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Hipoglicemia

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Última modificação do conteúdo set 2020
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A hipoglicemia não relacionada ao tratamento com insulina exógena é uma síndrome clínica rara, caracterizada por baixas concentrações de glicose plasmática, estimulação sintomática do sistema nervoso simpático e disfunção do sistema nervoso central. Várias fármacos e doenças causam essa condição. O diagnóstico requer exame de glicemia no momento dos sintomas ou durante jejum de 72 h. O tratamento consiste em fornecer glicose associada ao tratamento da causa subjacente.

A hipoglicemia sintomática não relacionada com o tratamento do diabetes mellitus é relativamente rara, em parte pelo fato de o organismo ter amplos mecanismos contrarreguladores para compensar as baixas concentrações de glicose. A elevação em pico das concentrações de glucagon e adrenalina em resposta à hipoglicemia aguda parece ser a primeira linha de defesa. Cortisol e o GH (growth hormone) também se elevam agudamente e são importantes na recuperação da hipoglicemia prolongada. O limiar para liberação desses hormônios é, geralmente, superior aos sintomas de hipoglicemia. Síndromes hereditárias ou congênitas que causam hipoglicemia na infância e adolescência não são discutidas aqui.

Etiologia da hipoglicemia

As causas de hipoglicemia em adultos podem ser classificadas como

  • Reativas (pós-prandiais) ou de jejum

  • Mediadas por insulina ou não mediadas por insulina

  • Farmacológicas ou não

Uma classificação útil e prática baseia-se no estado clínico: se a hipoglicemia ocorre em pacientes com aspecto saudável ou enfermo.

Em adultos com bom aspecto e sem diabetes, o diagnóstico diferencial inclui distúrbios mediados pela insulina e não mediados pela insulina.

As causas mediadas pela insulina são

  • Insulina exógena

  • Uso de secretagogos de insulina (sulfonilureia)

  • Insulinoma

  • Nesidioblastose

  • Hipoglicemia pós-cirurgia bariátrica

  • Hipoglicemia autoimune com anticorpos anti-insulina

Insulinoma é um tumor neuroendócrino raro de células beta produtoras de insulina. Nesidioblastose é hipertrofia das células beta produtoras de insulina no pâncreas. A hipoglicemia autoimune por anticorpos anti-insulina é uma doença que ocorre mais frequentemente em pacientes com outras doenças autoimunes, como lúpus. Os autoanticorpos se ligam à insulina ou ao receptor e se dissociam de tal modo que a insulina circulante se torna disponível para se ligar ao receptor após a dissociação dos anticorpos que causam hipoglicemia.

As causas não mediadas por insulina são

Em pacientes enfermos, o diagnóstico diferencial também inclui distúrbios mediados pela insulina e não mediados pela insulina.

Transtornos mediados pela insulina

  • Insulina exógena

  • Uso de secretagogos de insulina (sulfonilureia)

Os transtornos não mediados por insulina são

A hipoglicemia decorrente de tumor que não da ilhota pancreática é uma doença rara causada pela produção de grandes quantidades de formas aberrantes do fator 2 de crescimento semelhante à insulina (IGF-2) por um tumor, que se liga ao receptor de insulina e causa hipoglicemia.

Em pacientes hospitalizados, a hipoglicemia espontânea que não é causada por fármacos pressagia um prognóstico ruim e pode ocorrer quando a má nutrição é combinada com insuficiência de órgãos em fase avançada (especialmente insuficiência hepática, renal ou cardíaca) e/ou sepse.

Pseudo-hipoglicemia ocorre quando o processamento de amostras de sangue em tubos de ensaio não tratados é retardado e as células, como eritrócitos e leucócitos (em especial se estiverem aumentados, como em leucemia ou policitemia), consomem a glicose. A má circulação nos dígitos também pode provocar medições erroneamente baixas na glicemia medida na ponta dos dedos. A hipoglicemia factícia é a hipoglicemia verdadeira induzida pela administração não terapêutica de sulfonilureias ou insulina.

Sinais e sintomas da hipoglicemia

Uma elevação de atividade autonômica em resposta a baixas concentrações plasmáticas de glicose causa sudorese, náuseas, calor, ansiedade, tremores, palpitação e, possivelmente, fome e parestesias. O suprimento inadequado de glicose para o cérebro causa cefaleia, visão turva ou dupla, confusão, dificuldade para falar, convulsões e coma.

Em ambientes controlados, os sintomas autonômicos iniciam-se com concentração de glicose de 60 mg/dL (3,3 mmol/L) ou menos, ao passo que os sintomas no sistema nervoso central ocorrem em concentração de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) ou menos. Entretanto, sintomas sugestivos de hipoglicemia são muito mais comuns que a própria condição. A maioria das pessoas com concentrações de glicose nesses limiares não apresenta sintomas e a maioria dos indivíduos com sintomas sugestivos de hipoglicemia apresenta concentrações normais de glicose.

