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Carcinoma de células renais

(Adenocarcinoma renal)

Por

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo set 2019
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Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes estão ausentes, assim geralmente suspeita-se do diagnóstico com base em achados incidentais. O diagnóstico é confirmado por TC ou RM e, ocasionalmente, por biópsia. O tratamento inclui cirurgia na doença precoce e terapia direcionada, normalmente por um protocolo experimental ou tratamento paliativo em doença avançada.

O carcinoma de células renais (CCR), um adenocarcinoma, corresponde a 90 a 95% dos tumores renais primários malignos. Tumores renais malignos menos comuns incluem carcinoma de células transicionais, tumor de Wilms Tumor de Wilms É um tumor renal embrionário composto de elementos blastemais, estromais e epiteliais. Anormalidades genéticas têm sido implicadas na patogenia, mas a herança familiar... leia mais (mais frequentemente em crianças) e sarcomas.

Nos EUA, cerca de 73.820 novos casos de carcinoma de células renais e outros tumores renais e 14.770 mortes ocorrem a cada ano (estimativas de 2019). CCR ocorre com frequência discretamente maior em homens (incidência homem:mulher é cerca de 3:2). As pessoas afetadas geralmente têm entre 50 e 70 anos de idade. Os fatores de risco incluem:

CCR tende a desencadear a formação de trombos nas veias renais, que ocasionalmente se propagam para a veia cava. Invasão tumoral da parede da veia é incomum. CCR sofre metástase com mais frequência para linfonodos, pulmões, glândulas adrenais, fígado, cérebro e ossos.

Sinais e sintomas do carcinoma de células renais

Os sintomas geralmente não surgem até uma fase tardia, quando o tumor pode já ser grande e metastático. Hematúria micro ou macroscópica é a forma de apresentação mais comum, seguida de dor no flanco, massa palpável e febre de origem indeterminada. Algumas vezes, ocorre hipertensão por isquemia segmentar e compressão do pedículo. Síndromes paraneoplásicas Síndromes paraneoplásicas São sintomas que ocorrem em locais distantes de um tumor ou de sua metástase. Embora a patogênese permaneça sem clareza, esses sintomas podem ser secundários às substâncias secretadas... leia mais Síndromes paraneoplásicas ocorrem em 20% dos pacientes. A policitemia pode resultar do aumento da atividade da eritropoietina. Entretanto, também pode haver anemia. Hipercalcemia é comum e pode exigir tratamento Tratamento A hipercalcemia consiste na concentração total de cálcio > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou cálcio iônico plasmático > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). As principais causas... leia mais . Trombocitose, caquexia, ou amiloidose Amiloidose Amiloidose é qualquer de um grupo de condições distintas caracterizadas por deposição extracelular de fibrilas insolúveis compostas de proteínas mal agregadas... leia mais Amiloidose secundária podem se desenvolver.

Diagnóstico do carcinoma de células renais

  • TC com contraste ou RM

Mais frequentemente, uma massa renal pode ser detectada incidentalmente durante exame de imagem abdominal (p. ex., TC, ultrassonografia) realizado por outros motivos. Nos demais casos, o diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e confirmado por TC abdominal com ou sem meio de contraste, ou por RM. (Ver Exames de imagem geniturinária Exames de imagem geniturinária Os exames de imagem são geralmente utilizados para avaliar pacientes com doenças renais e urológicas. Radiografias abdominais sem meios de contraste radiopaco podem ser feitas para verificar... leia mais Exames de imagem geniturinária .) Uma massa renal intensificada por radiocontraste sugere fortemente carcinoma de células renais (CCR). Tomografia computadorizada e RM também fornecem informações sobre a extensão local e o envolvimento ganglionar. A RM fornece informações adicionais quanto a extensão para a veia renal e veia cava e tem substituído a vasografia da veia cava inferior. Ultrassonografia e urografia intravenosa podem mostrar uma massa, mas fornecem menos informações sobre as características da massa e a extensão da doença do que a TC ou a RM.

Em geral, massas cancerosas e não cancerosas podem ser diferenciadas radiologicamente, mas algumas vezes é necessária a cirurgia para o diagnóstico. A biópsia com agulha não tem sensibilidade suficiente quando os achados são duvidosos, sendo recomendada apenas quando houver padrão infiltrativo numa massa pequena, quando a massa renal puder ser uma metástase de outro câncer conhecido, ou, algumas vezes, para confirmar o diagnóstico antes de quimioterapia para metástases.

