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Perfuração aguda do trato GI

Por

Parswa Ansari

, MD,

  • Assistant Professor and Program Director in Surgery
  • Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Qualquer parte do trato digestório pode ser perfurada por várias causas, liberando o conteúdo gástrico ou intestinal na cavidade peritoneal. As causas variam. Sintomas aparecem de repente, com dor intensa seguida rapidamente por sinais de choque. O diagnóstico geralmentese faz pela presença de ar livre no abdome ou por métodos de imagem. O tratamento é reposição volêmica, antibióticos e cirurgia. A mortalidade é alta, variando de acordo com a doença de base e as condições gerais de saúde do paciente.

(Ver também Dor abdominal aguda.)

Etiologia

Tanto traumas fechados como penetrantes podem causar a perfuração de qualquer parte do trato GI (ver tabela Algumas causas de perfuração do trato GI). Corpos estranhos engolidos, mesmo aqueles pontiagudos, raramente provocam perfuração, a menos que se tornem impactados, causando isquemia e necrose a partir da pressão local ( Visão geral de corpos estranhos no trato GI). Corpos estranhos inseridos pelo ânus podem perfurar o cólon sigmoide (ver Corpos retais estranhos).

Tabela
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Algumas causas de perfuração do trato digestório

Local de perfuração

Causa

Comentários

Todos os locais

Trauma

Esôfago

Vômitos forçados

Causas iatrogênicas

Normalmente perfuração com um esofagoscópio, dilatador de balão ou bougie

Ingestão de material corrosivo

Estômago ou duodeno

Em aproximadamente um terço dos pacientes, nenhuma história de sintomas de úlcera

Em cerca de 20%, nenhum ar livre visível na radiografia

Ingestão de material corrosivo

Normalmente o estômago

Intestino

Possivelmente uma apendicite aguda e diverticulite de Meckel

Ar livre raramente visível nas radiografias

Cólon

Obstrução

Normalmente, perfura no ceco

Alto risco: cólon ≥ 13 cm de diâmetro, pacientes que recebem prednisona ou outros imunossupressores (sinais e sintomas podem ser mínimos nesse grupo)

Às vezes, espontânea

Vesícula biliar

Lesão iatrogênica durante uma colecistectomia ou biópsia do fígado

Normalmente, a árvore biliar ou duodeno é lesionado

Raramente, colecistite aguda

Normalmente isolado pelo omento

Sinais e sintomas

Perfurações esofágicas, gástricas e duodenais tendem a se manifestar de modo súbito e catastrófico, com aparecimento abrupto de abdome agudo com dor abdominal generalizada grave, sensibilidade e sinais peritoneais. A dor pode se irradiar para o ombro.

Perfurações em outras regiões do trato digestório ocorrem com frequência no cenário de outras condições inflamatórias e dolorosas. Visto que as perfurações geralmentesão pequenas inicialmente e, com frequência, bloqueadas pelo omento, a dor geralmenteaparece gradualmente e pode ser localizada. A sensibilidade peritoneal é mais focal. Esses achados dificultam a distinção entre perfuração e piora no distúrbio de base ou a não resposta ao tratamento.

Em todos os tipos de perfuração, são comuns náuseas, vômitos e anorexia. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos ou ausentes.

Diagnóstico

  • Radiografias abdominais em série

  • Se não forem diagnósticas, TC abdominal

Uma série abdominal (radiografias do abdome em decúbito dorsal e em pé e radiografias torácicas) pode ser diagnóstica, mostrando ar livre sob o diafragma em 50 a 75% dos casos. À medida que o tempo passa, esse sinal se torna mais comum. Uma radiografia em incidência lateral do tórax é mais sensível a ar livre do que uma radiografia posteroanterior.

Se a série abdominal não for diagnóstica, uma TC abdominal geralmente com contraste oral e IV e/ou retal pode ser útil. O bário não deve ser usado se houver suspeita de perfuração.

Tratamento

  • Cirurgia

  • Líquidos IV e antibióticos

Se uma perfuração for identificada, é necessária a cirurgia imediata, já que a mortalidade por peritonite aumenta rapidamente quanto mais se adiar o tratamento. Se um abscesso ou massa inflamatória tiver se formado, a operação deve se limitar à sua drenagem.

Às vezes, uma sonda nasogástrica é inserida antes da cirurgia. Pacientes com sinais de depleção de volume devem ter a diurese controlada por sonda vesical. A hidratação é mantida com infusão adequada de líquidos intravenosos e reposição de eletrólitos. Antibióticos intravenosos efetivos contra a flora intestinal devem ser prescritos (p. ex., cefotetana, 1 a 2 g bid ou amicacina, 5 mg/kg tid mais clindamicina, 600 a 900 mg qid).

Pontos-chave

  • A dor é súbita e seguida rapidamente por sinais de peritonite e choque.

  • Faz-se imagens com radiografias simples e/ou TC.

  • É necessária correção cirúrgica e também reposição de líquidos IV e antibióticos.

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