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Esclerose sistêmica

(Esclerodermia)

Por

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Última modificação do conteúdo fev 2018
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A esclerodermia é uma doença crônica rara de causa desconhecida, caracterizada por fibrose difusa e alterações vasculares na pele, articulações e órgãos internos (especialmente esôfago, trato GI inferior, pulmões, coração e rins). Os sintomas comuns incluem fenômeno de Raynaud, poliartralgia, disfagia, azia, edema e, por fim, espessamento da pele e contratura dos dedos. O envolvimento de coração, pulmões e rins é responsável pela maioria das mortes. O diagnóstico é clínico, mas exames laboratoriais dão suporte ao diagnóstico e ajudam a determinar o prognóstico. O tratamento específico é difícil, e a ênfase é dada ao tratamento das complicações.

A esclerodermia (ES) é cerca de 4 vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Ela é mais comum em pessoas com 20 a 50 anos e é rara em crianças.

Classificação

A esclerodermia é classificada como

  • Esclerodermia limitada (síndrome CREST)

  • Esclerodermia generalizada (com comprometimento cutâneo difuso)

  • Esclerodermia sem comprometimento cutâneo

Na esclerodermia limitada (síndrome CREST—calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasias), os pacientes apresentam endurecimento da pele na face e distal aos cotovelos e joelhos e também podem ter doença do refluxo gastroesofágico. Esse tipo é caracterizado por progressão lenta, sendo frequentemente complicado pela hipertensão pulmonar.

Na esclerodermia generalizada com comprometimento cutâneo difuso, os pacientes apresentam fenômeno de Raynaud e complicações GI. Esse tipo tem evolução rápida. A doença pulmonar intersticial e a crise renal esclerodérmica são as principais complicações.

Na esclerodermia sem comprometimento cutâneo, os pacientes têm anticorpos relacionados com a esclerodermia e manifestações viscerais da doença, mas sem endurecimento da pele.

Etiologia

Mecanismos imunológicos e de hereditariedade (certos subtipos HLA) atuam na etiologia. Síndromes semelhantes à esclerodermia foram associadas a cloreto de vinila, bleomicina, pentazocina, epóxi e hidrocarbonetos aromáticos, óleo de canola contaminado ou l-triptofano.

Fisiopatologia

A fisiopatologia envolve lesão vascular e ativação de fibroblastos; colágeno e outras proteínas extracelulares em vários tecidos apresentam produção exagerada.

Na ES, a pele desenvolve fibras colágenas mais compactas em derme reticular, afinamento da epiderme, perda da rede vascular e atrofia dos apêndices dérmicos. Os linfócitos T podem se acumular e desenvolver uma fibrose extensa das camadas subcutâneas e da derme. Nas pregas ungueais, alguns capilares podem se dilatar e outros podem se perder. Nas extremidades, ocorre inflamação crônica e fibrose da membrana sinovial, das superfícies sinoviais e dos tecidos moles periarticulares.

A motilidade esofágica fica comprometida e o esfíncter esofágico inferior torna-se incompetente; é possível o desenvolvimento de refluxo gastroesofágico e obstruções secundárias. A mucosa muscular intestinal se degenera, causando pseudodiverticulite no cólon e íleo. Pode haver surgimento e desenvolvimento de fibrose intersticial e peribrônquica ou hiperplasia íntima de pequenas artérias pulmonares; caso seja de longa duração, pode acontecer hipertensão pulmonar. Pode haver também fibrose difusa do miocárdio e anormalidades de condução. A hiperplasia íntima das artérias interlobulares e arqueadas pode se desenvolver dentro dos rins, causando isquemia renal e hipertensão.

