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Visão geral do sangramento gastrointestinal

Por

Parswa Ansari

, MD,

Última modificação do conteúdo fev 2018
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O sangramento gastrointestinal pode se originar de qualquer lugar desde a boca até o ânus e pode ser vivo ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também Varizes e Lesões GI vasculares.)

Hematêmese é o vômito com sangue vermelho vivo e indica sangramento GI, normalmente por causa de úlcera péptica, lesão arterial ou vaso varicoso. Vômito em “borra de café” é o vômito marrom-escuro de consistência granular, semelhante a grãos de café. Resulta de sangramento digestivo superior que diminuiu ou parou, com conversão da hemoglobina (vermelha) em hematina (marrom) pelo ácido gástrico.

Hematoquezia consiste na passagem de grande quantidade de sangue pelo reto e geralmente indica sangramento digestivo baixo, mas pode ter origem em sangramentos altos vultosos com trânsito intestinal acelerado que leva o sangue através do intestino.

Melenas são fezes enegrecidas e mal cheirosas e tipicamente indicam sangramento digestivo alto, mas o intestino delgado e o cólon direito também podem ser suas fontes. Cerca de 100 a 200 mL de sangue no trato digestório superior são necessários para produzir melena, a qual pode persistir por vários dias depois de cessado o sangramento. Fezes negras que não contêm sangue oculto podem ser secundárias à ingestão de ferro, de bismuto e vários alimentos, e não devem ser confundidas com melena.

O sangramento crônico oculto pode ocorrer em qualquer lugar do trato digestório e é detectável por teste térmico de uma amostra fecal. Sangramento agudo e grave também pode ocorrer a partir de qualquer ponto do trato digestório. Os pacientes podem apresentar sinais de choque. Pacientes com doença cardíaca isquêmica subjacente podem desenvolver angina ou infarto do miocárdio por causa da hipoperfusão coronariana.

Sangramento GI pode precipitar encefalopatia portossistêmica ou síndrome hepatorrenal (insuficiência renal secundária à insuficiência hepática).

Etiologia

Existem muitas causas possíveis ( Causas comuns do sangramento gastrointestinal), que são divididas em gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz), gastrointestinal inferior e intestino delgado.

O sangramento de qualquer causa é mais provável, e potencialmente mais grave, em pacientes com doença hepática crônica (p. ex., causada por abuso de álcool ou hepatite crônica), naqueles com distúrbios da coagulação hereditários ou aqueles que em uso de determinados fármacos. Os fármacos associados a sangramento GI incluem os anticoagulantes (p. ex., heparina, varfarina), aqueles que afetam a função plaquetária (p. ex., aspirina e alguns outros AINEs, clopidogrel, ISRS) e aqueles que afetam as mucosas (p. ex., AINEs).

Tabela
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Causas comuns do sangramento gastrointestinal

Trato digestório superior

Úlcera duodenal (20–30%)

Erosões gástricas ou duodenais (20–30%)

Varizes (15–20%)

Úlcera gástrica (10–20%)

Esofagite erosiva (5–10%)

Angioma (5–10%)

Hemobilia

Trato digestório inferior (as porcentagens variam de acordo com a idade do grupo da amostra)

Angiodisplasia (ectasia vascular)

Colite: radiação, isquêmica, infecciosa

Lesões do intestino delgado (raras)

Angiomas

Avaliação

A estabilização com manejo das vias respiratórias, líquidos intravenosos ou transfusões são essenciais antes e durante a investigação diagnóstica.

História

História da doença atual deve tentar verificar a quantidade e frequência de passagem de sangue. No entanto, a quantidade pode ser difícil de avaliar, porque mesmo pequenas quantidades (5 a 10 mL) de sangue tingem de vermelho-opaco a água do vaso sanitário e pequenas quantidades de sangue vomitado parecem enormes para um paciente ansioso. Contudo, a maioria consegue diferenciar entre traços de sangue, poucos vestígios e coágulos de sangue.

Deve-se perguntar aos pacientes com hematêmese se o sangue passou no início do vômito ou somente depois de uma êmese inicial (ou várias) sem sangue. Além disso, o médico deve fazer perguntas específicas para distinguir entre hematêmese e hemoptise, porque os pacientes podem confundir os dois sintomas.