A TC tridimensional, a angiografia por TC e a angiografia por ressonância magnética são utilizadas antes da cirurgia, em particular antes da cirurgia com conservação de néfrons, para definir a natureza do CCR, para determinar com mais precisão o número de artérias renais presentes e delinear o padrão vascular. (Ver Exames de imagem geniturinária Exames de imagem geniturinária Os exames de imagem são geralmente utilizados para avaliar pacientes com doenças renais e urológicas. Radiografias abdominais sem meios de contraste radiopaco podem ser feitas para verificar... leia mais Exames de imagem geniturinária .) Esses exames de imagem virtualmente substituíram a aortografia e a angiografia seletiva renal.

Radiografia de tórax e testes hepáticos são essenciais. Se a radiografia de tórax for anormal, realiza-se TC de tórax. Se a fosfatase alcalina estiver elevada, pode ser necessário o mapeamento ósseo. Dosar eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina e cálcio séricos. A ureia e a creatinina não são afetadas, a menos que ambos os rins estejam pacientes.

Estadiamento

As informações da avaliação tornam possível o estadiamento preliminar. O sistema TNM (tumor, linfonodo, metástase) foi recentemente refinado para ser mais preciso (ver tabelas Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma de células renais) e (Definições TNM para carcinoma de células renais Definições TNM no carcinoma de células renais Definições TNM no carcinoma de células renais ). No diagnóstico, o CCR está localizado em 45% das vezes, localmente invasivo em aproximadamente 33% e disseminado para órgãos a distância em 25%.

Tabela
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Tabela
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Prognóstico para carcinoma de células renais

As taxas de sobrevida em 5 anos variam de aproximadamente 81% para o grupo I do American Joint Commission on Cancer (AJCC) (T1 N0 M0) a 8% para o grupo IV (T4 ou M1). O prognóstico é reservado para pacientes com carcinoma de células renais (CCR) metastático ou recidivante porque os tratamentos geralmente são ineficazes para cura, embora úteis como paliativo.

Tratamento do carcinoma de células renais

  • Para o carcinoma de células renais (CCR) precoce, tratamento cirúrgico

  • Para o CCR avançado, tratamentos paliativos ou protocolos experimentais

Tratamentos curativos

A nefrectomia radical (remoção de rim, glândula adrenal, gordura perirrenal e fáscia de Gerota) é o tratamento-padrão para CCR localizado e fornece uma possibilidade razoável de cura. Os resultados com procedimentos abertos ou laparoscópicos são comparáveis; a recuperação é mais fácil nos procedimentos laparoscópicos A cirurgia conservadora de néfrons (nefrectomia parcial) é possível e apropriada para os pacientes com rim contralateral normal se o tumor for < 4 a 7 cm. Nefrectomia parcial está ganhando popularidade porque resulta em menor incidência de doença renal crônica Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Doença renal crônica do que a nefrectomia radical. A destruição não cirúrgica dos tumores renais por meio de congelamento (criocirurgia) ou energia térmica (ablação por radiofrequência), na maioria das vezes por via percutânea, não é atualmente recomendada como tratamento primário. Elas são realizadas em pacientes altamente selecionados, mas os dados a longo prazo sobre a eficácia e as indicações ainda não estão disponíveis.

Nos tumores que envolvem a veia renal e a veia cava, a cirurgia pode ser curativa, se não existirem metástases a distância ou em linfonodos.

Se os dois rins forem afetados, a nefrectomia parcial de um ou de ambos os rins é habitualmente preferível à nefrectomia radical bilateral, se for tecnicamente possível.

A radioterapia não é mais combinada com nefrectomia; entretanto, a radioterapia estereotáxica corpórea para pequenas massas renais está sendo explorada.

O uso adjuvante da terapia sistêmica após cirurgia não foi capaz de prolongar a sobrevida em vários ensaios clínicos. Contudo, a melhora na sobrevida livre de doença observada em pacientes tomando sunitinibe adjuvante no S-TRAC levaram à sua aprovação para uso após ressecção em pacientes de alto risco (1) Referências sobre tratamento Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto... leia mais .

