um dos seguintes:

  • Anormalidade estrutural do aparelho urinário ou funcional e obstrução do fluxo de urina

  • Comorbidade que aumenta o risco de contrair a infecção ou resistência ao tratamento, como diabetes mal controlado, doença renal crônica, ou imunossupressão.

  • Instrumentação ou cirurgia recente do trato urinário

Fatores de risco

Os fatores de risco do desenvolvimento de ITU em mulheres incluem:

  • Relações sexuais

  • Diafragma e uso de espermicida

  • Uso de antibióticos

  • Novo parceiro sexual no último ano

  • História de infecções do trato urinário em parentes de 1º grau do sexo feminino

  • História de infecções do trato urinário recorrentes

  • Primeira ITU em idade precoce

Mesmo a utilização de preservativos revestidos de espermicidas aumenta o risco de ITU nas mulheres. O maior risco de ITU em mulheres que utilizam antibióticos ou espermicidas provavelmente decorra de alterações na flora vaginal que permitem o crescimento excessivo de Escherichia coli. Em mulheres mais velhas, a contaminação do períneo por incontinência fecal aumenta o risco.

Anormalidades anatômicas, estruturais e funcionais são fatores de risco de ITU. Uma consequência comum das anormalidades anatômicas é o refluxo vesicoureteral (RVU), presente em 30 a 45% das crianças pequenas com ITU sintomáticas. RVU é geralmente causada por um defeito congênito que resulta em incompetência da válvula ureterovesical. RVU também pode ser adquirido em pacientes com bexiga flácida em decorrência de lesão da coluna ou depois de cirurgia do trato urinário. Outras alterações anatômicas que predispõem à ITU são válvulas uretrais (anomalia obstrutiva congênita), a maturação tardia do colo vesical, os divertículos vesicais e as duplicidades uretrais ( Visão geral das anomalias renais e geniturinárias congênitas).

Anomalias do trato urinário estruturais e funcionais que predispõem a ITU geralmente envolvem a obstrução do fluxo de urina e baixo esvaziamento da bexiga. O fluxo de urina pode ser comprometido por cálculos e tumores. O esvaziamento da bexiga pode ser prejudicado por disfunção neurogênica ( Bexiga neurogênica), gestação, prolapso uterino, presença de cistocele e hipertrofia da próstata. ITU causadas por fatores congênitos se manifestam com mais frequência na infância. A maioria dos outros fatores de risco é mais comum em idosos.

Outros fatores de risco de ITU incluem instrumentação (p. ex., cateterismo vesical, colocação de stent, cistoscopia) e cirurgia recente.

Etiologia

As bactérias que mais causam cistite e pielonefrite são:

  • Geralmente, bactérias aeróbias gram-negativas entéricas (mais comum)

  • Bactérias gram-positivas (menos comum)

Em tratos GU relativamente normais, cepas de Escherichia coli com fatores de ligação específicos para epitélio transicional da bexiga e ureteres representam 75 a 95% dos casos. O restante dos patógenos gram-negativos urinários inclui normalmente outras enterobactérias, tipicamente Klebsiella, Proteus mirabilis e, às vezes, Pseudomonas aeruginosa. Entre as bactérias gram-positivas, Staphylococcus saprophyticus está presente em 5 a 10% das infecções do trato urinário bacterianas. Infecções do trato urinário bacterianas gram-positivas menos comuns são Enterococcus faecalis (estreptococos do grupo D) e Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B), que podem ser contaminantes, particularmente se presentes em pacientes com cistite não complicada.

Em pacientes hospitalizados, E. coli é responsável por 50% dos casos. As espécies Gram-negativas Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia são responsáveis por cerca de 40%; e cocos Gram-positivos E. faecalis e S. saprophyticus e Staphylococcus aureus, são responsáveis pelo restante.

