Perda auditiva

A maioria das crianças maiores e adultos consegue notar perda súbita de audição, e cuidadores podem suspeitar que um recém-nascido tenha perda auditiva grave nas primeiras semanas de vida, quando ele não responde às vozes ou outros sons. Entretanto, perdas progressivas e quase todas as perdas em lactentes e crianças jovens devem ser detectadas por meio de triagem. Triagem em crianças Exames de audição O rastreamento (junto com exame físico) é uma parte importante dos cuidados de saúde preventiva para lactentes, crianças e adolescentes. Para detectar deficiência de ferro, os médicos devem... leia mais deve começar ao nascimento, para que a percepção da linguagem permita o desenvolvimento ideal da linguagem. Se não rastreadas, as perdas bilaterais graves podem passar despercebidas até os 2 anos de idade, e as perdas unilaterais leves a moderadas ou graves muitas vezes só serão diagnosticadas quando a criança chegar à idade escolar.

Deve-se considerar a triagem em pessoas mais velhas porque os pacientes podem não ter percebido um declínio gradual da audição ou podem pensar que isso é uma consequência normal do envelhecimento.

A suspeita de perda auditiva deve, a qualquer momento, exigir encaminhamento para o especialista.

História da doença atual deve observar há quanto tempo a perda auditiva foi percebida, como tudo começou (p. ex., gradual, aguda), se é uni ou bilateral, e se o som está distorcido (p. ex., música desligada — som surdo ou sem vida) ou se há dificuldade com a discriminação da fala. O paciente deve ser perguntado se a perda foi após qualquer evento agudo (p. ex., traumatismo craniano, exposição a ruído, barotrauma [particularmente lesão em mergulho] ou uso de fármacos). Sintomas otológicos associados podem estar presentes (p. ex., otalgia, zumbido, otorreia), sintomas vestibulares (p. ex., desorientação no escuro, vertigem) e outros sintomas neurológicos (p. ex., cefaleia, fraqueza ou assimetria da mímica facial, disgeusia, plenitude aural). Em crianças, importantes sintomas associados incluem atrasos de linguagem ou fala, alterações visuais ou desenvolvimento motor prejudicado.

A revisão dos sistemas deve procurar determinar o impacto da dificuldade auditiva na vida do paciente.

A história clínica deve notar distúrbios anteriores possivelmente relacionados à causa, incluindo infecções do sistema nervoso central, otites recorrentes Otite média (supurativa crônica) A otite média crônica supurativa é uma supuração persistente, crônica (> 6 semanas) através de perfuração da MT. Os sintomas incluem otorreia nã... leia mais , exposição crônica ao ruído intenso, traumatismo craniano Trauma cranioencefálico (TCE) O trauma cranioencefálico consiste em lesão física ao tecido cerebral que, temporária ou permanentemente, incapacita a função cerebral. O diagnóstico é... leia mais , doenças reumáticas (p. ex., artite reumatoide Artrite reumatoide Artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A artrite reumatoide produz lesões mediadas por citocinas... leia mais , lúpus Lúpus eritematoso sistêmico O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em... leia mais ) e história familiar de perda auditiva. A história medicamentosa deve buscar, especificamente, o uso atual ou prévio de fármacos ototóxicos Ototoxicidade induzida por fármacos Uma ampla variedade de fármacos pode ser ototóxica. Fatores que afetam a ototoxicidade incluem Dose Duração do tratamento Insuficiência renal concomitante leia mais . Para crianças pequenas, deve-se procurar a história de nascimento para determinar se houve infecções intrauterinas ou complicações no parto.

O foco é o exame da orelha e da audição e o exame neurológico. A orelha externa é inspecionada para verificar obstrução, infecção, malformações congênitas e outras lesões. Examina-se a membrana timpânica para determinar perfuração, secreção, otite média Otite média aguda A otite média aguda é infecção bacteriana ou viral da orelha média, geralmente acompanhando infecção do trato respiratório superior. Os sintomas incluem... leia mais (pus ou líquido visto na orelha média através da MT) e colesteatoma Otite média (supurativa crônica) A otite média crônica supurativa é uma supuração persistente, crônica (> 6 semanas) através de perfuração da MT. Os sintomas incluem otorreia nã... leia mais . Durante o exame neurológico, atenção especial deve ser dada para o II ao VII pares cranianos, bem como às funções vestibular e cerebelar, pois anormalidades nessas áreas ocorrem frequentemente em casos de tumores do tronco cerebral e do ângulo pontocerebelar. Os testes de Weber e Rinne requerem um diapasão para diferenciar perda auditiva condutiva de neurossensorial.

No teste de Weber, a haste de um diapasão de 512 ou 1.024 Hz, vibrando, é colocada na linha média da cabeça, e o paciente indica em qual ouvido o tom é mais alto. Na perda auditiva condutiva unilateral, o tom é mais alto na orelha com perda auditiva. Na perda auditiva neurossensorial unilateral, o tom é mais alto na orelha normal, porque o diapasão estimula ambas as orelhas internas igualmente e o paciente percebe o estímulo com a orelha sadia.

