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Síndrome do intestino irritável

Por

Stephanie M. Moleski

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo set 2020
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A síndrome do intestino irritável é caracterizada por desconforto ou dor abdominal recorrente com pelo menos duas das características a seguir: relação com evacuação, associação com alterações na frequência de evacuação ou consistência das fezes. A causa é desconhecida, e a fisiopatologia não é completamente compreendida. O diagnóstico é clínico. O tratamento é sintomático, consistindo em manejo dietético e tratamento farmacológico, incluindo anticolinérgicos e agentes que atuam nos receptores de serotonina.

Etiologia

A causa da síndrome do intestino irritável é desconhecida. Não foi encontrada uma causa anatômica em exames laboratoriais, radiográficos e biópsias. Fatores emocionais, dietéticos, farmacológicos ou hormonais podem precipitar ou agravar os sintomas gastrointestinais. Historicamente, o transtorno foi considerado muitas vezes como puramente psicossomático. Embora existam componentes psicossociais, a SII é mais bem compreendida como uma associação de fatores fisiológicos e psicossociais.

Fatores fisiológicos

Diversos fatores fisiológicos parecem estar envolvidos nos sintomas da SII. Esses fatores incluem

  • Alteração da motilidade intestinal

  • Aumento da sensibilidade intestinal (hiperalgesia visceral)

  • Vários fatores genéticos e ambientais

A hiperalgesia visceral refere-se à hipersensibilidade a quantidades normais de distensão intraluminal e percepção elevada da dor na presença de quantidades normais de gases intestinais, que pode resultar da remodelação das vias neurais no eixo encéfalo-intestino. Alguns pacientes (talvez 1 em 7) relataram que seus sintomas de SII começaram após um episódio de gastroenterite aguda (denominada SII pós-infecciosa). Um subgrupo de pacientes com SII tem disfunções autonômicas. Entretanto, muitos pacientes não têm anormalidades fisiológicas demonstráveis e, naqueles que têm, essas anormalidades podem não se correlacionar aos sintomas.

A constipação Constipação Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. (Ver também Obstipação em crianças.) Nenhuma função corporal é mais... leia mais pode ser explicada pelo trânsito mais lento do cólon e a diarreia Diarreia As fezes são constituídas de 60 a 90% de água. Nas sociedades ocidentais, a quantidade de fezes encontrada nos adultos saudáveis é de 100 a 200 g/dia e em crianças 10 g/kg/dia, dependendo da... leia mais pelo trânsito rápido no cólon. Alguns pacientes com obstipação têm menos propagação de contrações colônicas de alta amplitude, que impulsionam o conteúdo do cólon por diversos segmentos. Por outro lado, a atividade motora excessiva do sigmoide pode atrasar o trânsito na constipação funcional.

O desconforto abdominal pós-prandial pode ser atribuído a um reflexo gastrocólico exagerado (a resposta contrátil do cólon a uma refeição), à presença de propagação de contrações colônicas de alta amplitude, hiperalgesia visceral ou uma combinação desses fatores. A ingestão de gordura pode aumentar a permeabilidade intestinal e exagerar a hipersensibilidade. A ingestão de alimentos ricos em oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (denominados coletivamente FODMAPs) é fracamente absorvida no intestino delgado e pode aumentar a motilidade e secreção colônicas.

As flutuações hormonais afetam a função intestinal em mulheres. A sensibilidade retal está aumentada durante a menstruação, mas não durante outras fases do ciclo menstrual. Os efeitos dos esteroides sexuais sobre o trânsito digestivo são sutis. O papel do supercrescimento bacteriano do intestino delgado na SII é controverso.

Fatores psicossociais

A angústia psicológica é comum em pacientes com SII, especialmente naqueles que procuram atendimento médico. Alguns pacientes têm distúrbios de ansiedade Visão geral dos transtornos de ansiedade Todas as pessoas experimentam periodicamente medo e ansiedade. O medo é uma resposta emocional, física e comportamental a uma ameaça externa imediatamente reconhecível (p. ex., um intruso, um... leia mais , depressão Transtornos depressivos Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou persistente para interferir no funcionamento e, muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer nas atividades. A causa exata é desconhecida... leia mais ou um transtorno de somatização Visão geral da somatização A somatização é a expressão de fenômenos mentais como sintomas físicos (somáticos). Os transtornos que se caracterizam por somatização se estendem em um continuum desde aqueles em que os sintomas... leia mais . Também coexistem distúrbios do sono. Entretanto, estresse e conflitos emocionais nem sempre coincidem com o início e recorrência dos sintomas. Alguns pacientes com SII parecem ter doença com comportamento aberrante adquirido (expressam o conflito emocional como uma queixa gastrintestinal, geralmente a dor abdominal). O médico que avalia pacientes com SII, particularmente aqueles com sintomas refratários, deve investigar por questões psicológicas não resolvidas, incluindo a possibilidade de abuso sexual ou físico. Os fatores psicossociais também afetam o desfecho na SII.