Classificação

Uretrite

A infecção bacteriana da uretra (ou por protozoários, vírus, ou fungos) ocorre quando os organismos conseguem acesso a ela e colonizam de modo agudo ou crônico as numerosas glândulas periuretrais nas porções bulbar e pendular da uretra masculina e na uretra feminina inteira. Os patógenos sexualmente transmitidos Chlamydia trachomatis ( Infecções da mucosa, micoplasma e ureaplasma por clamídia), Neisseria gonorrhoeae ( Gonorreia), Trichomonas vaginalis ( Tricomoníase) e herpes simples são causas comuns em ambos os sexos.

Cistite

Cistite é infecção da bexiga. É comum em mulheres, nas quais casos de cistite não complicada são geralmente precedidos por relação sexual (cistite da lua de mel). Em homens, infecção bacteriana da bexiga costuma ser complicada e, em geral, resulta de infecção ascendente da uretra ou próstata ou é secundária à instrumentação uretral. A causa mais comum de cistite reincidente em homens é a prostatite bacteriana crônica.

Síndrome uretral aguda

A síndrome uretral aguda, que ocorre em mulheres, é uma síndrome envolvendo disúria, frequência e piúria (síndrome disúria-piúria), que lembra cistite. Mas na síndrome uretral aguda (e não na cistite) culturas de urina rotineiras são negativas ou mostram contagem de colônias abaixo do critério tradicional para o diagnóstico de cistite bacteriana. Uretrite é uma causa possível porque os organismos causadores incluem Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum, que não são detectados na cultura de urina de rotina.

Causas não infecciosas foram propostas, mas evidências de suporte são inconclusivas, e a maioria da causas não infecciosas geralmente causa pouca ou nenhuma piúria. Causas não infecciosas possíveis incluem anormalidades anatômicas (p. ex., estenose uretral), anormalidades fisiológicas (p. ex., disfunção muscular do assoalho pélvico), desequilíbrios hormonais (p. ex., uretrite atrófica), trauma localizado, sintomas do sistema GI e inflamação.

Bacteriúria assintomática

A bacteriúria assintomática é a ausência de sinais ou sintomas de ITU em um paciente cuja cultura de urina preenche os critérios para ITU. Pode ou não ocorrer piúria. Como é assintomática, essa bacteriúria é encontrada principalmente na triagem dos pacientes de alto risco, ou quando a cultura de urina é feita por outras razões.

A triagem de bacteriúria assintomática é indicada para pacientes com risco de complicações se a bacteriúria não for tratada. Esses pacientes incluem

Certos pacientes (p. ex., mulheres na pós-menopausa, pacientes com diabetes controlado; pacientes com uso contínuo de objetos estranhos do trato urinário, como stents, tubos de nefrostomia e cateteres permanentes) muitas vezes têm bacteriúria assintomática persistente e, às vezes, piúria. Se forem assintomáticos, esses pacientes não devem ser testados de rotina, por serem de baixo risco. Além disso, nos pacientes com sondas de demora, o tratamento muitas vezes não consegue debelar a bacteriúria e só leva ao desenvolvimento de organismos resistentes aos antibióticos.

Pielonefrite aguda

Pielonefrite é a infecção bacteriana do parênquima renal. O termo não deve ser utilizado para descrever nefropatias tubulointersticiais, a menos que haja infecção documentada. Cerca de 20% das bacteremias adquiridas na comunidade em mulheres decorrem de pielonefrites. A pielonefrite é incomum em homens com trato urinário normal.

Em 95% dos casos de pielonefrite, a causa é a ascensão das bactérias pelo trato urinário. Apesar da obstrução (p. ex., estreitamentos, cálculos, tumores, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica, RVU) predispor à pielonefrite, a maioria das mulheres com pielonefrite não apresenta defeitos anatômicos ou funcionais demonstráveis. Em homens, a pielonefrite sempre ocorre devido a algum defeito funcional ou anatômico. A cistite isolada ou os defeitos anatômicos podem causar refluxo. O risco de ascensão bacteriana aumenta muito quando o peristaltismo ureteral é inibido (p. ex., durante a gestação, por obstrução, por endotoxinas de bactérias gram-negativas). A pielonefrite é comum em meninas pequenas e em gestantes após cateterismo vesical.

