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Diabetes insípido central

(Diabetes insípido sensível à vasopressina)

Por

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Última modificação do conteúdo ago 2019
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O diabetes insípido resulta de uma deficiência de vasopressina [hormônio antidiurético (ADH)] decorrente de doença hipotalâmica-hipofisária (diabetes insípido central) ou da resistência dos rins à vasopressina (diabetes insípido nefrogênico). Desenvolvem-se poliúria e polidipsia. O diagnóstico é pelo teste de privação hídrica mostrando incapacidade de alcançar a concentração máxima de urina; os níveis de vasopressina e a resposta à vasopressina endógena auxiliam a diferenciar o diabetes insípido central do nefrogênico. O tratamento é feito com desmopressina ou lipressina. O tratamento não hormonal é feito com diuréticos (principalmente tiazídicos) e medicamentos que liberam vasopressina, como a clorpropamida.

Fisiopatologia

A vasopressina age primariamente para promover a conservação de água pelos rins aumentando a permeabilidade do epitélio tubular distal à água. Em altas concentrações, a vasopressina causa vasoconstrição. Assim como a aldosterona, a vasopressina desempenha um papel importante na manutenção da homeostase líquida e da hidratação vascular e celular. O principal estímulo para a liberação da vasopressina é o aumento da pressão osmótica da água no corpo (detectado pelos osmorreceptores no hipotálamo) e depleção de volume (detectada por baroreceptores vasculares).

O lobo posterior da hipófise é o principal local de armazenamento e liberação de vasopressina, mas a vasopressina é sintetizada no hipotálamo. O hormônio recém-sintetizado ainda pode ser liberado na circulação contanto que os núcleos hipotalâmicos e parte do trato neuro-hipofisário estejam intactos. Apenas cerca de 10% dos neurônios neurossecretores devem permanecer intactos para evitar o diabetes insípido central. A fisiopatologia do diabetes insípido central, portanto, sempre compromete os núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo ou uma grande porção do infundíbulo.

O diabetes insípido central pode ser

  • Total (ausência de vasopressina)

  • Parcial (quantidades insuficientes de vasopressina)

O diabetes insípido central também pode ser

  • Primário, no qual há diminuição significativa dos núcleos hipotalâmicos do sistema neuroipofisário.

  • Secundário (adquirido)

Etiologia

Diabetes insípido central primário

Anormalidades genéticas do gene da vasopressina no cromossomo 20 são responsáveis pelas formas autossômicas dominantes do diabetes insípido central primário, mas muitos casos são idiopáticos.

Diabetes insípido central secundário

O diabetes insípido central também pode ser secundário (adquirido), causado por várias lesões, como hipofisectomia, lesões cranianas (particularmente as fraturas da base do crânio), tumores supra e intrasselares (primários ou metastáticos), histiocitose de células de Langerhans, hipofisite linfocítica, granulomas (sarcoidose ou tuberculose), lesões vasculares (aneurisma ou trombose) e infecções (encefalite ou meningite).

Sinais e sintomas

O início do diabetes insípido central pode ser insidioso ou súbito, ocorrendo em qualquer idade. Os únicos sintomas do diabetes insípido central primário são a polidipsia e a poliúria. No diabetes insípido central secundário, também ocorrem sinais e sintomas das lesões associadas.

Grandes quantidades de líquidos podem ser ingeridas e grandes volumes (3 a 30 l/dia) de urina muito diluída (gravidade específica, normalmente < 1,005 e osmolalidade < 200 mOsm/kg [200 mmol/kg]) são excretados. Noctúria quase sempre ocorre. Desidratação e hipovolemia podem se desenvolver rapidamente se as perdas urinárias não forem continuamente repostas.

As causas comuns de poliuria incluem

Diagnóstico

  • Teste de privação de água

  • Às vezes, níveis de vasopressina

Diferenciar o diabetes insípido central de outras causas de poliúria , em particular a polidipsia psicogênica (ver tabela Causas comuns da poliúria) e o diabetes insípido nefrogênico. Todos os testes para o diabetes insípido central (e para o diabetes insípido nefrogênico) baseiam-se no princípio de que a elevação da osmolalidade plasmática em indivíduos normais causa diminuição da excreção de urina com aumento da osmolalidade.