Deve-se perguntar aos pacientes com sangramento retal se houve passagem de sangue puro, se ele estava misturado com fezes, pus ou muco, ou se o sangue simplesmente revestia as fezes ou papel higiênico. Indivíduos com diarreia sanguinolenta devem ser questionados sobre viagens ou outras possíveis exposições a patógenos gastrointestinais.

A revisão dos sintomas deve incluir desconforto abdominal, perda ponderal, sangramento fácil ou hematomas, resultados de colonoscopias ou endoscopias anteriores e sintomas de anemia (p. ex., fraqueza, cansaço fácil, tonturas).

A história clínica deve questionar a respeito de sangramento GI anterior (diagnosticada ou não diagnosticada); doença intestinal inflamatória, diátese hemorrágica e doença hepática conhecida; e uso de quaisquer fármacos que aumentam o risco de sangramento ou doença hepática crônica (p. ex., álcool).

Exame físico

O exame geral foca nos sinais vitais e outros indicadores de choque ou hipovolemia (p. ex., taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, oligúria, confusão mental) e anemia (p. ex., palidez, sudorese). Os pacientes com sangramentos menores podem ter somente taquicardia leve (frequência cardíaca > 100).

Alterações ortostática no pulso (uma mudança > 10 bpm) ou pressão arterial (queda 10 mmHg) desenvolvem-se frequentemente após a perda aguda de 2 unidades de sangue. Entretanto, as medições ortostáticas são desaconselhadas em pacientes com sangramento grave (possivelmente causam síncope) e, em geral, não têm sensibilidade e especificidade como uma medida do volume intravascular, especialmente em pacientes idosos.

Procuram-se estigmas externos de distúrbios hemorrágicos (p. ex., petéquias, equimoses), assim como sinais de doença hepática crônica (p. ex., aranha vascular, ascite, eritema palmar) e hipertensão portal (p. ex., esplenomegalia, dilatação das veias da parede abdominal).

Um exame de toque retal é necessário para analisar a cor das fezes, massas e fissuras. Realiza-se anuscopia para diagnosticar hemorroidas. Testes químicos de sangue oculto em uma amostra de fezes completam o exame, se não houver sangue em grande quantidade.

Sinais de alerta

Diversos achados sugerem hipovolemia ou choque hemorrágico:

  • Síncope

  • Hipotensão

  • Palidez

  • Diaforese

  • Taquicardia

Interpretação dos achados

A história indica um diagnóstico em cerca de 50% dos casos, mas exames confirmatórios são necessários.

A dor epigástrica que melhora com alimentação ou antiácidos sugere doença ulcerosa péptica. Entretanto, muitos pacientes com úlceras sangrantes não apresentam história de dor. Perda ponderal e anorexia sugerem processo maligno do trato digestório. Antecedentes de cirrose ou hepatite crônica sugerem varizes esofagianas. Disfagia geralmentesugere câncer ou estenose esofágicos. Vômitos e ânsia antes do sangramento sugerem lesão de Mallory-Weiss no esôfago, embora cerca de 50% dos pacientes com lesões de Mallory-Weiss não apresentem essa história.

Antecedentes de sangramento (p. ex., púrpura, equimoses, hematúria) podem indicar presença de diástase hemorrágica (p. ex., hemofilia, insuficiência hepática). Diarreia com sangue, febre e dor abdominal sugere colite isquêmica, doença intestinal inflamatória (p. ex., colite ulcerativa, doença de Crohn) ou colite infecciosa (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebíase). Hematoquezia sugere diverticulose ou angiodisplasia. Sangue vivo no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas indica hemorroidas internas ou fissuras; sangue misturado às fezes indica fonte mais proximal. Sangue oculto nas fezes pode ser o primeiro sinal de câncer de cólon ou um pólipo, especialmente em pacientes com > 45 anos.

Sangue no nariz ou gotejando posteriormente na faringe sugere causa nasofaríngea. A presença de angiomas em aranha, hepatoesplenomegalia ou ascite é compatível com hepatopatia crônica e aumenta a possibilidade de varizes esofágicas. Malformações arteriovenosas, em especial de mucosas, indicam telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Telangiectasias de leito ungueal e trato digestório podem indicar esclerodermia ou doença mista do tecido conjuntivo.

