Nos EUA, cerca de 9560 novos casos de câncer testicular e cerca de 410 mortes (estimativas de 2019) ocorrem a cada ano (1). Câncer de testículo é o tumor mais comum entre os homens dos 15 aos 35 anos de idade. A incidência é 2,5 a 20 vezes maior em pacientes com criptorquidia. O excesso do risco diminui ou é eliminado se a orquipexia for realizada antes dos 10 anos de idade. O câncer também pode se desenvolver em testículos contralaterais que apresentaram descida normal. A causa do câncer testicular é desconhecida.
A maioria desses cânceres se origina das células germinativas primordiais. Os tumores de células germinativas são categorizados como seminomas (40%), ou não seminomas (tumores que contenham qualquer elemento que não seja de seminoma). Os tumores não seminomatosos incluem teratomas, carcinomas embrionários, tumores do saco endodérmico (tumores do saco vitelino) e coriocarcinomas. As combinações histológicas são comuns; p. ex., teratocarcinoma contém teratoma associado a carcinoma embrionário. Carcinomas funcionais de células intersticiais dos testículos são raros.
Mesmo pacientes com tumores aparentemente localizados podem apresentar metástases ocultas em linfonodos ou vísceras. Por exemplo, quase 30% dos pacientes com tumores não seminotomatosos recidivarão com metástases ganglionares ou viscerais caso não sejam submetidos a qualquer tratamento após a orquiectomia. O risco de metástases é maior para coriocarcinoma e menor para teratoma.
Tumores que se originam no epidídimo, nos apêndices testiculares e no cordão espermático geralmente são fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatoides e lipomas. Sarcomas, sendo mais comum o rabdomiossarcoma, ocorrem ocasionalmente, em especial em crianças.
Referência geral
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American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer.
Sinais e sintomas
Diagnóstico
Muitos pacientes descobrem a massa durante o autoexame. Deve-se encorajar o autoexame para os jovens mensalmente.
A origem e a natureza das massas escrotais devem ser determinadas com precisão, pois a maioria das massas testiculares é cancerosa, mas a maioria das massas extratesticulares não o são; a diferenciação durante o exame físico pode ser difícil. A ultrassonografia escrotal pode confirmar a origem testicular. Se a massa testicular for confirmada, deve-se medir os marcadores tumorais séricos de alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica humana beta e fazer radiografia de tórax. Os marcadores séricos podem ajudar a diferenciar as massas benignas das neoplásicas, mas os resultados não são definitivos. A seguir, indica-se a exploração inguinal; o cordão espermático é exposto e ligado antes de o testículo anormal ser manipulado.
Se o câncer é confirmado, é necessária TC abdominal, pélvica e torácica para o estadiamento clínico usando o sistema TNM padrão (ver tabela Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma testicular e Definições TNM e de marcador sérico para câncer testicular). O tecido obtido durante o tratamento (geralmente, orquiectomia inguinal radical) auxilia na obtenção de importantes informações histopatológicas, particularmente sobre a proporção de tipos histológicos e a presença de invasão vascular ou linfática intratumoral. Tais informações podem prever o risco de metástases ocultas em gânglios e vísceras. Os pacientes com tumores não seminomatosos têm um risco aproximado de 30% de recidiva apesar de radiografias e marcadores séricos normais, com aparente doença localizada. Os seminomas recidivam em cerca de 15% dos pacientes.
Estadiamento TNM da AJCC* para o câncer testicular
Definições TNM e marcador sérico do câncer de testículo
Prognóstico
O prognóstico depende da histologia e da extensão do tumor. A sobrevida em 5 anos é > 95% para pacientes com seminoma, ou não seminoma localizado nos testículos, ou não seminoma e metástases de volume pequeno no retroperitônio. A sobrevida em 5 anos para pacientes com metástases extensas no retroperitônio, ou com metástases pulmonares ou viscerais, varia de 48% (para alguns não seminomas) para > 80%, dependendo do local, do volume e da histologia das metástases, mas mesmo os pacientes com doença avançada na apresentação podem ser curados.