A ES varia em gravidade e progressão, indo desde um espessamento generalizado da pele com progressão rápida e frequente envolvimento visceral fatal (ES com esclerodermia difusa) ao envolvimento isolado da pele (frequentemente somente dedos e face) e progressão lenta (muitas vezes ao longo de várias décadas), antes da doença visceral grave. A última forma é denominada esclerodermia cutânea limitada ou síndrome CREST. Além disso, a esclerodermia pode se sobrepor a outras doenças reumáticas autoimunes — por exemplo, esclerodermatomiosite (pele enrijecida e fraqueza muscular indiferenciada da miosite autoimune) e doença mista do tecido conjuntivo.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas iniciais mais comuns da esclerodermia são o fenômeno de Raynaud e edema insidioso das extremidades distais com espessamento gradual da pele dos dedos. Também são proeminentes as poliartralgias. Distúrbios GI (p. ex., disfagia, queimação) ou queixas respiratórias (dispneia) são ocasionalmente as primeiras manifestações.

Manifestações cutâneas e ungueais

O edema da pele geralmente é simétrico e progride para o endurecimento. Ele pode estar confinado a dedos (esclerodactilia) e mãos ou pode afetar todo o corpo. A pele eventualmente torna-se friável, brilhante e hipo ou hiperpigmentada; a face fica em forma de máscara; telangiectasias podem aparecer em dedos, tórax, face, lábios e língua. Entretanto, em alguns pacientes, a pele pode adquirir graus variáveis de maciez. As calcificações subcutâneas podem se desenvolver geralmente nas pontas dos dedos (polpas) ou sobre proeminências ósseas. Úlceras digitais são comuns, especialmente nas pontas dos dedos, sobre as articulações dos dedos ou sobre nódulos calcinóticos. Capilares ou círculos microvasculares anormais nas unhas podem ser vistos com oftalmoscópio ou microscópio de dissecação.

Manifestações cutâneas da esclerodermia

Manifestações articulares

Poliartralgias e artrite leve podem ser proeminentes. Contraturas em flexão podem se desenvolver nos dedos, punhos e cotovelos. Os nódulos de fricção podem se desenvolver sobre articulações, bainhas tendinosas e nas grandes bolsas articulares.

Manifestações gastrointestinais

O distúrbio visceral mais comum é a disfunção esofágica, a qual ocorre na maioria dos pacientes. A disfagia (geralmente retroesternal) geralmente se desenvolve primeiro. Posteriormente, o refluxo ácido pode causar queimação e obstrução. Esôfago de Barrett ocorre em um terço dos pacientes e predispõe a complicações (p. ex., estenose e adenocarcinoma). A hipomotilidade do intestino delgado produz crescimento bacteriano exacerbado que pode levar à má absorção. O ar pode penetrar na parede do intestino danificado e ser visível nas radiografias (pneumatose intestinal). O extravasamento do “conteúdo intestinal” na cavidade peritoneal pode produzir peritonite. Um tipo diferente de divertículo com boca larga pode se desenvolver no cólon. A cirrose biliar pode se desenvolver em pacientes com síndrome CREST.

Manifestações cardiopulmonares

O envolvimento dos pulmões progride de forma indolente, com muita variabilidade individual, mas é uma causa comum de morte. A fibrose pulmonar e a doença pulmonar intersticial são comuns e podem prejudicar a troca gasosa, causando dispneia e doença restritiva evoluindo com insuficiência respiratória. Pode-se desenvolver alveolite aguda (que responde potencialmente à terapia). A disfunção esofágica pode levar à pneumonia por aspiração. Tanto hipertensão pulmonar como insuficiência cardíaca podem surgir, mas são achados inespecíficos para o diagnóstico. Pode ocorrer também pericardite com derrame e pleurisia. As arritmias cardíacas são comuns.