Tratamentos paliativos

Os tratamentos paliativos incluem nefrectomia, embolização tumoral e possivelmente radioterapia com feixes externos. A ressecção de metástases é um tratamento paliativo e, se as metástases forem em número limitado, prolonga a sobrevida em alguns pacientes, particularmente daqueles que apresentam intervalo prolongado entre o tratamento inicial (nefrectomia) e o desenvolvimento das metástases. Apesar do CCR metastático ser tradicionalmente caracterizado como radiorresistente, a radioterapia pode ser paliativa quando o CCR é metastático nos ossos.

Para alguns pacientes, a quimioterapia reduz o tamanho do tumor e prolonga a vida. Cerca de 10 a 20% dos pacientes respondem a interferona-alfa 2b ou IL-2, apesar de a reposta ser duradoura em < 5%. Vários novos tratamentos direcionados demonstraram eficácia para tumores avançados: sunitinibe, sorafenibe, bevacizumabe, pazopanibe, cabozantinibe, axitinibe e lenvatinibe (inibidores da tirosinoquinase) e tensirolimo e everolimo, que inibem o alvo da rapamicina nos mamíferos (mTOR).

A terapia sistêmica mais recente disponível para carcinoma de células renais metastático que progrediu em relação à terapia direcionada é com nivolumabe e pembrolizumabe. Esses anticorpos monoclonais contra a PD-1 funcionam bloqueando a interação da PD-1/PD-L1 entre células tumorais e células T infiltrantes, bloqueando assim a inibição da resposta imunitária mediada pela via PD-1, como a resposta imunitária antitumoral. Nivolumabe mostrou prolongar a sobrevida geral em 5,4 meses (25,0 versus 19,6 meses; P < 0,002) em comparação ao everolimo em pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado que haviam sido tratados com um ou mais inibidores da tirosina quinase (2) Referências sobre tratamento Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto... leia mais . Recentemente, demonstrou-se que a associação de nivolumabe/ipilimumabe tem uma sobrevida geral superior em comparação com sunitinibe em pacientes com CCR metastático de risco intermediário e de baixo risco previamente não tratados (3) Referências sobre tratamento Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto... leia mais . Da mesma maneira, a combinação de pembrolizumabe/axitinibe superou o sunitinibe, melhorando a sobrevida geral, a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta objetiva em todos os grupos de risco (4) Referências sobre tratamento Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto... leia mais . Agora, utilizam-se essas combinações como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer renal metastático.

Outros tratamentos são experimentais. Incluem transplantes de células-tronco Transplante de células-tronco hematopoiéticas O TCTH é uma técnica de evolução rápida, que oferece potencial de cura para cânceres hematológicos (leucemias, linfomas, mielomas) e outras doenças hematológicas (p. ex., imunodeficiência primária... leia mais , outras interleucinas, tratamento antiangiogênico (p. ex., talidomida) e terapia com vacinas. Agentes quimioterápicos tradicionais, isolados ou combinados, e progestágenos são ineficazes.

A nefrectomia citorredutora antes da terapia sistêmica é controversa, depois de o estudo CARMENA (Ensaio Clínico para Avaliar a Importância da Nefrectomia), um ensaio clínico randomizado de fase III que comparou a nefrectomia citorredutora seguida por sunitinibe com o uso isolado de sunitinibe, mostrou que a sobrevida não piorou ao tratar usando apenas sunitinibe (5) Referências sobre tratamento Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto... leia mais .

Maior conhecimento dos subtipos genéticos do RCC está levando à evolução das recomendações de tratamento que são mais específicas.

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • O carcinoma de células renais (CCR), um adenocarcinoma, corresponde a 90 a 95% dos tumores renais primários malignos.

  • Sintomas (na maioria das vezes hematúria grosseira ou microscópica), geralmente só se desenvolvem depois que o tumor é extenso ou metastático, assim a descoberta incidental é comum.

  • Diagnosticar CCR por RM ou TC com contraste e fazer radiografia de tórax e testes hepáticos.

  • Tratar CCR mais localizado com nefrectomia radical.

  • Tratar CCR avançado com combinação de imunoterapia, terapias com fármacos direcionados ou interferon alfa-2b ou IL-2 e/ou cirurgia.

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