Pielonefrite não causada por ascensão bacteriana é provocada por propagação hematogênica, que é particularmente característica de organismos virulentos como as espécies S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella e espécies Candida.

O rim afetado normalmente é maior por causa de polimorfonucleares inflamatórios e edema. A infecção é focal e isolada, iniciando-se na pelve e na medula e se estendendo para o córtex como uma cunha alargada. Células mediadoras de inflamação crônica surgem em alguns dias e abscessos medulares e subcorticais podem se desenvolver. Focos de parênquima normal entre focos de infecção são comuns.

A necrose papilar pode ser evidente em pielonefrites agudas associadas a diabetes, obstrução, anemia falciforme, pielonefrite em transplante renal, pielonefrite decorrente de candidíase ou nefropatia por analgésicos.

Apesar de a pielonefrite aguda ser associada com frequência a cicatrizes renais em crianças, cicatrizes semelhantes em adultos não são detectáveis na ausência de refluxo ou obstrução.

Sinais e sintomas

Pacientes idosos e pacientes com bexiga neurogênica ou que utilizam sondas de demora podem apresentar sepse e delirium sem sintomas referentes do trato urinário.

Quando os sintomas estão presentes, podem não se correlacionar à localização da infecção dentro do trato urinário em razão de haver considerável sobreposição; entretanto, algumas generalizações são úteis.

Na uretrite, os principal sintomas são disúria e, principalmente em homens, secreção uretral. A secreção pode ser purulenta, esbranquiçada ou mucosa. Características da secreção, como quantidade de purulência, não diferenciam de forma confiável uretrite gonocócica de uretrite não gonocócica.

O início da cistite é geralmente súbito, tipicamente com polaciúria, urgência e ardor ou micção dolorosa de pequenos volumes de urina. Noctúria, com dor suprapúbica e geralmente dor lombar inferior são comuns. A urina é muitas vezes turva, e pode haver hematúria microscópica (ou raramente macroscópica). Pode haver febre baixa. Pneumatúria (passagem de ar na urina) pode ocorrer quando a infecção resultar de fístula vesicoentérica ou vesicovaginal ou por cistite enfisematosa.

Na pielonefrite aguda, os sintomas podem ser os mesmos da cistite. Um terço dos pacientes apresentam frequência e disúria. Entretanto, na pielonefrite, os sintomas tipicamente incluem calafrios, febre, dor no flanco, náuseas e vômitos. Se houver discreta rigidez abdominal ou ausência desta, algumas vezes é possível palpar o rim dolorido e aumentado. A dor à percussão costovertebral geralmente está presente no lado infectado. Na infecção do trato urinário em crianças, os sintomas costumam ser pouco específicos e menos característicos.

Diagnóstico

  • Exame de urina

  • Algumas vezes urocultura

O diagnóstico por meio de cultura nem sempre é necessário. Caso realizado, o diagnóstico por cultura requer demonstração de bacteriúria significativa em amostra de urina coletada adequadamente.

Coleta de urina

Se houver suspeita de doença sexualmente transmitida (DST), um raspado uretral para exames de DST é obtido antes da micção. A coleta de urina é então realizada por coleta após assepsia ou sondagem.

Para se obter uma amostra de jato médio asséptica, a abertura uretral é lavada com um desinfetante suave não espumante e a área é seca com jato de ar. O contato do jato urinário com a mucosa deve ser minimizado abrindo-se os lábios em mulheres e retraindo-se a pele do prepúcio em homens não circuncisados. Os primeiros 5 mL de urina são desprezados, os próximos 5 a 10 mL são coletados em um frasco estéril.