Sinais e sintomas

A síndrome do intestino irritável tende a começar na adolescência e em torno dos 20 anos, exacerbando os sintomas que recorrem em períodos irregulares. O início na vida adulta tardia é menos comum. Os sintomas de SII raramente despertam o paciente que dorme. Os sintomas são frequentemente desencadeados por alimentos ou por estresse.

Os pacientes têm desconforto abdominal que varia consideravelmente, mas geralmente está localizado no abdome inferior, é de natureza constante ou em cólicas e está relacionado com a defecação. Além disso, o desconforto abdominal é temporalmente associado a alterações na frequência (aumento na SII com predomínio de diarreia e diminuição na SII com predomínio de constipação) e consistência das evacuações (solta ou irregular e dura). Dor ou desconforto relacionado com a defecação é suscetível de ser de origem intestinal; dor ou desconforto associada a exercícios, movimento, micção ou menstruação geralmente tem uma causa diferente.

Embora os padrões intestinais sejam relativamente consistentes na maioria dos pacientes, não é incomum que os pacientes alternem entre constipação e diarreia. Os pacientes também podem ter sintomas de alteração da passagem das fezes (esforço, urgência ou sensação de evacuação incompleta), eliminação de muco ou queixar-se de meteorismo ou distensão abdominal. Muitos pacientes também apresentam sintomas de dispepsia. Sintomas extraintestinais (p. ex., fadiga, fibromialgia, distúrbios do sono, cefaleia crônica) são comuns.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica, com base nos critérios de Roma

  • Rastreio de causas orgânicas com exames laboratoriais básicos e sigmoidoscopia ou colonoscopia

  • Outros exames para pacientes com sinais de alerta (p. ex., sangue retal, perda ponderal, febre)

O diagnóstico da síndrome do intestino irritável baseia-se nos padrões característicos do intestino, tempo e caráter da dor e exclusão de outros processos patológicos pelo exame físico e exames diagnósticos de rotina.

Sinais de alerta

Os exames diagnósticos devem ser mais profundos quando os seguintes sinais de alerta estiverem presentes tanto na apresentação inicial quanto em qualquer momento após o diagnóstico:

  • Idade avançada

  • Febre

  • Perda ponderal

  • Sangramento retal

  • Vômitos

Diagnóstico diferencial

Como os pacientes com a síndrome podem desenvolver condições orgânicas, também deve ser considerado o exame para outras condições em pacientes que desenvolvem sintomas de alarme ou sintomas muito diferentes durante o curso da SII. As doenças comuns que podem ser confundidas com SII incluem

Entretanto, divertículos do cólon não inflamados não causam sintomas e sua presença não deve ser considerada explicativa.

A distribuição etária bimodal de pacientes com doença inflamatória intestinal torna imperativo avaliar tanto pacientes jovens quanto idosos. Em pacientes com > 60 anos com sintomas agudos, a colite isquêmica Colite isquêmica Colite isquêmica é a redução temporária do fluxo sanguíneo para o cólon. O diagnóstico é por TC ou colonoscopia. O tratamento é de suporte, por meio de líquidos intravenosos, repouso intestinal... leia mais Colite isquêmica deve ser considerada. Deve-se avaliar nos pacientes com constipação e nenhuma lesão anatômica hipotireoidismo Hipotireoidismo Hipotireoidismo é causado pela deficiência do hormônio tireoidiano. É diagnosticado por meio de características clínicas, como aparência facial típica, fala lenta e voz grossa e pele seca, com... leia mais Hipotireoidismo e hipercalcemia Hipercalcemia A hipercalcemia consiste na concentração total de cálcio > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou cálcio iônico plasmático > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). As principais causas incluem hiperparatireoidismo... leia mais . Se os sintomas do paciente sugerirem má absorção Visão geral da má absorção A má absorção é a assimilação inadequada de substâncias alimentares em razão de defeitos na digestão, na absorção e no transporte. A má absorção pode afetar macronutrientes (p. ex., proteínas... leia mais , devem ser considerados o espru tropical Espru tropical O espru tropical é uma doença adquirida rara, provavelmente de etiologia infecciosa, caracterizada por má absorção e anemia megaloblástica. O diagnóstico é clínico e por biópsia de intestino... leia mais , a doença celíaca Doença celíaca A doença celíaca é uma doença imunomediada em indivíduos geneticamente suscetíveis causada por intolerância ao glúten, resultando em inflamação da mucosa e atrofia vilosa, o que causa má absorção... leia mais Doença celíaca e a doença de Whipple Doença de Whipple A doença de Whipple é uma doença sistêmica rara causada pela bactéria Tropheryma whipplei. Os principais sintomas são artrite, perda ponderal, dor abdominal e diarreia. O diagnóstico é feito... leia mais . Distúrbios defecatórios devem ser considerados como uma causa de constipação em pacientes que relatam sintomas de defecação difícil.