Exames

Vários testes são feitos para ajudar a confirmar a suspeita diagnóstica.

  • Hemograma completo, perfil de coagulação e frequentemente outros testes laboratoriais

  • Sonda nasogástrica para todos, exceto aqueles com sangramento retal mínimo

  • Endoscopia digestiva alta na suspeita de sangramento digestório

  • Colonoscopia para sangramento gastrointestinal inferior (a menos que claramente causado por hemorroidas)

Deve-se obter o hemograma completo em pacientes com perda sanguínea oculta ou de grande volume. Pacientes com sangramento mais significativo também exigem estudos de coagulação (p. ex., contagem de plaquetas, tempo de protrombina, TTP) e exames de função hepática (p. ex., bilirrubina, fosfatase alcalina, albumina, AST, ALT). Tipagem sanguínea e prova cruzada são feitas se o sangramento for contínuo. A Hb e o Hct podem ser repetidos até cada 6 h em pacientes com sangramento mais significativo. Um ou mais procedimentos diagnósticos costumam ser necessários.

Lavagem e aspiração nasogástrica devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de sangramento digestivo alto (p. ex., hematêmese, vômitos em “borra de café”, melena, sangramento retal de grande monta). Aspirado nasogástrico sanguinolento indica sangramento alto em atividade, mas cerca de 10% dos pacientes com sangramento digestivo alto não apresentam sangue no aspirado nasogástrico. Presença de material em “borra de café” indica sangramento lento ou que já cessou. Se não houver qualquer sinal de sangramento e houver retorno de bile, a sonda nasogástrica pode ser removida, caso contrário, pode ser mantida em posição para monitorar continuamente eventual retorno do sangramento. O material não bilioso e não sanguinolento é considerado um aspirado não diagnóstico.

Endoscopia digestiva alta (exame de esôfago, estômago e duodeno) deve ser realizada na suspeita de sangramento alto. Já que a endoscopia pode ser terapêutica e também diagnóstica, deve-se realizá-la rapidamente para sangramentos significativos, mas pode ser adiada por até 24 h, caso o sangramento pare ou seja mínimo. Exames contrastados do trato digestório superior com bário não têm um papel no sangramento agudo; o contraste usado pode obscurecer angiografias subsequentes. A angiografia é útil no diagnóstico de sangramento digestivo superior e permite certas manobras terapêuticas (p. ex., embolização, infusão de vasoconstritor).

Podem ser agudamente necessárias apenas sigmoidoscopia flexível e anuscopia rígida para pacientes com sintomas típicos de sangramento hemorroidário. Todos os outros pacientes com hematoquezia devem ser submetidos à colonoscopia, a qual pode ser realizada eletivamente depois do preparo de rotina, a menos que exista sangramento ativo e contínuo. Nesses pacientes, um preparo rápido (5 a 6 L de solução de polietilenoglicol ministrada via sonda nasogástrica ou pela boca em 3 a 4 h) geralmente permite visualização adequada. Caso a colonoscopia não consiga visualizar a fonte e o sangramento for rápido o suficiente (> 0,5 a 1 mL/min), a angiografia pode localizar o local do sangramento. Alguns angiografistas realizam inicialmente um exame cintilográfico para focar o exame angiográfico, pois a angiografia é menos sensível que a cintilografia. As diretrizes de 2016 do American College of Gastroenterology sobre o tratamento de pacientes com sangramento GI inferior agudo sugerem a realização de angiotomografia para encontrar o local do sangramento antes da angiografia ou cirurgia.

O diagnóstico de sangramento oculto pode ser difícil, porque fezes positivas para heme podem ser secundárias a sangramento advindo de qualquer lugar do tubo digestório. Endoscopia é o método preferido, com os sintomas determinando qual segmento (alto ou baixo) deve ser examinado primeiro. Enema opaco com duplo contraste baritado e sigmoidoscopia podem ser usados para o trato digestório baixo, quando a colonoscopia não estiver disponível ou o paciente se recusar a ser submetido a ela.

Se os resultados da endoscopia alta e da colonoscopia forem negativos e persistir sangue oculto nas fezes, deve-se considerar seriografia do esôfago, estômago e duodeno com exame completo do intestino delgado, endoscopia do intestino delgado (enteroscopia), enteroscopia capsular (que utiliza uma pequena câmera em forma de pílula que é engolida), exame por coloide marcado com tecnécio ou leucograma e angiografia. A cápsula endoscópica tem valor limitado em um paciente sangrando ativamente.