Uma amostra colhida por cateterização é preferível para mulheres mais velhas (que tipicamente apresentam dificuldade de obter uma amostra limpa) e para mulheres com sangramento ou corrimento vaginal. Muitos médicos também usam cateterização para obter uma amostra se a avaliação incluir um exame pélvico. O diagnóstico de pacientes com sondas de demora está discutido em outra parte deste livro ( Infecções bacterianas do trato urinário relacionadas a cateter (ITUACs) : Diagnóstico).

Testes, particularmente cultura, devem ser feitos em 2 h da coleta da amostra; do contrário, a amostra deve ser refrigerada.

Exame de urina

O exame microscópico é útil mas não definitivo. Define-se piúria como 8 leucócitos/μl de urina não centrifugada, que corresponde a 2 a 5 leucócitos por campo de grande aumento no sedimento centrifugado. A maioria dos pacientes realmente infectados apresentam > 10 leucócitos/μl. A presença de bactérias na ausência de piúria, em especial quando várias cepas são identificadas, geralmente é causada por contaminação durante a coleta. Hematúria microscópica ocorre em até 50% dos pacientes, mas a hematúria macroscópica é rara. Cilindros de leucócitos, que podem exigir colorações especiais para se diferenciarem de cilindros renais tubulares, indicam somente uma reação inflamatória; podem estar presentes na pielonefrite e na nefrite tubulointersticial não infecciosa.

Piúria na ausência de bacteriúria e ITU pode ocorrer, por exemplo, se os pacientes têm nefrolitíase, tumor uroepitelial, apendicite ou doença inflamatória intestinal, ou se a amostra estiver contaminada por leucócitos vaginais. Mulheres com disúria e piúria, mas sem bacteriúria significativa têm a síndrome uretral ou a síndrome disúria-piúria.

Testes com tira reagente também são comumente utilizados. Um exame positivo para nitrito em amostra de urina fresca (a replicação bacteriana no frasco resulta em amostra não confiável se a amostra não for testada rapidamente) é altamente específico para ITU, mas o exame não é muito sensível. O exame de esterase de leucócitos é muito específico para a presença de > 10 leucócitos/μl e é razoavelmente sensível. Em mulheres adultas com ITU não complicada e com sintomas típicos, a maioria dos médicos considera o exame microscópico e o da fita positivos suficientes para o diagnóstico; nesses casos, em razão da grande probabilidade de encontrar os patógenos habituais, é pouco provável a mudança do tratamento de acordo com o resultado de culturas, além do custo adicional.

Culturas são recomendadas em pacientes cujas características e sintomas sugerem ITU complicada ou uma indicação para o tratamento de bacteriúria. Exemplos comuns incluem:

  • Gestantes

  • Mulheres em pós-menopausa

  • Homens

  • Crianças pré-púberes

  • Pacientes com anomalias do trato urinário ou instrumentação recente

  • Pacientes com imunossupressão ou comorbidades significativas

  • Pacientes cujos sintomas sugerem pielonefrite ou sepse

  • Pacientes com infecções do trato urinário recorrentes (≥ 3/anos)

Amostras contendo um grande número de células epiteliais que estão contaminadas e provavelmente não são úteis. Deve-se obter uma amostra não contaminada para cultura. É mais provável que cultura de uma amostra pela manhã detecte ITU. Amostras mantidas na temperatura ambiente por > 2 h podem revelar contagens falsamente elevadas de colônias devido à proliferação bacteriana contínua. Critérios para a positividade da cultura incluem o isolamento de uma espécie bacteriana única de jato médio com coleta limpa ou urina cateterizada.