Manifestações renais

Pode ocorrer doença renal grave frequentemente súbita (crise renal esclerodérmica), mais comumente nos primeiros 4 a 5 anos em pacientes com esclerodermia difusa e anticorpos de RNA de polimerase III. Ela geralmente manifesta-se por hipertensão aguda súbita com características de anemia hemolítica microangiopática trombótica. Também pode ocorrer sem hipertensão aguda ou com esclerodermia sem comprometimento cutâneo e, portanto, a suspeita clínica é necessária para fazer o diagnóstico. Uso de corticosteroides é um fator de risco para desenvolvimento de crise renal esclerodérmica.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Teste de anticorpo

A ES deve ser considerada em pacientes com fenômeno de Raynaud, manifestações musculoesqueléticas típicas, manifestações da pele, disfagia não explicada, má-absorção, fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardiopatias ou outros distúrbios de condução. Deve-se considerar o diagnóstico de esclerodermia sem comprometimento cutâneo em pacientes com achados viscerais inexplicáveis. O diagnóstico da esclerodermia pode ser evidente nos pacientes com combinações de manifestações clássicas, como fenômeno de Raynaud, disfagia e espessamento da pele. Mas, para alguns pacientes, o diagnóstico não pode ser clínico, e os exames laboratoriais de confirmação podem aumentar a probabilidade da doença, mas não descartá-la.

Anticorpos antinucleares (ANA) estão presentes em 90%, frequentemente com padrão antinucleolar. O fator reumatoide é positivo em um terço dos pacientes. O anticorpo antiproteína centromérica (anticorpo anticentrômero) existe no sangue de uma grande proporção de pacientes com esclerodermia limitada. Pacientes com esclerodermia generalizada (difusa) são mais propensos do que aqueles com esclerodermia limitada a ter anticorpos anti-Scl-70 (topoisomerase I). A polimerase III RNA está associada a esclerodermia generalizada, crise renal esclerodérmica e câncer. O anticorpo U3 RNP (fibrilarina) também está associado a doença difusa. A maneira mais econômica de testar os anticorpos é testar primeiro ANA, anti-Scl-70 e anticorpos anticentrômeros; se os resultados forem negativos, deve-se considerar o teste de outros anticorpos de acordo com o quadro clínico.

Para ajudar a firmar o diagnóstico, os médicos também podem consultar os critérios de classificação para SE do American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) .

Os critérios de esclerodermia do ACR/EULAR são:

  • Espessamento da pele dos dedos de ambas as mãos

  • Lesões na ponta dos dedos (p. ex., úlceras, cicatrizes depressivas)

  • Telangiectasia

  • Alterações dos capilares das pregas ungueais (p. ex., ectasia de vasos sanguíneos, perdas)

  • Hipertensão arterial pulmonar e/ou doença pulmonar intersticial

  • Fenômeno de Raynaud

  • Autoanticorpos relacionados à esclerodermia (anticentrômero, anti-Scl-70, anti-RNA polimerase III)

Esses critérios são ponderados, em alguns casos de acordo com os subcritérios, e acrescentados para gerar uma pontuação. A pontuação acima de certo limiar é classificada como esclerodermia definida.

Se houver suspeita de envolvimento pulmonar, teste de função pulmonar, TC do tórax e ecocardiografia podem começar a definir a gravidade. A alveolite aguda normalmente é detectada pela TC de alta resolução.

Prognóstico

O curso da doença depende do tipo de esclerodermia (generalizada versus limitada) e o perfil dos anticorpos pode ser imprevisível. A sobrevida em 10 anos é de cerca de 65%. Pacientes com doença cutânea difusa tendem a ter uma evolução clínica mais agressiva e com o tempo desenvolvem complicações viscerais (geralmente nos primeiros 3 a 5 anos) que, se graves, são potencialmente fatais. A insuficiência cardíaca pode ser intratável. A ectopia ventricular, mesmo se assintomática, aumenta o risco de morte súbita. Pacientes com esclerodermia limitada (síndrome CREST) podem ter a doença não progressiva durante longos períodos; as alterações viscerais (p. ex., hipertensão pulmonar causada por doença vascular pulmonar, uma forma peculiar de cirrose biliar) acabam ocorrendo, mas o curso da doença é consideravelmente benigno.