Diagnóstico da hipoglicemia

  • Correlação das concentrações de glicose com achados clínicos

  • Resposta à administração de glicose (ou outro açúcar)

  • Algumas vezes, jejum de 48 ou 72 h

  • Às vezes, concentrações de insulina, peptídeo C e proinsulina

Em princípio, o diagnóstico requer a verificação de concentração baixa de glicose (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) na ocasião em que ocorrem os sintomas de hipoglicemia e os sintomas respondem à administração de glicose. Se um médico estiver presente quando os sintomas ocorrem, deve-se enviar o sangue para teste de glicose em um tubo contendo um inibidor glicolítico. Se a glicose está normal, descartar hipoglicemia e considerar outras causas dos sintomas. Se a glicose está anormalmente baixa e não é possível identificar uma causa a partir da anamnese (p. ex., fármacos, insuficiência adrenal, desnutrição grave, falência de órgãos ou sepse), deve-se verificar os níveis séricos de insulina, anticorpos anti-insulina e sulfonilureia. O peptídeo C e a pró-insulina medidos no mesmo tubo podem distinguir a hipoglicemia mediada pela insulina da não mediada pela insulina e a hipoglicemia factícia da fisiológica, podendo evitar a necessidade de testes adicionais.

Na prática, entretanto, é incomum que clínicos estejam presentes quando os pacientes experimentam os sintomas que sugerem hipoglicemia. Medidores caseiros de glicose não são confiáveis para quantificar a hipoglicemia e não há limiares claros de hemoglobina A1C que distingam hipoglicemia a longo prazo de normoglicemia. Portanto, a necessidade de exames diagnósticos mais extensos baseia-se na probabilidade de que exista uma doença subjacente que possa causar hipoglicemia com base na aparência clínica do paciente e em doenças coexistentes.

Jejum de 72 horas realizado em um ambiente controlado é o padrão para diagnóstico. Entretanto, em quase todos os pacientes com distúrbio hipoglicêmico, o jejum de 48 h é adequado para detectar a hipoglicemia e o jejum completo de 72 h pode não ser necessário. Os pacientes consomem apenas bebidas não calóricas e descafeinadas e a glicose plasmática é dosada ao início do procedimento, sempre que houver algum sintoma e a cada 4 a 6 h ou a cada 1 a 2 h se a glicose cair abaixo de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Insulina sérica, peptídeo C e proinsulina devem ser medidos em períodos de hipoglicemia para distinguir entre hipoglicemia endógena e exógena (factícia). O jejum termina em 72 h se o paciente não experimentar sintomas e se a glicose permanecer normal; acaba antes se a glicose cair para 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) na presença de sintomas de hipoglicemia.

As dosagens ao final do jejum contemplam o beta-hidroxibutirato (que deve estar baixo no insulinoma), a sulfonilureia sérica para detectar hipoglicemia farmacológica e a glicose plasmática após injeção IV de glucagon para detectar o aumento típico do insulinoma. Sensibilidade, especificidade e valores preditivos para detectar hipoglicemia por esse protocolo não foram relatados.

Não há um limiar inferior estabelecido de glicose que defina inequivocamente hipoglicemia patológica durante o jejum monitorado. Mulheres normais tendem a apresentar concentrações de glicose mais baixas que as dos homens e podem apresentar concentrações de até 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sem sintomas. Se não ocorrer hipoglicemia sintomática em 48 a 72 h, o paciente deve realizar atividades físicas vigorosa por cerca de 30 minutos. Se ainda não ocorrer hipoglicemia, o insulinoma estará essencialmente excluído e, geralmente, não se indicam mais exames.

Tratamento da hipoglicemia

  • Açúcares por via oral ou glicose IV

  • Às vezes, glucagon por via parenteral

O tratamento imediato da hipoglicemia envolve fornecimento de glicose. Pacientes capazes de comer ou beber podem ingerir sucos, água com açúcar ou soluções de glicose; comer doces ou outros alimentos; ou mastigar comprimidos de glicose quando os sintomas ocorrerem. Lactentes e crianças menores podem receber solução de glicose a 10% de 2 a 5 mL/kg em bolus IV. Adultos e crianças maiores que não conseguem comer ou beber podem receber glucagon a 0,5 (< 20 kg) ou 1 mg ( 20 kg), por via subcutânea ou intramuscular, ou glicose a 50% (50 a 100 mL em bolo IV), com ou sem infusão contínua de solução de glicose de 5 a 10% suficiente para resolver os sintomas. Também pode-se utilizar spray nasal de glucagon 3 mg. A eficácia do glucagon depende do tamanho dos depósitos hepáticos de glicogênio; o glucagon tem pouco ou nenhum efeito sobre a glicemia em pacientes que permanecem em jejum ou que apresentam hipoglicemia por períodos prolongados.

As causas subjacentes de hipoglicemia também devem ser tratadas. Tumores de células das ilhotas ou de outras células devem ser primeiro localizados e depois removidos por enucleação ou pancreatectomia parcial; cerca de 6% reincidem em 10 anos. Diazóxido e octreotida podem ser utilizados para controle dos sintomas enquanto o paciente aguarda a cirurgia, ou quando o paciente se recusa ou não é candidato ao procedimento.

Na maioria das vezes, a hipertrofia das células das ilhotas é diagnosticada por exclusão depois que um tumor de células das ilhotas é detectado mas não identificado.

Fármacos que causam hipoglicemia, incluindo álcool, devem ser suspensas.

Pontos-chave

  • Hipoglicemia é baixo nível de glicose no plasma (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) mais sintomas hipoglicêmicos que são revertidos com administração de dextrose.

  • A maior parte da hipoglicemia é causada por fármacos usados para tratar diabetes mellitus (incluindo a utilização sub-reptícia); tumores que secretam insulina são causas raras.

  • Se a etiologia não estiver clara, fazer jejum de 48 ou 72 horas com dosagem da glicose plasmática em intervalos regulares e sempre que houver algum sintoma.

  • Medir a insulina sérica, C-peptídeo e proinsulina em períodos de hipoglicemia para distinguir hipoglicemia endógena de exógena (factícia).

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