Síndromes de deficiência poliglandular

A etiologia é mais frequentemente autoimune. Os fatores de risco de desenvolvimento de autoimunidade incluem

• Fatores genéticos

• Gatilhos ambientais

• Medicamentos

Os fatores genéticos incluem mutação do gene AIRE, que causa o tipo 1, e certos subtipos do antígeno leucocitário humano (HLA), que são importantes no desenvolvimento dos tipos 2 e 3.

Os gatilhos ambientais incluem infecções virais, fatores dietéticos e outros riscos ainda desconhecidos.

Inibidores do checkpoint imune, que são usados para tratar alguns tipos de câncer e estão associados a doenças endócrinas autoimunes, incluindo hipofisite, doença da tireoide, insuficiência adrenal primária e diabetes melitus tipo 1, são um gatilho.

A reação autoimune subjacente envolve autoanticorpos contra tecidos endócrinos, autoimunidade mediada por células ou ambos, e causa inflamação, infiltração linfocitária e destruição parcial ou completa da glândula. Mais de uma glândula endócrina é envolvida, embora as manifestações clínicas nem sempre sejam simultâneas. Reação autoimune e disfunção associada do sistema imunitário também podem lesar tecidos não endócrinos.

Foram descritos três padrões de insuficiência autoimune na síndrome de deficiência poliglandular (ver tabela Características das síndromes de deficiência poliglandular), que provavelmente refletem diferentes anomalias autoimunes. Alguns especialistas combinam o tipo 2 e tipo 3 em um único grupo. A prevalência do tipo 2 é de cerca de 1 a cada 1.000, enquanto o tipo 1 ocorre em cerca de 1 a cada 100.000 (1).

O aspecto clínico dos pacientes com síndrome de deficiência poliglandular é a soma das deficiências endócrinas individuais e das doenças não endócrinas associadas; seus sinais e sintomas são discutidos em outros locais deste Manual. As deficiências nem sempre surgem ao mesmo tempo e podem levar anos para se manifestar; nesses casos, não seguem uma sequência em particular.

• Medidas das concentrações dos hormônios

• Às vezes, títulos de anticorpos

Suspeita clínica de síndrome de deficiência poliglandular com diagnóstico confirmado pela detecção da deficiência hormonal. Outras causas de deficiências endócrinas múltiplas incluem disfunções hipotalâmico-hipofisárias e disfunções endócrinas coincidentes de causas distintas (p. ex., hipoadrenalismo por tuberculose e hipotireoidismo não autoimune no mesmo paciente ou sarcoidose envolvendo múltiplas glândulas endócrinas).

A deficiência poliglandular tipo 1 está associada a autoanticorpos contra interferons do tipo 1, e a presença desses anticorpos sugere o diagnóstico, que pode ser confirmado pela análise mutacional do gene AIRE. A detecção dos autoanticorpos do tecido glandular afetado pode ser útil para diferenciar disfunção poliglandular autoimune de outras causas e concentrações elevadas de hormônios tróficos (p. ex., TSH) sugerem que o eixo hipotálamo-hipófise está intacto (embora alguns pacientes com disfunção poliglandular autoimune tipo 2 apresentem insuficiência hipotalâmico-hipofisária).

Como podem se passar décadas antes do aparecimento de todas as manifestações, é prudente fazer acompanhamento por toda a vida; hipoparatireoidismo ou insuficiência adrenal não percebidos podem causar risco de morte.

Os parentes devem estar cientes do diagnóstico e se submeter à triagem quando apropriado. Estudos que acompanharam parentes de pacientes com diabetes tipo 1 à procura de desenvolvimento de autoimunidade encontraram anticorpos associados com o diabetes tipo 1, doença celíaca e/ou doença da tireoide em 21,5% dos indivíduos (1).

• Reposição hormonal

O tratamento das várias deficiências glandulares é discutido em outros capítulos deste Manual; o tratamento de deficiências múltiplas pode ser mais complexo que o tratamento de uma deficiência endócrina isolada. Por exemplo, o tratamento do hipotireoidismo com reposição hormonal tireoidiano pode precipitar uma crise adrenal em pacientes com insuficiência adrenal não diagnosticada.

Candidíase mucocutânea crônica associada à deficiência poliglandular tipo 1 geralmente requer terapia antifúngica por toda a vida (p. ex., fluconazol ou cetoconazol oral).

Os ensaios clínicos das intervenções para desacelerar o processo autoimune no diabetes tipo 1 foram em parte promissores para retardar a destruição completa de células beta produtoras de insulina. Os tratamentos que foram avaliados incluem imunoterapia, incluindo o uso do anticorpo monoclonal anti- CD teplizumabe, e transplante de sangue do cordão umbilical. Entretanto, o impacto dessas medidas na prevenção de outras deficiências endócrinas autoimunes em pacientes com diabetes tipo 1 permanece desconhecido (1, 2, 3, 4).