Para bacteriúria assintomática, os critérios de positividade da cultura com base nas diretrizes da Infectious Diseases Society of America (ver Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults), são:

  • Duas amostras (para homens, uma amostra) consecutivas de urina colhidas adequadamente devem mostrar a mesma cepa bacteriana em contagem de colônias > 105/mL

  • Entre homens e mulheres, cultura positiva obtida de urina colhida por cateterismo que mostra uma única espécie bacteriana isolada em contagem de colônias > 102/mL

Para pacientes sintomáticos, os critérios da cultura são

  • Cistite não complicada em mulheres: > 103/mL

  • Cistite não complicada em mulheres: > 102/mL (pode-se considerar que essa quantificação melhora a sensibilidade a E. Coli.) (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)

  • Pielonefrite não complicada aguda em mulheres: > 104/mL

  • ITU complicada: > 105/mL em mulheres; ou > 104/mL em homens ou de material derivado de cateter em mulheres

  • Síndrome uretral aguda: > 102/mL de uma única espécie bacteriana

Qualquer resultado de cultura positiva, independentemente da contagem de colônia, em uma amostra obtida por punção suprapúbica vesical deve ser considerado um resultado verdadeiro positivo.

Na coleta do jato médio da urina, E. coli na flora mista pode ser um agente patogênico verdadeiro (1).

Ocasionalmente, a ITU está presente apesar de baixas contagens de colônias, possivelmente em decorrência de tratamento prévio com antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1,003), ou obstrução do fluxo de urina com muito pus. A repetição da cultura melhora a precisão diagnóstica de um resultado positivo, i. e., pode diferenciar entre contaminação e resultado verdadeiramente positivo.

Localização da infecção

A diferenciação clínica entre ITU superior e inferior é impossível em vários pacientes e geralmente os exames não são aconselháveis. Quando o paciente apresentar febre alta, dor no ângulo costovertebral e piúria evidente com cilindros, é altamente provável a presença de pielonefrite. A melhor técnica não invasiva para diferenciar infecção da bexiga de infecção renal parece ser a resposta a um tratamento curto com antibióticos. Se a urina não se clarear após 3 dias de tratamento, deve-se pesquisar pielonefrite.

Sintomas semelhantes a cistite e uretrite podem ocorrer em pacientes com vaginite, que pode causar disúria em decorrência da passagem de urina pelos lábios inflamados. A vaginite geralmente pode ser diferenciada pela presença de secreção vaginal, odor vaginal e dispareunia.

Homens com sintomas de cistite que não respondem ao tratamento antimicrobiano habitual podem ter prostatite.

Outros exames

Pacientes gravemente enfermos exigem avaliação para sepse, geralmente com hemograma completo, eletrólitos, lactato, ureia sanguínea, creatinina e hemoculturas. Os que apresentam dor abdominal ou dolorimento são avaliados para outras causas de abdome agudo.

Pacientes com disúria/piúria e sem bacteriúria devem ser testados para uma doença sexualmente transmissível (DST), geralmente usando testes à base de ácido nucleico de esfregaços da uretra e cérvice ( Infecções da mucosa, micoplasma e ureaplasma por clamídia : Diagnóstico).

A maioria dos adultos não exige avaliação para anomalias estruturais, a menos que os seguintes ocorram:

  • O paciente tem ≥ 2 episódios de pielonefrite.

  • As infecções são complicadas.

  • Há suspeita de nefrolitíase.

  • Há hematúria macroscópica indolor ou nova insuficiência renal.

  • Febre persiste por ≥ 72 h.

Escolhas de exames de imagem do trato urinário incluem ultrassonografia, TC e urografia intravenosa (UIV). Ocasionalmente, recomenda-se a realização de uretrocistografia miccional, uretrografia retrógrada, ou cistoscopia. A investigação urológica não é rotineiramente necessária em mulheres com cistite reincidente, seja sintomática ou não, pois os achados não influenciam o tratamento. Crianças com ITU geralmente necessitam de exames de imagem.

Referência sobre diagnóstico

Tratamento

  • Antibióticos

  • Ocasionalmente, cirurgia (p. ex., para drenar abscessos, corrigir anomalias estruturais de base ou aliviar a obstrução)

O tratamento de todas as formas de ITU sintomática requer antibióticos. Para pacientes com disúria importante, pode-se utilizar fenazopiridina para controlar os sintomas até que os antibióticos ajam (geralmente, em 48 h).