Tabela
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Causas comuns da poliúria

Mecanismo

Exemplo

Poliúria sensível à vasopressina

Diminuição da síntese da vasopressina

Diabetes insípido primário, hereditário (habitualmente autossômico dominante)

Diabetes insípido primário hereditário associado a diabetes melito, atrofia dos nervos ópticos, surdez neurológica e atonia da bexiga e dos ureteres

Diabetes insípido adquirido (secundário) (causas indicadas no texto)

Diminuição da liberação da vasopressina

Polidipsia psicogênica (diabetes insípido dipsogênico)

Poliúria resistente à vasopressina

Resistência renal à vasopressina

Diabetes insípido nefrogênico congênito (em geral recessivo ligado ao cromossomo X)

Diabetes insípido nefrogênico adquirido: doença renal crônica, doenças sistêmicas ou metabólicas (p. ex., mieloma, amiloidose, nefropatia por hipercalcemia ou hipopotassemia, doença falciforme), alguns fármacos (p. ex., lítio, demeclociclina)

Diurese osmótica

Hiperglicemia (no diabetes melito)

Solutos pouco absorvidos (manitol, sorbitol, ureia)

O teste de privação de água é o método mais simples e confiável para o diagnóstico do diabetes insípido central, mas só deve ser realizado quando o paciente estiver sob supervisão constante. Pode causar desidratação grave. Além disso, se houver suspeita de polidipsia psicogênica, o paciente deve ser observado para evitar a ingestão escondida.

O teste é indicado pela manhã, pesando-se o paciente, coletando-se sangue venoso para determinar as concentrações de eletrólitos e a osmolalidade e medindo-se a osmolalidade urinária. A urina eliminada é coletada de hora em hora e a gravidade específica ou, preferencialmente, osmolalidade, é medida. A desidratação continua até ocorrer hipotensão ortostática e taquicardia postural; perda 5% do peso corporal inicial; ou a concentração urinária não aumentar > 0,001 de gravidade específica ou > 30 mOsm/L em amostras eliminadas em sequência. Os eletrólitos séricos e a osmolalidade são determinados novamente. Vasopressina exógena é então dada (5 unidades de vasopressina aquosa por via subcutânea, 10 mcg de desmopressina [DDAVP] intranasal, ou 4 mcg IM ou IV). A gravidade específica e a osmolalidade da urina são coletadas após 60 minutos da injeção e encerra-se o teste.

Uma resposta normal produz osmolalidade urinária máxima após a desidratação (em geral > 1,020 de gravidade específica ou > 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), excedendo a osmolalidade plasmática; a osmolalidade não se eleva mais que 5% adicionais após a injeção de vasopressina. Pacientes com diabetes insípido central em geral não conseguem concentrar a urina mais do que a osmolalidade plasmática, mas são capazes de aumentar a osmolalidade do volume urinário em > 50 a > 100% após a administração de vasopressina exógena. Os pacientes com diabetes insípido central parcial geralmente conseguem concentrar a urina acima da osmolalidade do plasma, porém mostram aumento da osmolalidade urinária de mais de 15 a 50% após a administração de vasopressina. Pacientes com diabetes insípido nefrogênico não conseguem concentrar a urina além da osmolalidade plasmática e não mostram resposta adicional à administração de vasopressina (ver tabela Resultados do teste de privação de água).

A medição da vasopressina circulante é o método mais direto de diagnosticar diabetes insípido central ; as concentrações no final do teste de privação de água (antes da injeção de vasopressina) são baixas no diabetes insípido central e apropriadamente elevadas no diabetes insípido nefrogênico. Entretanto, as concentrações de vasopressina são difíceis de medir e o teste não está rotineiramente disponível. Além disso, a privação de água é tão precisa que a medição direta de vasopressina não é necessária. As concentrações plasmáticas de vasopressina são diagnósticas após desidratação ou infusão de soro fisiológico hipertônico.

Dicas e conselhos

  • Fazer o teste de privação de água quando o paciente estiver sob supervisão constante porque pode ocorrer desidratação grave.

