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Aldosteronismo primário

(Síndrome de Conn)

Por

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Última modificação do conteúdo jan 2018
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O aldosteronismo primário é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (decorrente de hiperplasia, adenoma e carcinoma). Os sinais e sintomas incluem fraqueza episódica, elevação da pressão arterial e hipopotassemia. O diagnóstico é feito pela dosagem da concentração plasmática da aldosterona e da atividade de renina plasmática. O tratamento depende da causa. Se possível, remove-se o tumor; na hiperplasia, utiliza-se espironolactona ou fármacos relacionados para normalizar a pressão arterial e eliminar outras características clínicas.

A aldosterona é o mais potente mineralocorticoide produzido pelas adrenais. Causa retenção de sódio e perda de potássio. Nos rins, a aldosterona provoca a transferência de sódio do lúmen do túbulo distal para as células tubulares em troca de potássio e hidrogênio. Os mesmos efeitos ocorrem nas glândulas salivares e sudoríparas, células da mucosa intestinal e trocas entre os líquido intracelular e extracelular.

A secreção de aldosterona é regulada pelo sistema renina-angiotensina e, em menor grau, pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A renina, uma enzima proteolítica, é armazenada nas células justaglomerulares dos rins. A redução do volume sanguíneo e do fluxo nas arteríolas aferentes induz a secreção de renina. A renina transforma o angiotensinogênio do fígado em angiotensina I, que é transformada pela enzima conversora de angiotensina (ECA) em angiotensina II. A angiotensina II causa a secreção de aldosterona e, em menor extensão, de cortisol e desoxicorticosterona; também tem atividade pressórica. A retenção de sódio e água resultante do aumento da secreção de aldosterona aumenta o volume sanguíneo e diminui a secreção de renina.

O aldosteronismo primário é causado por um adenoma, habitualmente unilateral, das células glomerulosas do córtex adrenal ou, mais raramente, por carcinoma ou hiperplasia adrenal. Os adenomas são extremamente raros em crianças, mas algumas vezes ocorre aldosteronismo primário nos carcinomas ou na hiperplasia adrenal na infância. Na hiperplasia adrenal, mais comum em homens idosos, ambas as adrenais são hiperativas e não se encontra adenoma. Esse quadro clínico pode aparecer na hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 11-beta-hidroxilase e no hiperaldosteronismo hereditário dominante que pode ser suprimido pela dexametasona. A hiperplasia pode ser uma causa mais comum de hiperaldosteronismo do que se acreditava anteriormente, mas permanece como uma causa infrequente da presença de hipopotassemia.

Sinais e sintomas

Hipernatremia, hipovolemia e alcalose hipocalêmica podem ocorrer, causando fraqueza episódica, parestesias, paralisia transitória e tetania. A hipertensão diastólica e a nefropatia hipocalêmica com poliúria e polidipsia são comuns. Em vários casos, a única manifestação é hipertensão leve a moderada. Edema é pouco comum.

Diagnóstico

  • Eletrólitos

  • Aldosterona plasmática

  • Atividade de renina plasmática

  • Exames por imagem da adrenal

  • Cateterismo bilateral das veias adrenais (para medida das concentrações de cortisol e aldosterona)

Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com hipertensão e hipopotassemia. Os exames laboratoriais iniciais consistem nas concentrações plasmáticas de aldosterona e na atividade de renina plasmática. Idealmente, o paciente não deve tomar nenhuma medicação que altere o sistema renina-angiotensina (p. ex., diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina II ou betabloqueadores) durante 4 a 6 semanas antes da realização dos exames. A atividade de renina plasmática costuma ser medida pela manhã, com o paciente deitado. Pacientes com aldosteronismo primário apresentam aldosterona plasmática > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) e baixas concentrações de atividade de renina plasmática, com relação de aldosterona no plasma (em ng/dL) para atividade de renina plasmática (em ng/mL/h) > 20.