Tratamento
A orquiectomia inguinal radical, o tratamento fundamental, fornece informações histopatológicas importantes e auxilia na proposição dos tratamentos subsequentes. Uma prótese testicular cosmética pode ser colocada durante a orquiectomia. Próteses de silicone não estão amplamente disponíveis por causa dos problemas com implantes mamários de silicone. No entanto, foram desenvolvidos implantes salinos. Para homens com vontade de preservar a capacidade reprodutora, dispõe-se do banco de sêmen para armazenamento antes da radio ou quimioterapia.
Radioterapia
O tratamento padrão para seminoma após orquiectomia unilateral é radioterapia, geralmente com 20 a 40 grays (Gy; doses mais altas são utilizadas em pacientes com massas linfonodais) na região para-aórtica até o diafragma. A região ilioinguinal ipsolateral não é mais tratada rotineiramente. Ocasionalmente, o mediastino e a região supraclavicular esquerda também são irradiados, dependendo do estágio clínico. Entretanto, no estágio I da doença, carboplatina em dose única substituiu em grande medida a radioterapia por causa de preocupações em relação à toxicidade cardiovascular a longo prazo, incidência mais alta de cânceres secundários e morbidade devida à radiação. Radioterapia não desempenha nenhum papel em não seminomas.
Linfadenectomia
Para os não seminomas, vários consideram como tratamento-padrão a linfadenectomia retroperitoneal. Para os tumores em estágio clínico 1 sem fatores prognósticos que prevejam recidiva, uma alternativa é a vigilância ativa (medidas frequentes de marcadores séricos, radiografias de tórax, TC). Massas ganglionares retroperitoneais de tamanho intermediário podem necessitar de linfadenectomia retroperitoneal e quimioterapia (p. ex., bleomicina, etoposide, cisplatina), mas a sequência ótima não está estabelecida.
A linfadenectomia é realizada por via laparoscópica em alguns centros. O principal efeito adverso da linfadenectomia é a falha na ejaculação. Entretanto, uma dissecção que poupa os nervos geralmente é possível, particularmente para tumores em estágios iniciais, que geralmente preserva a ejaculação.
Quimioterapia
Massas ganglionares > 5 cm, metástases ganglionares acima do diafragma, ou metástases viscerais necessitam de quimioterapia combinada inicial baseada em platina seguida de cirurgia das massas residuais. Tal tratamento comumente controla o tumor a longo prazo. A fertilidade geralmente é prejudicada, mas não se relatou riscos para o feto caso ocorra gestação.
Vigilância ativa
A vigilância é apropriada para alguns pacientes, embora muitos médicos não ofereçam essa opção porque envolve um seguimento rigoroso de protocolos e grande adesão do paciente para ser segura. É mais comumente oferecida para pacientes com baixo risco de recidiva. Pacientes de alto risco geralmente são submetidos a linfadenectomia retroperitoneal, ou, em alguns centros, 1 a 2 ciclos de quimioterapia após orquiectomia em vez da cirurgia.
Recorrências
As recidivas de tumores não seminomatosos geralmente são tratadas com quimioterapia, apesar de poder ser adequado o retardamento da linfadenectomia retroperitoneal para alguns pacientes com recidiva ganglionar e sem evidência de metástases viscerais. A vigilância não é tão utilizada para seminomas porque a morbidade após 2 semanas de radioterapia é tão baixa e os resultados da prevenção de recidivas tardias tão altos que não existem razões para evitar o tratamento.
Pontos-chave
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O câncer de testículo é o câncer sólido mais comum em homens com 15 a 35 anos de idade, mas frequentemente é curável, particularmente seminoma.
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Avaliar as massas escrotais por ultrassonografia e se são testiculares, fazer radiografia de tórax e medir a alfa-fetoproteína e beta-gonadotrofina coriônica humana (HCG).
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Realizar orquiectomia radical, geralmente com radioterapia (para seminomas) e dissecção de linfonodos retroperitoniais (para não seminomas).