Tabela
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Resultados do teste de privação de água

Parâmetro

Normal

Diabetes insípido central completo

Diabetes insípido central parcial

Diabetes insípido nefrogênico completo

Diabetes insípido nefrogênico parcial

Polidipsia psicogênica

Uosm após desidratação (passo 1)

Muito alta (> 700–800 mOsm/kg [> 700–800 mmol/kg])

Muito baixa (inferior à osmolaridade plasmática)

Baixa (≥ 300 mOsm/kg [≥ 300 mmol/kg])

Muito baixa (inferior à osmolaridade plasmática)

Muito baixa (inferior à osmolaridade plasmática)

Alta (500–600 mOsm/kg [500–600 mmol/kg])

Uosm aumenta depois da vasopressina (passo 2)

Mínima (< 5%)

50 a > 100%

15–50%

< 50 mOsm/kg (< 50 mmol/kg)

Até 45%

Nenhuma alteração

Uosm = osmolalidade urinária

Polidipsia psicogênica

A polidipsia psicogênica pode representar um difícil problema para o diagnóstico diferencial. Os pacientes podem ingerir e excretar até 6 L de líquidos/dia e em geral apresentam distúrbios emocionais. Diferentemente dos pacientes com diabetes insípido central e diabetes insípido nefrogênico, eles não costumam apresentar noctúria e sua sede não os acorda à noite. A ingestão contínua de grandes volumes de água nessa situação pode levar à hiponatremia fatal.

Pacientes com ingestão psicogênica aguda de água são capazes de concentrar a urina durante o teste de privação de água. Entretanto, como a ingestão crônica de água diminui a tonicidade medular nos rins, pacientes com polidipsia de longa duração não conseguem concentrar a urina em níveis máximos na privação de água, uma resposta semelhante à de pacientes com diabetes insípido central parcial. Mas ao contrário do diabetes insípido central, pacientes com polidipsia psicogênica não respondem à vasopressina exógena após privação de água. Essa resposta é semelhante ao diabetes insípido nefrogênico, exceto pelas concentrações basais de vasopressina serem baixas em comparação às concentrações elevadas presentes no diabetes insípido nefrogênico. Após restrição prolongada de ingestão de líquidos para 2 L/dia, a capacidade de concentração normal é recuperada em algumas semanas.

Tratamento

  • Fármacos hormonais, p. ex., desmopressina

  • Fármacos não hormonais, p. ex., diuréticos

O diabetes insípido central pode ser tratado com reposição hormonal e tratamento das causas corrigíveis. A ausência de tratamento apropriado pode causar lesão renal permanente.

A restrição da ingestão de sal também pode ajudar, pois diminui o débito urinário por redução da carga de solutos.

Fármacos hormonais

A desmopressina, um análogo sintético da vasopressina com propriedades vasoconstritoras mínimas, apresenta atividade antidiurética prolongada durante 12 a 24 horas na maioria dos pacientes e pode ser administrada por via intranasal, subcutânea, intravenosa ou oral. A desmopressina é a preparação de escolha tanto em adultos como em crianças, disponível em 2 formas de solução intranasal. Um frasco de gotas com cateter nasal calibrado tem a vantagem de fornecer doses crescentes de 5 a 20 mcg, mas é mais difícil de utilizar. Um frasco com spray que fornece 10 mcg de desmopressina em 0,1 mL de líquido é mais fácil de administrar, mas fornece uma quantidade fixa.

Deve-se estabelecer, para cada paciente, a duração da ação de determinada dose, pois a variação entre os indivíduos é grande. A duração da ação pode ser determinada seguindo-se os volumes urinários e a osmolalidade urinária. A dose noturna é a menor dose necessária para evitar a noctúria. As doses matinal e vespertina devem ser ajustadas separadamente. A dosagem habitual varia em indivíduos > 12 anos é de 10 a 40 mcg, com a maioria exigindo 10 mcg, de 12/12 h. Para crianças de 3 meses a 12 anos, a dose habitual varia de 2,5 a 10 mcg, de 12/12 h.

Superdosagem pode causar retenção de líquidos e diminuição da osmolalidade plasmática, possivelmente resultando em convulsões em crianças pequenas. Nessas circunstâncias, pode-se administrar furosemida para induzir a diurese. A cefaleia pode ser um efeito colateral problemático, mas geralmente desaparece com a redução da dose. Não é comum a desmopressina causar discreta elevação da pressão arterial. A absorção da mucosa nasal pode ser errática, em especial quando ocorrem infecções das vias respíratórias superiores e rinite alérgica. Quando o fornecimento intranasal de desmopressina for inadequado, pode-se administrá-la por via subcutânea utilizando-se um décimo da dose intranasal. A desmopressina pode ser administrada IV se houver necessidade de um efeito rápido (p. ex., hipovolemia). Com desmopressina VO não é possível estabelecer a equivalência de dose com a preparação intranasal, assim é necessária a titulação de dose. A dose inicial é de 0,1 mg VO de 8/8 h, e a dose de manutenção é habitualmente 0,1 a 0,2 mg, de 8/8 h.

