A insuficiência adrenal secundária consiste na hipofunção adrenal decorrente da falta do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Os sintomas são os mesmos que para a doença de Addison como fadiga, fraqueza, perda ponderal, náuseas, vômitos e diarreia, mas geralmente com menos hipovolemia. O diagnóstico é clínico e por meio de achados laboratoriais, incluindo concentrações plasmáticas baixas de ACTH e cortisol. O tratamento depende da causa, mas geralmente contém hidrocortisona.
(Ver também Visão geral da função adrenal.)
A insuficiência suprarrenal secundária pode ocorre em
Pan-hipopituitarismo
Falha isolada da produção de ACTH
Pacientes que receberam corticoides (por qualquer via, incluindo doses elevadas de corticoides inalatórios, intra-articulares ou tópicos)
Pacientes que pararam de tomar corticoides
A produção inadequada de ACTH também pode resultar da incapacidade do hipotálamo em estimular a produção hipofisária de ACTH, que algumas vezes é denominada insuficiência adrenal terciária.
O pan-hipopituitarismo pode ocorrer secundário a tumores hipofisários, vários outros tumores e granulomas e, raramente, na infecção ou no trauma com destruição do tecido hipofisário. Em pessoas mais jovens, o pan-hipo-hipofisarismo pode ocorrer secundário a um craniofaringioma.
Pacientes que recebem corticoides por > 4 semanas podem apresentar secreção insuficiente de ACTH durante estresse metabólico para estimular as adrenais a produzirem quantidades adequadas de corticoides, ou podem apresentar adrenais atróficas que não respondem ao ACTH. Esses problemas podem persistir por até 1 ano após a interrupção do tratamento com corticoides e talvez precise ser mantido por um período indeterminado de tempo.
Sinais e sintomas da insuficiência adrenal secundária
Os sinais e sintomas são semelhantes àqueles da doença de Addison e incluem fadiga, fraqueza, perda ponderal, náuseas, vômitos e diarreia. Características clínicas e laboratoriais gerais incluem ausência de hiperpigmentação e valores relativamente normais de eletrólitos e nitrogênio da ureia sanguínea (nitrogênio da ureia sanguínea); hiponatremia, se ocorrer, habitualmente é por diluição.
Pacientes com pan-hipo-hipo-hipofisarismo têm função tireoidiana e gonadal deprimida e hipoglicemia. Coma também pode ocorrer quando há insuficiência adrenal secundária sintomática. A crise adrenal é especialmente provável se o paciente for tratado para uma única insuficiência endócrina, em particular com tiroxina, sem terapia de reposição com hidrocortisona.
Diagnóstico da insuficiência adrenal secundária
Cortisol sérico
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) sérico
Teste de estímulo com ACTH
Imagem do sistema nervoso central
Exames para diferenciar insuficiência adrenal primária e secundária são discutidos na doença de Addison. Deve-se fazer em pacientes com insuficiência adrenal secundária confirmada (ver tabela Teste sérico confirmatório para insuficiência adrenal secundária) TC ou RM do cérebro para excluir tumores ou atrofia da hipófise.
A adequação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal durante o tratamento prolongado ou após a interrupção do tratamento com corticoides pode ser determinada pela injeção de cosintropina 250 mcg, IV ou IM. Depois de 30 minutos, o cortisol sérico deve ser > 20 mcg/dL (> 552 nmol/L); níveis específicos podem variar um pouco com base na análise laboratorial utilizada. O teste de esforço com insulina para induzir hipoglicemia e aumentar o cortisol é o padrão para avaliar a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal em muitos centros médicos, mas é necessário monitoramento cuidadoso para evitar hipoglicemia prolongada.
O teste com CRH pode ser utilizado para diferenciar causas hipotalâmicas e hipofisárias, mas raramente é empregado na prática clínica. Após administração IV de 100 mcg (ou 1 mcg/kg) de CRH, a resposta normal é uma elevação do ACTH plasmático a 30 a 40 pg/mL (6,6 to 8,8 pmol/L); pacientes com insuficiência hipofisária não respondem, ao passo que aqueles com doença hipotalâmica habitualmente respondem.
Tratamento da insuficiência adrenal secundária
Hidrocortisona ou prednisona/prednisolona
Não é indicada a fludrocortisona
Aumento da dose durante doenças concomitantes
A reposição de glicocorticoides é similar à descrita para doença de Addison. Cada caso varia de acordo com o tipo e o grau de deficiências hormonais específicas. Normalmente, o cortisol é secretado em nível máximo pela manhã e mínimo à noite. Assim, a hidrocortisona (semelhante ao cortisol) é dada em 2 a 3 tomadas, sendo a dose tópica diária total de 15 a 20 mg. Um regime consiste em administrar metade pela manhã, e o restante da dose no almoço e no início da noite (p. ex., 10 mg, 5 mg, 5 mg). Outros administram dois terços pela manhã e um terço ao início da noite. Doses um pouco antes de dormir geralmente devem ser evitadas porque podem causar insônia. Alternativamente, pode-se utilizar prednisona or prednisolona (4 a 5 mg por via oral pela manhã e 2,5 mg por via oral no início da noite). Durante doenças febris agudas ou após trauma, os pacientes que recebem corticoides para doenças não endócrinas podem necessitar de doses suplementares para aumentar sua produção de hidrocortisona endógena.
Fludrocortisona não é necessária em razão de as adrenais intactas produzirem aldosterona.
No pan-hipo-hipo-hipofisarismo, outras deficiências da hipófise devem ser tratadas adequadamente.
Pontos-chave
Insuficiência adrenal secundária envolve a deficiência do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) devida à hipófise ou, com menos frequência, a causas hipotalâmicas (incluindo supressão por uso prolongado de corticoides).
Outras deficiências endócrinas (p. ex., hipotiroidismo, deficiência de hormônio de crescimento) podem coexistir.
Ao contrário da doença de Addison, hiperpigmentação não ocorre e sódio sérico e os níveis de potássio são relativamente normais.
Níveis de ACTH e cortisol são baixos.
Reposição com glucocorticoides é necessária, mas mineralocorticoides (p. ex., fludrocortisona) não são necessários.
