As vértebras espinhais são separadas por discos fibrocartilaginosos que consistem em fibrose anelar externa e um núcleo pulposo interno. Quando as alterações degenerativas (com ou sem traumatismo) resultam em protusão ou ruptura do núcleo ao longo da fibrose anelar na região cervical ou lombossacral, o núcleo é deslocado de maneira posterolateral ou posterior no espaço extradural.
Radiculopatia ocorre quando o núcleo herniado comprime ou irrita a raiz nervosa. Protusão posterior pode comprimir a medula na coluna cervical, torácica ou lombar superior ou a cauda equina, especialmente se houver estreitamento congênito do canal espinhal (estenose espinhal). Na região lombar, > 80% das rupturas de disco afetam as raízes nervosas L5 ou S1; na área cervical, C6 e C7 são mais comumente afetadas.
Discos herniados são comuns.
Sinais e sintomas
Discos herniados muitas vezes não causam sintomas, ou eles podem causar sinais e sintomas na distribuição das raízes nervosas afetadas. A dor geralmente se desenvolve repentinamente, e dor dorsal é geralmente aliviada por repouso no leito. Em comparação, a dor na raiz nervosa causada por um tumor ou abscesso epidural começa de modo mais insidioso, e a dor dorsal é agravada pelo repouso no leito.
Em pacientes com hérnia lombossacral, colocar as pernas para cima alonga as raízes lombares inferiores e exacerba a dor dorsal ou pernas (bilateral se a hérnia de disco é central); endireitar o joelho ao sentar-se também provoca dor.
Hérnia cervical provoca dor durante a flexão ou inclinação do pescoço.
Compressão da cauda equina muitas vezes resulta em retenção ou incontinência urinária devido à perda da função do esfíncter.
Diagnóstico
Ressonância magnética ou TC pode identificar a causa e o nível preciso da lesão. Raramente (quando a RM é contraindicada e TC é inconclusiva), mielografia por TC é necessária. Exames eletrodiagnósticos podem ajudar a identificar a raiz envolvida.
Como um disco herniado assintomática é comum, o médico deve correlacionar cuidadosamente sintomas com anormalidades na RM antes de procedimentos invasivos serem considerados.
Tratamento
Como um disco herniado se resseca e encolhe ao longo do tempo, os sintomas tendem a diminuir, independentemente do tratamento. Até 85% dos pacientes com dor na região dorsal independentemente da causa—se recuperam sem cirurgia em 6 semanas.
Tratamento conservador
O tratamento de um disco herniado deve ser conservador, a menos que os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves. Deve-se restringir atividade física de forte intensidade ou vigorosa, mas a deambulação e as atividades leves (p. ex., levantar objetos de 2,5 a 5 kg usando técnicas corretas) podem ser feitas conforme tolerado; repouso prolongado no leito (incluindo tração) não mais é indicado.
Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos devem ser usados como indicado para o alívio da dor. Se os sintomas não são aliviados com analgésicos não opioides, corticoides podem ser administrados sistemicamente ou como uma injeção epidural; mas a analgesia tende a ser modesta e temporária. Metilprednisolona oral pode ser administrada, reduzida ao longo de 6 dias, começando com 24 mg, diariamente e reduzida a 4 mg por dia.
Fisioterapia e exercícios em casa podem melhorar a postura e fortalecer os músculos das costas e, assim, reduzir os movimentos espinhais que irritam ou comprimem ainda mais a raiz nervosa.
Procedimentos invasivos
Considerar procedimentos invasivos em caso de:
É necessária avaliação cirúrgica imediata se os achados clínicos de compressão da medula espinhal se correlacionarem com alterações na RM.
Laminectomia de distectomia microscópicas com remoção cirúrgica do material herniado são geralmente os procedimentos de escolha. Abordagens percutâneas para remover o material protuberante do disco ainda estão sendo avaliadas.
Dissolver o material do disco herniado com injeções locais da enzima quimopapaína não é recomendado.
Lesões agudas compressivas na medula espinhal ou na cauda equina (p. ex., causando retenção ou incontinência urinária) exigem avaliação cirúrgica imediata (ver Diagnostico de compressão da medula espinhal).
Se a radiculopatia cervical for acompanhada de sinais de compressão da medula espinhal, é necessário proceder à descompressão cirúrgica imediata; caso contrário, a descompressão pode ser eletiva quando os tratamentos não cirúrgicos forem ineficazes.
Pontos-chave
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Discos herniados são comuns e geralmente afetam as raízes nervosas em C6, C7, L5 ou S1.
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Se os sintomas se desenvolvem de repente e a dor dorsal é aliviada com repouso, suspeitar de disco herniado em vez de tumor ou abcesso epidural.
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Recomendar analgésicos, atividades leves, conforme tolerado, e exercícios para melhorar a postura e força; mas se a dor ou deficits são graves ou se agravam, considerar procedimentos invasivos.