Dicas e conselhos

  • A duração da ação de uma dada dose de desmopressina varia significativamente entre os indivíduos e deve ser estabelecida para cada paciente.

A lipressina (lisina-8- vasopressina), um agente sintético, é administrada em doses nasais de 2 a 4 unidades (7,5 a 15 mcg), a cada 3 ou 8 horas, mas em razão da curta duração da ação, foi substituída pela desmopressina.

Vasopressina aquosa, em 5 a 10 unidades, por via subcutânea ou IM, pode ser administrada para fornecer uma resposta antidiurética que horasabitualmente dura 6 horas. Deste modo, essa substância é pouco útil no tratamento prolongado, mas pode ser utilizada como tratamento inicial de pacientes inconscientes e daqueles com diabetes insípido central submetidos a cirurgia. A vasopressina sintética pode ser administrada 2 a de 6/6 h como spray nasal, com dose e intervalo ajustados para cada paciente. O tanato de vasopressina em óleo, 0,3 a 1 mL (1,5 a 5 unidades), IM, pode controlar os sintomas por até 96 horas.

Fármacos não hormonais

Pelo menos 3 grupos de fármacos não hormonais são úteis na redução da poliúria:

  • Diuréticos, principalmente tiazidas

  • Fármacos liberadores de vasopressina (p. ex., clorpropamida, carbamazepina, clofibrato)

  • Inibidores da prostaglandina

Esses fármacos foram particularmente úteis no diabetes insípido central parcial e não causam os efeitos adversos da vasopressina exógena.

Os diuréticos tiazídicos, paradoxalmente, reduzem o volume urinário no diabetes insípido central (e no diabetes insípido nefrogênico) parcial e total, primariamente como consequência da redução do volume extracelular e do aumento da reabsorção tubular proximal. Os volumes urinários podem reduzir de 25 a 50% com 15 a 25 mg/kg de clorotiazida.

Clorpropamida, carbamazepina e clofibrato podem reduzir ou eliminar a necessidade de vasopressina em alguns pacientes com diabetes insípido central parcial. Nenhuma é eficaz para diabetes insípido nefrogênico. Clorpropamida, 3 a 5 mg/kg VO 1 ou de 12/12 h, causa alguma liberação da vasopressina e também potencializa a ação da vasopressina nos rins. Clofibrato, 500 a 1.000 mg VO de 12/12 h, ou carbamazepina, 100 a 400 mg VO de 12/12 h, são recomendados apenas para adultos. Esses fármacos podem ser utilizados sinergicamente com um diurético. Entretanto, pode ocorrer hipoglicemia significativa com o uso de clorpropamida.

Inibidores de prostaglandinas [como indometacina, 0,5 a 1,0 mg/kg, VO de 8/8 h, embora a maioria dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) seja eficaz] são modestamente eficazes. Eles podem reduzir o volume urinário, mas geralmente por não mais que 10 a 25%, talvez reduzindo o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular (TFG). Juntamente com a indometacina, a restrição da ingestão de sódio e um diurético tiazídico ajudam a reduzir ainda mais o volume urinário no diabetes insípido nefrogênico.

Pontos-chave

  • Diabetes insípido central é causado por uma deficiência de vasopressina, o que diminui a capacidade dos rins de reabsorver água, resultando em poliúria maciça (3 a 30 l/dia).

  • A causa pode ser uma doença genética primária ou vários tumores, lesões infiltrativas, lesões ou infecções que afetam o sistema hipotalâmico-hipofisário.

  • Diagnosticar usando um teste de privação de água; os pacientes não podem concentrar urina de maneira máxima após a desidratação, mas podem concentrar urina depois de receber vasopressina exógena.

  • Níveis baixos de vasopressina são diagnósticos, mas os níveis de vasopressina são difíceis de medir e o teste não está rotineiramente disponível.

  • Abordar quaisquer causas tratáveis e dar desmopressina, um análogo sintético da vasopressina.

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