A escolha do antibiótico deve basear-se na história de alergia e adesão do paciente, padrões locais de resistência (se conhecidos), disponibilidade e custos dos antibióticos e tolerância do paciente e provedor para o risco de falha do tratamento. A propensão para induzir resistência a antibióticos também deve ser considerada. Quando a cultura de urina é feita, a escolha do antibiótico deve ser modificada quando a cultura e os resultados de sensibilidade estão disponíveis para o fármaco eficaz de espectro mais estreito contra o patógeno identificado.

Correção cirúrgica é normalmente necessária para uropatia obstrutiva, anormalidades anatômicas e lesões neurológicas do trato urinário como a compressão da coluna. A drenagem com cateter do trato urinário obstruído auxilia o controle imediato da ITU. Ocasionalmente, um abscesso cortical renal ou abscesso perinéfrico requer drenagem cirúrgica. A instrumentação do trato urinário inferior na presença de urina infectada deve ser adiada, se possível. A esterilização da urina antes da instrumentação e a antibioticoterapia por 3 a 7 dias após a instrumentação podem evitar urossepse com risco à vida.

Uretrite

Pacientes sexualmente ativos com sintomas são habitualmente tratados de modo presumido para DSTs enquanto se aguardam os resultados dos testes. Um esquema típico é ceftriaxona, 250 mg, IM mais azitromicina, 1 g, via, VO, em dose única, ou doxiciclina, 100 mg VO bid durante 7 dias. Todos os parceiros sexuais no período de 60 dias devem ser avaliados. Homens diagnosticados com uretrite devem ser testados para HIV e sífilis, de acordo com as Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines dos Centers for Disease Control and Prevention de 2015.

Cistite

O tratamento de primeira hora da cistite não complicada é com nitrofurantoína, 100 mg VO bid durante 5 dias (ela é contraindicado se a depuração de creatinina é < 60 mL/min), sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 160/800 mg VO bid por 3 dias, ou fosfomicina 3 g, uma vez. Opções menos desejáveis incluem uma fluoroquinolona ou um antibiótico betalactâmico. Se cistite recorrente em uma ou duas semanas, um antibiótico de espectro mais largo (p. ex., uma fluoroquinolona) pode ser utilizado e a urina devem ser cultivada.

Cistite complicada deve ser tratada com antibióticos empíricos de amplo espectro escolhidos com base em agentes patogênicos locais e padrões de resistência e ajustados de acordo com os resultados da cultura. Anomalias do trato urinário também devem ser tratadas.

Síndrome uretral aguda

O tratamento depende dos achados clínicos e dos resultados da cultura de urina:

  • Mulheres com disúria, piúria e crescimento de colônia de > 102/mL de uma única espécie de bactéria na cultura de urina podem ser tratadas da mesma forma como para cistite descomplicada.

  • Mulheres com disúria e piúria e sem bacteriúria devem ser avaliadas para DST (como N. gonorrhoeae e C. trachomatis).

  • Mulheres com disúria, mas sem piúria nem bacteriúria não têm a síndrome uretral verdadeira. Elas devem ser avaliadas para causas não infecciosas de disúria. A avaliação pode incluir ensaios terapêuticos, p. ex., de tratamentos comportamentais (p. ex., biofeedback e relaxamento da musculatura pélvica), cirurgia (para estenose uretral) e fármacos (p. ex., reposição hormonal para uretrite atrófica suspeita, anestésicos, antiespasmódicos).