Dicas e conselhos

  • Divertículos do cólon não inflamados não causam sintomas e sua presença não deve ser considerada explicativa.

História

Atenção especial deve ser dada às características da dor, ao hábito evacutório, inter-relações familiares e à história dietética e medicamentosa. Igualmente importantes são o estado emocional geral do paciente, a interpretação pessoal do paciente sobre os problemas e a qualidade de vida. A qualidade da interação entre médico e paciente é a chave para o diagnóstico e a eficácia do tratamento.

Os critérios de Roma são critérios padronizados com base em sintomas para o diagnóstico de SII. Os critérios de Roma requerem a presença de dor abdominal durante pelo menos 1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com 2 dos seguintes (1 Referência sobre diagnóstico A síndrome do intestino irritável é caracterizada por desconforto ou dor abdominal recorrente com pelo menos duas das características a seguir: relação com evacuação, associação com alterações... leia mais ):

  • Dor relacionada à defecação.

  • A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação.

  • A dor está associada a uma mudança na consistência das fezes.

Exame físico

Os pacientes geralmente parecem saudáveis. A palpação do abdome pode revelar desconforto, em particular no quadrante inferior esquerdo, algumas vezes em associação com um sigmoide palpável e sensível. O toque retal, incluindo teste para presença de sangue oculto, deve ser realizado em todos os pacientes. Em mulheres, o exame pélvico ajuda a afastar tumores ovarianos e cistos ou endometriose, que podem mimetizar SII.

Exames

(Ver também Diretrizes da American Gastroenterological Association sobre a avaliação laboratorial da diarreia funcional e da diarreia causada pela síndrome do intestino irritável em adultos [SII-D])

O diagnóstico da SII pode ser feito razoavelmente pelos critérios de Roma, desde que os pacientes não tenham sinais de alerta, como sangramento retal, perda ponderal e febre, ou outros achados que sugiram outra etiologia. Muitos pacientes com SII são fazem um número excessivo de exames; contudo, deve-se considerar hemograma completo, bioquímica (com estes hepáticos), marcadores sorológicos de doença celíaca (IgA transglutaminase tecidual com dosagem de IgA), exame de fezes para infecção (nos pacientes com predomínio de diarreia), hormônio tireoestimulante e cálcio para os pacientes com constipação, assim como sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia. Nos pacientes que apresentam diarreia crônica, calprotectina fecal ou lactoferrina fecal devem ser os testes de primeira linha para rastreamento a procura de doença inflamatória intestinal. Diarreia crônica também deve levar à realização de testes a procura de Giardia Diagnóstico Giardíase é a infecção causada pelo protozoário flagelado Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis). A infecção pode ser assintomática ou provocar sintomas que variam de flatulência intermitente... leia mais . Recomenda-se teste para antígeno ou teste de reação em cadeia da polimerase para Giardia.

Durante a proctossigmoidoscopia por fibra óptica flexível, a introdução do instrumento e a insuflação de ar frequentemente desencadeiam espasmo intestinal e dor. Os padrões vasculares e de mucosas na SII geralmenteparecem normais. Colonoscopia é preferida para pacientes > 50 a fim de excluir pólipos e tumores do cólon. Em pacientes com diarreia crônica, particularmente em mulheres idosas, a biópsia da mucosa pode excluir uma possível colite microscópica.

Deve-se realizar estudos adicionais (como ultrassonografia, TC, enema baritado, endoscopia digestiva alta e radiografia do intestino delgado) somente quando existirem outras anormalidades objetivas. Deve-se mensurar a gordura nas fezes ou a elastase pancreática quando há preocupação quanto à esteatorreia. Recomenda-se avaliação do intestino delgado (p. ex., enteroscopia, cápsula endoscópica) quando há suspeita de má absorção. Teste para intolerância a carboidratos ou supercrescimento bacteriano do intestino delgado deve ser considerado em circunstâncias apropriadas.

