(Ver também Dor abdominal aguda.)
Etiologia
Tanto traumas fechados como penetrantes podem causar a perfuração de qualquer parte do trato GI (ver tabela Algumas causas de perfuração do trato GI). Corpos estranhos engolidos, mesmo aqueles pontiagudos, raramente provocam perfuração, a menos que se tornem impactados, causando isquemia e necrose a partir da pressão local ( Visão geral de corpos estranhos no trato GI). Corpos estranhos inseridos pelo ânus podem perfurar o cólon sigmoide (ver Corpos retais estranhos).
Algumas causas de perfuração do trato digestório
Local de perfuração |
Causa |
Comentários |
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Todos os locais |
Trauma |
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Esôfago |
Vômitos forçados |
Chamada síndrome de Boerhaave |
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Causas iatrogênicas |
Normalmente perfuração com um esofagoscópio, dilatador de balão ou bougie |
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Ingestão de material corrosivo |
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Estômago ou duodeno |
Em aproximadamente um terço dos pacientes, nenhuma história de sintomas de úlcera Em cerca de 20%, nenhum ar livre visível na radiografia |
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Ingestão de material corrosivo |
Normalmente o estômago |
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Intestino |
― |
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Possivelmente uma apendicite aguda e diverticulite de Meckel |
Ar livre raramente visível nas radiografias |
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Cólon |
Obstrução |
Normalmente, perfura no ceco Alto risco: cólon ≥ 13 cm de diâmetro, pacientes que recebem prednisona ou outros imunossupressores (sinais e sintomas podem ser mínimos nesse grupo) |
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Às vezes, espontânea |
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Vesícula biliar |
Lesão iatrogênica durante uma colecistectomia ou biópsia do fígado |
Normalmente, a árvore biliar ou duodeno é lesionado |
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Raramente, colecistite aguda |
Normalmente isolado pelo omento |
Sinais e sintomas
Perfurações esofágicas, gástricas e duodenais tendem a se manifestar de modo súbito e catastrófico, com aparecimento abrupto de abdome agudo com dor abdominal generalizada grave, sensibilidade e sinais peritoneais. A dor pode se irradiar para o ombro.
Perfurações em outras regiões do trato digestório ocorrem com frequência no cenário de outras condições inflamatórias e dolorosas. Visto que as perfurações geralmentesão pequenas inicialmente e, com frequência, bloqueadas pelo omento, a dor geralmenteaparece gradualmente e pode ser localizada. A sensibilidade peritoneal é mais focal. Esses achados dificultam a distinção entre perfuração e piora no distúrbio de base ou a não resposta ao tratamento.
Em todos os tipos de perfuração, são comuns náuseas, vômitos e anorexia. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos ou ausentes.
Diagnóstico
Uma série abdominal (radiografias do abdome em decúbito dorsal e em pé e radiografias torácicas) pode ser diagnóstica, mostrando ar livre sob o diafragma em 50 a 75% dos casos. À medida que o tempo passa, esse sinal se torna mais comum. Uma radiografia em incidência lateral do tórax é mais sensível a ar livre do que uma radiografia posteroanterior.
Se a série abdominal não for diagnóstica, uma TC abdominal geralmente com contraste oral e IV e/ou retal pode ser útil. O bário não deve ser usado se houver suspeita de perfuração.
Tratamento
Se uma perfuração for identificada, é necessária a cirurgia imediata, já que a mortalidade por peritonite aumenta rapidamente quanto mais se adiar o tratamento. Se um abscesso ou massa inflamatória tiver se formado, a operação deve se limitar à sua drenagem.
Às vezes, uma sonda nasogástrica é inserida antes da cirurgia. Pacientes com sinais de depleção de volume devem ter a diurese controlada por sonda vesical. A hidratação é mantida com infusão adequada de líquidos intravenosos e reposição de eletrólitos. Antibióticos intravenosos efetivos contra a flora intestinal devem ser prescritos (p. ex., cefotetana, 1 a 2 g bid ou amicacina, 5 mg/kg tid mais clindamicina, 600 a 900 mg qid).