Tratamento

  • Garanta a permeabilidade das vias respiratórias, se necessário

  • Reanimação com líquidos IV

  • Transfusão sanguínea, se necessário

  • Às vezes, fármacos

  • Em alguns casos, hemostasia endoscópica ou angiográfica

(Ver também the American College of Gastroenterology’s practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding and the practice guidelines on management of patients with ulcer bleeding.)

Hematêmese, hematoquezia ou melena deve ser consideradas uma emergência. A admissão em unidade de terapia intensiva, com acompanhamento de um gastroenterologista e um cirurgião, é recomendada para todos os pacientes com sangramento gastrointestinal de grande monta. O tratamento visa, em geral, manter as vias respiratórias e restaurar o volume circulatório. Hemostasia e outros tratamentos dependem da causa específica do sangramento.

Vias respiratórias

A principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com sangramento ativo do trato digestório superior é a aspiração de sangue com subsequente comprometimento respiratório. Para sua prevenção, deve-se considerar a entubação endotraqueal nos pacientes com reflexo da tosse prejudicado ou que estejam embotados ou inconscientes, em particular se serão submetidos à endoscopia digestiva alta.

Reanimação com líquidos e transfusão com hemoprodutos

Acesso intravenoso deve ser obtido imediatamente. Cateteres IV curtos de grosso calibre (p. ex., calibre 14 a 16) nas veias antecubitais são preferíveis a um acesso venoso central, a menos que uma bainha grande (8,5 Fr) seja usada. Iniciam-se imediatamente líquidos IV da mesma maneira que para qualquer o paciente com hipovolemia ou choque hemorrágico ( Reanimação volêmica intravenosa). Adultos saudáveis devem receber soro fisiológico IV em etapas de 500 a 1.000 mL até que os sinais de hipovolemia desapareçam, até o máximo de 2 L (para crianças, 20 mL/kg, podendo-se repetir uma vez).

Pacientes com necessidade de processo contínuo de reposição devem ser transfundidos com concentrados de eritrócitos. As transfusões devem continuar até que o volume intravascular seja restaurado e a partir daí devem ser realizadas para repor o volume de sangue que será perdido. As transfusões podem ser interrompidas quando o Hct estiver estável ao redor de 30, a menos que o paciente esteja sintomático. Pacientes com sangramento crônico não são geralmente transfundidos, a não ser que o Hct esteja < 23 ou tenham sintomas como dispneia ou isquemia coronariana.

A contagem de plaquetas deve ser monitorada atentamente; a transfusão de plaquetas pode ser necessária quando houver sangramento intenso. Pacientes em uso de fármacos antiagregantes (p. ex., clopidogrel, aspirina) têm disfunção plaquetária, o que com frequência causa aumento do sangramento. A transfusão de plaquetas deve ser considerada quando pacientes em uso desses fármacos tiverem sangramento ativo significativo, embora o fármaco residual circulante (em particular o clopidogrel) possa inativar as plaquetas transfundidas. Se os pacientes estiverem tomando um fármaco antiplaquetário ou um anticoagulante para uma indicação cardiovascular recente, deve-se consultar um cardiologista, se possível, antes da interrupção do fármaco, reverter o fármaco ou fazer uma transfusão de plaquetas.

Se uma transfusão sanguínea significativa for necessária, plaquetas e plasma fresco congelado também devem ser transfundidos juntamente com concentrados de hemácias de acordo com os protocolos de transfusão em massa da instituição. Se o paciente tiver coagulopatia, deve-se considerar a correção com plasma fresco congelado ou concentrado de complexo de protrombínico.

Fármacos

Deve-se iniciar um inibidor da bomba de prótons IV (IBP) nos casos de possível sangramento GI alto.

Usa-se octreotide (um análogo sintético da somatostatina) em pacientes com suspeita de sangramento por varizes. Administra-se octreotide como um bolo IV de 50 mcg, seguido de infusão contínua de 50 mcg/h.