Bacteriúria assintomática

Tipicamente, a bacteriúria assintomática em pacientes com diabetes, idosos e naqueles com sonda urinária de demora não deve ser tratada. Mas em pacientes com risco de complicações da bacteriúria assintomática ( Bacteriúria assintomática), todas as causas tratáveis devem ser abordadas e devem receber antibióticos da mesma forma como para cistite. Em gestantes, apenas alguns antibióticos podem ser utilizados com segurança. Betalactâmicos orais, as sulfonamidas e a nitrofurantoína são considerados seguros no início da gestação, mas trimetoprima deve ser evitada durante o 1º trimestre, e sulfametoxazol deve ser evitado no 3º trimestre, especialmente próximo ao parto. Pacientes com problemas obstrutivos intratáveis (p. ex., cálculos, refluxo) pode necessitar de terapia supressora a longo prazo.

Pielonefrite aguda

Antibióticos são necessários. O tratamento ambulatorial com antibióticos orais é possível se todos os seguintes critérios são atendidos:

  • Os pacientes devem aderir ao tratamento

  • Os pacientes são imunocompetentes

  • Os pacientes não têm náuseas ou vômitos ou evidências de depleção de volume ou sepse

  • Os pacientes não têm fatores que sugerem ITU complicada

Ciprofloxacina, 500 mg VO bid por 7 dias, e levofloxacina 750 mg VO uma vez ao dia durante 5 dias são antibióticos de 1ª linha se < 10% dos uropatógenos na comunidade são resistentes. A 2ª opção geralmente é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 800/160 mg VO bid por 14 dias. Mas os padrões de sensibilidade local devem ser considerados porque em algumas regiões dos EUA > 20% dos E. coli são resistentes à sulfa.

Pacientes não elegíveis ao tratamento ambulatorial devem ser hospitalizados e receber terapia parenteral selecionada de acordo com padrões de sensibilidade locais. Antibióticos de primeira linha geralmente são fluoroquinolonas excretadas pelos rins, como ciprofloxacina e levofloxacina. Outras escolhas, como ampicilina mais gentamicina, cefalosporinas de largo espectro (p. ex. ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) aztreonam, associações de betalactâmico/inibidor de betalactâmico (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) e imipeném/cilastatina são geralmente reservados a pacientes com pielonefrite mais complicada (p. ex., obstrução, cálculos, bactérias resistentes, infecções adquiridas em hospital) ou instrumentação recente do trato urinário.

O tratamento parenteral é mantido até o desaparecimento da febre e outros sinais de melhora clínica. Em > 80% dos pacientes, a melhora ocorre em 72 h. O tratamento oral pode então ser iniciado e o paciente pode receber alta para continuar os 7 a 14 dias restantes do tratamento. Casos complicados requerem períodos mais longos de antibióticos IV com duração total de 2 a 3 semanas e correção urológica de defeitos anatômicos.

O tratamento ambulatorial pode ser considerado em gestantes com pielonefrite, mas somente se os sintomas são leves, se acompanhamento atento está disponível e (preferencialmente) gestação está < 24 semanas de gestação. O tratamento ambulatorial é com cefalosporinas (p. ex., ceftriaxona, 1 a 2 g, IV ou IM então cefalexina, 500 mg qid durante 10 dias). Do contrário, antibióticos IV de 1ª linha incluem cefalosporinas, aztreonam ou ampicilina e gentamicina. Se pielonefrite é grave, as possibilidades incluem piperacilina/tazobactam ou meropenem. Fluoroquinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) devem ser evitados. Como a recorrência é comum, algumas autoridades recomendam profilaxia depois de a infecção aguda desaparecer com nitrofurantoina, 100 mg VO ou cefalexina, 250 mg VO todas as noites durante o restante da gestação e por 4 a 6 semanas após a gestação.