Doenças concomitantes

Os pacientes com SII podem desenvolver outras doenças gastrointestinais e o médico não deve descartar de modo sumário suas queixas. Alterações nos sintomas (p. ex., na localização, tipo e intensidade da dor; nos hábitos intestinais; na constipação e diarreia) e novos sintomas ou queixas (p. ex., diarreia noturna) podem indicar outra doença em curso. Outros sintomas que necessitam de investigação incluem: sangue vivo nas fezes, perda ponderal, dor abdominal intensa ou distensão abdominal incomum, esteatorreia ou fezes muito mal cheirosas, febre ou calafrios, vômitos persistentes, hematêmese, sintomas que acordam o paciente (p. ex., dor, urgência evacuatória) e piora progressiva dos sintomas. Pacientes com > 40 anos são mais propensos que os mais jovens a desenvolver doença orgânica concomitante.

Referência sobre diagnóstico

Tratamento

  • Apoio e compreensão

  • Dieta normal, evitando alimentos produtores de gases e diarreia

  • Aumento da ingestão de fibras e do consumo de líquidos em caso de constipação

  • O tratamento farmacológico é direcionado aos sintomas principais.

O tratamento é dirigido a sintomas específicos. Um relacionamento terapêutico eficaz é essencial para o manejo eficaz da SII. Os pacientes devem ser convidados a expressar não apenas os seus sintomas, mas também a sua compreensão de seus sintomas e as razões que o levaram a uma consulta ao profissional de saúde (p. ex., medo de doença grave). Os pacientes devem ser instruídos sobre a doença (p. ex., fisiologia normal do intestino e hipersensibilidade do intestino para o estresse e alimentos) e tranquilizados, após exames adequados, da ausência de uma doença grave ou com risco de vida. Devem-se estabelecer objetivos terapêuticos adequados (p. ex., expectativas sobre o curso normal ou variabilidade dos sintomas, efeitos adversos dos fármacos, existência de uma relação médico-paciente adequada).

Por fim, os pacientes podem se beneficiar da participação ativa no manejo de sua condição. Quando bem-sucedida, isso pode aumentar a motivação do paciente para aderir ao tratamento, promover uma forma mais positiva de relação médico-paciente e mobilizar os recursos de enfrentamento até mesmo dos pacientes mais cronicamente passivos. O estresse psicológico, a ansiedade ou os transtornos de humor devem ser identificados, avaliados e tratados. A atividade física regular ajuda a aliviar o estresse e auxilia na função intestinal, particularmente em pacientes com constipação.

(Ver também the American College of Gastroenterology's monograph on management of irritable bowel syndrome.)

Dieta

Em geral, uma dieta normal pode ser seguida. As refeições não devem ser muito volumosas e a alimentação deve ser lenta e pausada. Pacientes com distensão abdominal e flatulência excessiva podem se beneficiar com a redução ou eliminação de feijão, repolho e outros alimentos que contenham carboidratos fermentáveis. A redução na ingestão de adoçantes (p. ex., sorbitol, manitol, frutose), que são constituintes dos alimentos naturais e processados (p. ex., suco de maçã e uva, banana, oleaginosas, passas), pode aliviar a flatulência, a distensão abdominal e a diarreia. Os pacientes com sinais de intolerância à lactose devem reduzir o consumo de leite e produtos lácteos. Os pacientes podem tentar diminuir a ingestão das categorias de alimentos mencionadas, uma de cada vez, e observar o efeito nos seus sintomas, ou podem tentar uma dieta com baixo índice de FODMAP (oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis), que restringe todas as categorias de alimentos mencionadas acima. Além disso, uma dieta com baixo teor de gordura pode diminuir os sintomas abdominais pós-prandiais.

Deve-se estimular os pacientes a beber mais líquidos. Os suplementos dietéticos contendo fibras podem amolecer as fezes e melhorar a facilidade de evacuação. Pode-se utilizar muciloide hidrofílico de psílio com dois copos de água. Contudo, o uso excessivo de fibras pode levar a distensão e diarreia, de modo que as doses de fibras devem ser individualizadas a cada paciente. Ocasionalmente, a flatulência pode ser reduzida trocando-se por uma preparação de fibras sintéticas (p. ex., metilcelulose).

Terapia medicamentosa

(Ver também the American Gastroenterological Association’s technical review and guideline on pharmacologic management of irritable bowel syndrome.)

O tratamento farmacológico é direcionado aos sintomas principais. Fármacos anticolinérgicos (p. ex., hioscina, 0,125mg por via oral 30 a 60 minutos antes das refeições) podem ser utilizados por seus efeitos antiespasmódicos.