Hemostasia

O sangramento gastrointestinal cessa de modo espontâneo em cerca de 80% dos pacientes. O restante dos casos requer algum tipo de intervenção. Terapia específica depende do local de sangramento. Intervenção precoce para o controle do sangramento é importante para diminuir a mortalidade, em particular nos indivíduos idosos.

Para úlcera péptica, trata-se o sangramento contínuo ou ressangramento com coagulação endoscópica (com eletrocoagulação bipolar, escleroterapia, sondas térmicas, clipes ou laser). Vasos visíveis em uma úlcera e que não estejam sangrando também são tratados. Se a endoscopia não interromper o sangramento, pode-se tentar a embolização angiográfica do vaso sangrando ou será necessária cirurgia para fechar o local do sangramento. Se o paciente tiver sido submetido a tratamento medicamentoso contra úlcera péptica, mas apresentar sangramento recorrente, o cirurgião poderá fazer ao mesmo tempo uma cirurgia de redução de acidez.

Pode-se tratar sangramento varicoso ativo com bandagem endoscópica, escleroterapia ou desvio portossistêmico intra-hepático transjugular.

Sangramento GI intenso causada por divertículos ou angiomas pode ser controlada colonoscopicamente por clipes, eletrocautério, coagulação com probe de calor ou injeção com adrenalina diluída. Os pólipos podem ser removidos com alça ou cauterização. Se esses métodos não forem efetivos ou não estiverem disponíveis, angiografia com embolização ou infusão de vasopressina podem ser efetivas. Entretanto, visto que a circulação colateral para o intestino é limitada, técnicas angiográficas incorrem em risco significativo de isquemia ou infarto intestinal, a menos que utilizadas técnicas de cateterização seletivas. Na maioria dos estudos, a taxa de complicações é < 5%. A infusão de vasopressina produz um índice de sucesso em torno de 80%, no que diz respeito à interrupção do sangramento, mas este sangramento pode recorrer em cerca de 50% dos pacientes. Existem também riscos de hipertensão e de isquemia coronariana. Além disso, a angiografia pode ser usada para localizar a fonte de sangramento de modo mais preciso.

Pacientes com sangramento contínua (requerendo > 6 unidades de transfusão) podem ser submetidos à cirurgia, mas a localização do local de sangramento é muito importante. Se não for possível localizar o sangramento, recomenda-se a realização de uma colectomia subtotal. A hemicolectomia cega (sem identificação pré-operatória do local do sangramento) apresenta taxa de mortalidade muito maior do que a ressecção segmentar dirigida, e pode não remover o local de sangramento; a taxa de ressangramento é 40%. Contudo, a avaliação deve ser rápida para que uma cirurgia não seja desnecessariamente postergada. Em pacientes que receberam > 10 unidades de papas de hemácias, a taxa de mortalidade é de cerca de 30%.

O sangramento hemorroidário ativo ou crônico cessa espontaneamente em muitos casos. Pacientes com sangramento refratário são tratados via anuscopia com ligadura elástica, injeções, coagulação ou cirurgia.

Fundamentos de geriatria

Em idosos, hemorroidas e câncer colorretal são as causas mais comuns de pequenos sangramentos. A úlcera péptica, doença diverticular e angiodisplasia são as causas mais comuns de sangramento intenso. O sangramento de varizes é menos comum do que em pacientes mais jovens.

O sangramento maciço é mal tolerado por pacientes idosos. O diagnóstico deve ser feito rapidamente e o tratamento deve ser iniciado mais cedo do que em pacientes mais jovens, que podem tolerar melhorar episódios de sangramento.

Pontos-chave

  • O sangramento retal pode resultar de sangramento gastrointestinal superior ou inferior.

  • Alterações nos sinais vitais ortostáticos são marcadores confiáveis para sangramento grave.

  • Hematêmese, hematoquezia ou melena deve ser consideradas uma emergência.

  • Deve-se começar a reanimação com líquidos IV imediatamente e pode ser necessária transfusão com hemoprodutos.

  • Cerca de 80% dos pacientes param de sangrar espontaneamente; várias técnicas endoscópicas são geralmente a primeira escolha para o restante dos casos.

Informações adicionais

  • The American College of Gastroenterology’s practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding

  • The American College of Gastroenterology’s practice guidelines on management of patients with ulcer bleeding

  • The American College of Gastroenterology's practice guidelines on diagnosis and management of small bowel bleeding

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