Prevenção

Em mulheres que tiveram 3 infecções do trato urinário/ano, recomendam-se medidas comportamentais, incluindo maior ingestão de líquidos, evitar espermicidas e uso de diafragma, não atrasar a micção, limpar de frente para trás após a defecação, evitar duchas vaginais e urinar imediatamente após relação sexual. Embora algumas evidências mostrem que produtos à base de cranberry naturais previnem ITU em mulheres, outras não mostram; a dose ideal é desconhecida; e eles podem ter grandes quantidades de oxalatos (possivelmente aumentando o risco de cálculos de oxalato). Assim, a maioria dos especialistas não recomenda o uso de produtos à base de cranberry para a prevenção de ITU sintomáticas em mulheres. (Ver no artigo de Cochrane de 2012 de Jepson et al, Cranberries for preventing urinary tract infections detalhes adicionais.)

Se essas técnicas forem ineficazes, profilaxia com antibióticos deve ser considerada. As opções comuns são profilaxia contínua e pós-coito.

A profilaxia contínua geralmente começa com um ensaio de 6 meses. Se a ITU reincidir após 6 meses da terapia profilática, a profilaxia pode ser reinstituída por 2 a 3 anos. A escolha do antibiótico depende dos padrões de susceptibilidade das infecções anteriores. As opções comuns são sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 40/200 mg VO uma vez ao dia ou 3 vezes por semana, nitrofurantoina, 50 ou 100 mg VO uma vez ao dia, cefalexina, 125 a 250 mg VO uma vez ao dia, e fosfomicina 3 g, VO a cada 10 dias. Fluoroquinolonas são eficazes, mas geralmente não são recomendadas porque a resistência está aumentando. Além disso, fluoroquinolonas são contraindicadas em gestantes e crianças. Nitrofurantoina é contraindicada para pacientes se a depuração de creatinina for < 60 mL/min. O uso a longo prazo raramente pode causar danos aos pulmões, fígado e sistema nervoso.

Profilaxia pós-coito em mulheres pode ser mais eficaz se infecções do trato urinário estão temporalmente relacionadas com a relação sexual. Normalmente, uma dose única de um dos fármacos utilizados para a profilaxia contínua (com excepção da fosfomicina) é eficaz.

Contracepção é recomendada para mulheres que usam fluoroquinolonas porque esses fármacos podem potencialmente prejudicar o feto. Embora exista preocupações de que os antibióticos possam diminuir a eficácia dos contraceptivos orais, estudos farmacocinéticos não mostraram um efeito significativo ou consistente. Contudo, especialistas recomendam que mulheres com contraceptivos orais utilizem métodos de barreira ao tomar esses antibióticos.

A profilaxia efetiva da ITU em gestantes é similar à de mulheres não grávidas, incluindo uso de profilaxia pós-coito. As pacientes apropriadas incluem as que apresentaram pielonefrite aguda em uma gestação anterior, pacientes com > 1 episódio (apesar de tratamento) de ITU ou bacteriúria durante a gestação e pacientes que necessitaram de profilaxia para ITU recidivante antes da gestação.

A profilaxia com antimicrobianos para mulheres na pós-menopausa é similar à descrita anteriormente. Em acréscimo, o tratamento tópico com estrógenos reduz de forma significativa a incidência de ITUreincidentes nas pacientes que apresentam vaginites/uretrites atróficas.

Pontos-chave

  • As causas mais comuns de ITU bacteriana e ITU geralmente são E. coli e outras bactérias entéricas gram-negativas.

  • Não testar ou tratar bacteriúria assintomática, exceto em gestantes, pacientes imunocomprometidos ou antes de um procedimento urológico invasivo.

  • Em geral, fazer cultura de urina na ITUsuspeita e complicada, mas não na cistite descomplicada.

  • Testar nos pacientes anormalidades estruturais se as infecções recorrem ou são complicadas; se houver suspeita de nefrolitíase; se ocorrer hematúria sem dor ou insuficiência renal nova; ou no paciente febril há mais de 72 h.

  • Se disponível, considerar os padrões locais de resistência ao escolher a terapia antibiótica para a ITU.

  • Para mulheres com ≥ 3 infecções do trato urinário/ano, apesar das medidas profiláticas comportamentais, considerar profilaxia antibiótica contínua ou pós-coito.

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