Nos pacientes com SII com predomínio de constipação (SII-C), o ativador do canal de cloreto lubiprostona na dose 8 mcg ou 24 mcg via oral duas vezes/dia e o agonista da guanilato ciclase C linaclotida na dose de 72 mcg, 145 mcg ou 290 mcg via oral uma vez ao dia ou ainda a plecanatida 3 mg uma vez ao dia via oral podem ser úteis. Laxantes de polietileno glicol não foram bem estudados Na SII. Contudo, mostraram ser eficazes para utilização na constipação crônica e para lavagem intestinal antes de uma colonoscopia e são, portanto, frequentemente usados na SII-C. A prucaloprida é um agonista do receptor de serotonina altamente seletivo aprovado para a constipação crônica.

Em pacientes com SII (SII-D) em que a diarreia predomina, difenoxilato 2,5 a 5mg por via oral ou loperamida 2 a 4 mg podem ser administrados antes das refeições. A dose de loperamida deve ser titulada para cima para reduzir a diarreia, evitando a constipação. A rifaximina é um antibiótico que mostrou aliviar os sintomas de meteorismo e dor abdominal e ajudar a diminuir o amolecimento das fezes nos pacientes com SII-D. A dose recomendada de rifaximina para a SII-D é de 550 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante 14 dias. A alosetrona é um antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina (serotonina) 3 (5HT3) que pode ser benéfico para mulheres com SII-D grave refratária a outros fármacos. Como a alosetrona está associada à colite isquêmica, seu uso nos EUA está sob um programa de prescrição restrito. A eluxadolina tem atividade mista nos receptores opioides e é indicada para o tratamento da SII-D; entretanto, devido ao risco de pancreatite, não pode ser usada por pacientes que fizeram colecistectomia, têm disfunção do esfíncter de Oddi, têm doença hepática ou bebem mais de 3 doses de bebidas alcoólicas por dia.

Para muitos pacientes, os ADT ajudam a aliviar os sintomas de diarreia, dor abdominal e flatulência. Acredita-se que esses fármacos reduzam a dor ao infrarregular a atividade da medula espinal e as vias corticais aferentes que chegam do intestino. Os ADT do tipo amina secundária (p. ex., nortriptilina, desipramina) quase sempre são mais tolerados do que sua semelhante amina terciária (p. ex., amitriptilina, imipramina, doxepina), porque apresentam menos efeitos adversos anticolinérgicos, anti-histamínicos sedativos e alfa-adrenérgicos. O tratamento deve começar com uma dose muito baixa de um ADT (p. ex., desipramina 10 a 25 mg por via oral uma vez ao dia, ao deitar), aumentando conforme necessário e tolerado até cerca de 100 a 150 mg por via oral uma vez ao dia.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina [ISRS] ás vezes são usados em pacientes com ansiedade ou transtorno afetivo, mas estudos não mostraram um benefício significativo em pacientes com SII, além de eles poderem agravar a diarreia.

Dados preliminares sugerem que certos probióticos (p. ex., Bifidobacterium infantis) aliviam os sintomas da SII, especialmente a distensão. Os efeitos benéficos dos probióticos não são genéricos para toda a espécie, mas específicos para determinadas estirpes. Certos óleos aromáticos (carminativos) podem relaxar a musculatura lisa e aliviar a dor secundária a cólicas em alguns pacientes. O óleo de hortelã é o agente de uso mais comum dessa classe.

Psicoterapias

Pontos-chave

  • A SII é desconforto ou dor abdominal recorrente acompanhada por ≥ 2 dos seguintes: dor que está relacionada à defecação, mudança na frequência de evacuação (diarreia ou constipação) ou alteração na consistência das fezes.

  • A etiologia não é clara, mas parece implicar tanto fatores fisiológicos como psicossociais.

  • Excluir doenças mais perigosas por meio de exames, particularmente em pacientes com sinais de alerta, como idade avançada, febre, perda ponderal, sangramento retal ou vômitos.

  • Doenças comuns que podem ser confundidas com a SII incluem a intolerância à lactose, diarreia induzida por fármacos, diarreia pós-colecistectomia, abuso de laxantes, doenças parasitárias, gastrite ou enterite eosinofílica, colite microscópica e supercrescimento bacteriano do intestino delgado, doença celíaca e doença inflamatória intestinal na fase inicial.

  • Os exames típicos a considerar são hemograma completo, bioquímica (com testes hepáticos), marcadores sorológicos de doença célica, exame de fezes para infecção (nos pacientes com predomínio de diarreia), hormônio estimulante da tireoide, e cálcio (para os pacientes com constipação) e sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia.

  • Um relacionamento compreensivo, terapêutico e apoiador é essencial; dirija o tratamento farmacológico aos sintomas dominantes.

Informações adicionais

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.

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