Tratamento

  • Tratamento direcionado para sintomas e órgãos deficientes

Nenhum fármaco influencia significativamente a história natural da ES, mas vários fármacos são úteis para tratar sintomas específicos ou sistemas orgânicos. Corticoides podem ser úteis se houver miosite ou doença mista do tecido conjuntivo, mas podem predispor crise renal e, portanto, são usados somente se necessário.

Vários imunossupressores, incluindo metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila e ciclofosfamida, podem ser úteis para alveolite pulmonar. Micofenolato de mofetil é eficaz para o tratamento da doença pulmonar intersticial (1), sendo o padrão de tratamento em alguns centros especializados. Tem-se relatado sucesso no transplante pulmonar. Epoprostenol (prostaciclina) e bosentana podem ser úteis para tratar hipertensão pulmonar.

Os bloqueadores do canal de cálcio, como o nifedipino 20 mg VO tid ou em apresentação de liberação prolongada, podem ser úteis para o fenômeno de Raynaud, mas agravam o refluxo gástrico. Bosentana, sildenafil, tadalafil e vardenafil são alternativas para tratar] o fenômeno de Raynaud grave. Os pacientes devem usar roupas quentes, luvas e manter a cabeça aquecida. Infusões IV de prostaglandina E1 (alprostadil), epoprostenol ou bloqueadores simpáticos podem ser usados para tratar isquemia digital.

A esofagite de refluxo é aliviada com alimentação frequente em pequenas quantidades, altas doses de inibidores da bomba de prótons, dormir com a cabeceira do leito elevada e não deitar na posição supina até 3 h depois da última refeição. As restrições esofágicas podem necessitar de dilatação periódica; o refluxo gastresofágico pode requerer gastroplastia. Tetraciclina 500 mg VO bid ou outro antibiótico de largo espectro pode ser um supressor do crescimento da flora intestinal, podendo aliviar os sintomas de má absorção.

A fisioterapia pode ajudar a preservar a força muscular, mas é ineficaz na prevenção das contraturas articulares.

Nenhum tratamento tem benefícios claros para o tratamento da calcinose.

Na crise renal aguda, uma emergência médica, o tratamento imediato com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) pode prolongar drasticamente a sobrevida. A taxa de mortalidade na crise renal permanece alta, mas a crise costuma ser reversível se o tratamento for imediato. Pode ser necessário fazer hemodiálise. O transplante de rim é uma opção viável para os pacientes com insuficiência renal terminal.

Evidências recentes mostraram que o transplante de células-tronco hematopoiéticas autólogas no início da esclerodermia generalizada aumenta a sobrevida após o primeiro ano mais do que a ciclofosfamida venosa; mas a mortalidade foi maior durante o primeiro ano. Isso pode se tornar uma opção no futuro para alguns pacientes (2).

Alguns especialistas encorajam a triagem periódica da hipertensão pulmonar com provas da função pulmonar e/ou ecocardiografia a cada 1 a 2, dependendo dos sintomas.

Referências sobre tratamento

  • 1. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al: Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): A randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med 4(9):708–719, 2016. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30152-7.

  • 2. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al: Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis: A randomized clinical trial. JAMA 311(24):2490–2498, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6368.

Pontos-chave

  • Achados importantes da esclerodermia são as alterações cutâneas e articulares, o fenômeno de Raynaud e as alterações esofágicas, mas os efeitos potencialmente fatais podem decorrer do comprometimento de órgãos como pulmões, coração ou rins.

  • Considerar o diagnóstico se os pacientes apresentam fenômeno de Raynaud, manifestações musculoesqueléticas típicas, manifestações cutâneas, disfagia não explicada, má absorção, doença pulmonar intersticial, fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardiopatias ou outros distúrbios de condução.

  • Fazer exames de ANA, Scl-70 (topoisomerase I) e anticorpos anticentrômeros.

  • Como não há nenhuma terapia que modifique claramente a evolução da doença, procede-se ao tratamento dos órgãos comprometidos.

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