O diabetes insípido nefrogênico é caracterizado pela incapacidade de concentrar a urina em resposta à vasopressina. O diabetes insípido central é caracterizado pela falta da vasopressina. Qualquer tipo de diabetes insípido pode ser completo ou parcial.
Etiologia
DIN pode ser
DIN herdado
O DIN hereditário mais comum é um traço ligado ao X com penetrância variável em mulheres heterozigotas que afeta o gene do receptor 2 de arginina vasopressina (AVP). Mulheres heterozigotas podem não ter sintomas ou ter um grau variável de poliúria e polidipsia, ou podem ser tão gravemente afetadas quanto os homens.
Em casos raros, o DIN é causado por uma mutação autossômica recessiva ou autossômica dominante que afeta o gene aquaporina-2 e pode afetar tanto homens como mulheres.
DIN adquirido
O DIN adquirido pode ocorrer quando doenças (muitas das quais são doenças tubulointersticiais) ou fármacos alteram a camada medular ou o néfron distal e impedem a capacidade de concentrar urina, tornando os rins aparentemente insensíveis à vasopressina. Essas doenças incluem:
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Complexo da doença renal cística medular e nefronoftise renal
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Nefropatia da anemia falciforme
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Liberação de fibrose periureteral restritiva
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Síndrome de Bardet-BiedL
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Certas neoplasias (p. ex., mieloma, sarcoma)
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Diversos fármacos, especialmente lítio, mas também outros (p. ex., demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina, ifosfamida, ofloxacino, orlistate)
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Possivelmente nefropatia hipocalêmica crônica
O DIN pode também ser idiopático. Uma forma leve de DIN adquirido pode ocorrer em qualquer paciente idoso ou paciente que apresente insuficiência renal aguda ou crônica.
Ainda, certas síndromes clínicas podem assemelhar-se ao DIN:
Sinais e sintomas
A geração de grandes quantidades de urina diluída (3 a 20 l/dia) é característica. Tipicamente, os pacientes apresentam boa resposta à sede e o sódio sérico permanece praticamente normal. Entretanto, pacientes que não têm bom acesso à água ou que não conseguem manifestar sua sede (p. ex., lactentes e pacientes idosos com demência) geralmente desenvolvem hipernatremia devido à desidratação extrema. A hipernatremia pode causar sintomas neurológicos, tais como excitabilidade neuromuscular, confusão, convulsões ou coma.
Diagnóstico
Suspeita-se de DIN em qualquer paciente com poliúria. Em lactentes, poliúria pode ser notada pelos cuidadores; se não for, a primeira manifestação pode ser desidratação.
Os testes iniciais incluem coleta de urina de 24 h (sem restrição de líquidos), para determinação do volume e da osmolalidade, e eletrólitos séricos.
Os pacientes com DIN excretam > 50 mL/kg de urina/dia (poliúria). Se a osmolalidade urinária é < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; conhecido como diurese aquosa), provavelmente existe diabetes insípido central ou DIN. No DIN, a osmolalidade urinária tipicamente é < 200 mOsm/kg (200 mmol/L), apesar dos sinais clínicos de hipovolemia (normalmente, a osmolalidade urinária é alta em pacientes com hipovolemia). Se a osmolalidade for > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), provavelmente existe diurese de solutos. A glicosúria e outras causas de diurese de solutos deve ser excluída.
O sódio sérico está discretamente elevado (142 a 145 mEq/L o 142 a 145 mmol/L) em pacientes com ingestão adequada de água livre, mas pode estar drasticamente elevado em pacientes que não têm acesso adequado à água livre.
Teste de privação de água
O diagnóstico é confirmado pelo teste de privação de água, que avalia a capacidade máxima de concentrar urina e a resposta à vasopressina exógena.
Durante o teste, o volume de urina e a osmolaridade são medidos a cada hora e a pressão osmótica no soro é medida a cada 2 horas. Após 3 a 6 h de privação de água, a osmolalidade máxima da urina em pacientes com DIN é anormalmente baixa (< 300 mOsm/kg ou 300 mmol/L). O DIN pode ser diferenciado do diabetes insípido central (falta de vasopressina) pela administração de vasopressina exógena (5 unidades de vasopressina aquosa, por via subcutânea, ou 10 mcg de desmopressina, intranasal) e medida da osmolalidade urinária. Em pacientes com diabetes insípido central, a osmolalidade urinária aumenta 50 a 100% ao longo de 2 h após a administração da vasopressina exógena (15 a 45% no diabetes insípido central parcial). Os pacientes com DIN geralmente apresentam elevação mínima da osmolalidade urinária (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; até 45% no DIN parcial).
Prognóstico
Lactentes com DIN hereditário podem desenvolver lesões cerebrais com retardo mental permanente se o tratamento não for iniciado precocemente. Mesmo com o tratamento, o crescimento físico é geralmente retardado na criança afetada, presumivelmente por causa da desidratação frequente. Todas as complicações do NDI, exceto para dilatação ureteral, são evitáveis com a ingestão adequada de água.
Tratamento
O tratamento consiste em garantir ingestão adequada de água livre; fornecer uma dieta pobre em sal e proteínas; e corrigir a causa subjacente ou suspender qualquer nefrotoxina. Sequelas graves são raras se o paciente conseguir beber água de acordo com sua vontade.
Alguns fármacos podem reduzir o débito urinário e podem ser utilizadas caso os sintomas persistam, apesar das medidas gerais. Diuréticos tiazídicos (p. eg., hidroclorotiazida, 25 mg, uma vez ao dia ou bid, VO) podem paradoxalmente reduzir o débito urinário diminuindo a entrega de água aos locais sensíveis à vasopressina nos túbulos coletores. AINEs (p. ex., indometacina) ou amilorida também podem ser benéficos.
Pontos-chave
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Pacientes com DIN não conseguem concentrar a urina devido a resposta tubular renal prejudicada à vasopressina.
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Eles normalmente eliminam grandes volumes de urina diluída, têm adequadamente sede e apresentam níveis séricos de sódio quase normais.
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Minimizar as sequelas neurológicas evitáveis considerando DIN herdado em crianças com poliúria ou familiares afetados.
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Dosar o volume urinário em 24 h, a osmolalidade e os eletrólitos séricos.
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Confirmar o diagnóstico com um teste de privação de água.
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Assegurar ingestão adequada de água livre, restringir sal e proteína na dieta e usar um diurético tiazídico ou amilorida, conforme necessário.