Baixas concentrações de atividade de renina plasmática e aldosterona sugerem excesso de mineralocorticoide diferente de aldosterona (p. ex., em razão da ingestão de alcaçuz, síndrome de Cushing ou síndrome de LiddLe). Concentrações elevadas tanto de atividade de renina plasmática como de aldosterona sugerem hiperaldosteronismo secundário. As principais diferenças entre aldosteronismo primário e secundário são mostradas na Diagnóstico diferencial de aldosteronismo. Em crianças, a síndrome de Bartter se diferencia de hiperaldosteronismo primário pela ausência de hipertensão e importante elevação da atividade de renina plasmática.

Tabela
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Diagnóstico diferencial de aldosteronismo

Achado clínico

Aldosteronismo primário

Aldosteronismo secundário

Adenoma

Hiperplasia

Hipertensão renovascular ou acelerada

Distúrbios edematosos

Pressão arterial

↑↑

↑↑↑↑

N ou

Edema

Raro

Raro

Raro

Presente

Sódio sérico

N ou

N ou

N ou

N ou

Potássio sérico

N ou

N ou

Atividade de renina plasmática*

↓↓

↓↓

↑↑

Aldosterona

↑↑

*Quando corrigida para idade; pacientes idosos apresentam média mais baixa de atividade de renina plasmática.

↑↑↑↑= muito aumentada; ↑↑= bastante aumentada; = aumentada; ↓↓= muito reduzida; = reduzida; N = normal.

Pacientes com achados que sugerem hiperaldosteronismo primário devem ser submetidos a tomografia computadorizada ou ressonância magnética para determinar se a causa é um tumor ou hiperplasia. No entanto, exames de imagem são relativamente insensíveis, e a maioria dos pacientes necessita de cateterismo bilateral das veias adrenais para medir os níveis de cortisol e aldosterona, a fim de confirmar se o excesso de aldosterona é unilateral (tumor) ou bilateral (hiperplasia). É possível que no futuro os exames de imagem PET com radionuclídeos possam ser mais úteis.

Tratamento

  • Remoção cirúrgica dos tumores

  • Espironalactona ou eplerenona para hiperplasia

Tumores devem ser removidos por via laparoscópica. Após a remoção de um adenoma, o potássio sérico se normaliza e a pressão arterial (PA) diminui em todos os pacientes; a normalização completa da PA sem necessidade de terapia hipotensiva ocorre em 50 a 70% dos pacientes.

Entre os pacientes com hiperplasia adrenal, 70% permanecem hipertensos após adrenalectomia bilateral; assim, não se recomenda a cirurgia. O hiperaldosteronismo nesses pacientes pode ser controlado por um bloqueador seletivo de aldosterona como a espironolactona, iniciando com 50 mg, VO, 1 vez/dia, e aumentando para 1 a 3 doses de manutenção, em geral em torno de 100 mg, 1 vez/dia, por 1 mês, ou por amilorida 5 a 10 mg, VO, 1 vez/dia ou outro diurético poupador de potássio. Pode-se usar um fármaco mais específico, eplerenona 50 mg V, uma vez/dia até 200 mg VO de 12/12 h, porque, ao contrário da espironolactona, não bloqueia o receptor de androgênio (que pode causar ginecomastia); é o fármaco de escolha para tratamento prolongado nos homens.

Cerca de metade dos pacientes com hiperplasia necessitam de tratamento anti-hipertensivo adicional.

Pontos-chave

  • Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes hipertensos com hipopotassemia se a síndrome de Cushing não estiver presente.

  • O exame inicial é a dosagem dos níveis plasmáticos de aldosterona e atividade de renina plasmática.

  • Exames de imagem adrenais são feitos, mas geralmente é necessária cateterização da veia adrenal bilateral para distinguir tumor de hiperplasia.

  • Os tumores são removidos e os pacientes com hiperplasia adrenal são tratados com bloqueadores de aldosterona, como espironolactona ou eplerenona.

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