No teste de Rinne, compara-se a audição por condução óssea com a audição por condução de ar. Condução óssea ultrapassa a orelha externa e média e testa a integridade da orelha interna, 8º par craniano e vias auditivas centrais. A haste de um diapasão é mantida contra a mastoide (por condução óssea); logo que o som não é mais percebido, a haste é removida da mastoide e o diapasão, ainda vibrando, é mantido perto do pavilhão auricular (por condução aérea). Normalmente, o som do diapasão ainda pode ser ouvido, indicando que a via respiratória é melhor do que a condução óssea. Com a perda auditiva condutiva acima de 25 dB, a relação é invertida; condução óssea é mais alta do que por via respiratória. Com a perda auditiva neurossensorial, ambos os tempos são reduzidos, mas a audição por via respiratória permanece melhor.

Achados de particular interesse são

Muitas causas de perda auditiva (como cerume, lesão, exposição significativa ao ruído, sequelas infecciosas e farmacológica) são facilmente aparentes pela anamnese e ao exame físico (ver tabela Algumas causas de perda auditiva adquirida Algumas causas de perda auditiva adquirida ).

Achados associados são úteis no diagnóstico do pequeno número de pacientes nos quais nenhuma causa evidente pode ser encontrada. Pacientes que apresentam alterações neurológicas focais são particularmente preocupantes. O V ou VII par craniano, ou ambos, é quase sempre afetado por tumores que acometem o VIII nervo, assim a perda da sensibilidade facial, da força na mastigação (V) e paresia facial e disgeusia (VII) apontam para lesão nessa área. Sinais de doenças autoimunes (p. ex., edema ou dor articulares, inflamação nos olhos) ou disfunção renal podem sugerir essas doenças como a causa. Malformações maxilofaciais podem sugerir uma anormalidade genética ou desenvolvimental.

Toda criança com atraso na fala ou na linguagem ou com dificuldades na escola deve ser avaliada quanto à perda auditiva. Deficiência mental, afasia e autismo também devem ser considerados. Atraso no desenvolvimento motor pode ser sinal de deficit vestibular, que é frequentemente associado à perda auditiva neurossensorial.

Os exames incluem

Exames audiométricos são necessários para todas as pessoas que têm perda auditiva, pois esses testes normalmente incluem

As informações obtidas a partir desses testes ajudam a determinar a necessidade de maior diferenciação entre perda auditiva neural e sensorial.

A audiometria tonal quantifica a perda auditiva. Um audiômetro proporciona sons de frequências específicas (tons puros) em intensidades diferentes, para determinar o limiar de audição do paciente (o quão alto deve ser o som, para ser percebido) para cada frequência. A audição em cada orelha é testada a partir de 125 ou 250 até 8.000 Hz por via respiratória (usando fones de ouvido) e até 4 kHz por via óssea (utilizando um oscilador em contato com o processo mastoide ou na testa). Os resultados dos testes são colocados em gráficos chamados audiogramas (ver figura Audiometria Audiograma da orelha direita em paciente com audição normal ), que mostram a diferença entre o limiar auditivo do paciente e a audição normal em cada frequência. A diferença é medida em dB. O limite normal é considerado 0 dB nível de audição (NA); perda auditiva é considerada presente se o limiar do paciente é > 25 dB NA. Quando a perda auditiva é grave ao ponto de exigir tons fortes, sons intensos apresentados a uma orelha podem ser ouvidos na outra orelha. Em tais casos, um som de mascaramento, geralmente ruído de banda estreita, é apresentado para a orelha não testada, a fim de isolá-lo.

A logoaudiometria avalia o limiar de recepção de fala (SRT) e o índice de reconhecimento de palavras faladas. O SRT é a medida da intensidade na qual a fala é reconhecida. Para determinar o SRT, o examinador apresenta ao paciente uma lista de palavras em intensidades sonoras específicas. Essas palavras costumam ter 2 sílabas igualmente acentuadas. O examinador registra a intensidade com que o paciente repete 50% das palavras corretamente. O SRT estima, em média, o nível de audição nas frequências da fala (p. ex., 500, 1.000, 2.000 Hz).

O índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) testa a capacidade de discriminar os vários sons da fala ou fonemas. Ela é determinada pela apresentação de 50 palavras monossilábicas, foneticamente equilibradas, à intensidade de 35 a 40 dB acima do SRT do paciente. A lista de palavras contém fonemas na mesma frequência. A pontuação é a porcentagem de palavras corretamente repetidas pelo paciente e reflete a capacidade de entender a fala em condições ideais de escuta. Pontuação normal varia de 90 a 100%. O IPRF é normal com perda auditiva condutiva, embora em nível maior de intensidade, mas pode ser reduzido em todos os níveis em casos de perda auditiva neurossensorial. A discriminação é ainda pior na perda auditiva neural do que na sensorial. Teste de palavras entendidas dentro de frases completas é outro tipo de teste de reconhecimento que é muitas vezes utilizado para avaliar candidatos a dispositivos implantáveis (quando o benefício do aparelho auditivo é insuficiente).

A timpanometria mede a impedância da orelha média quanto à energia acústica e não requer a participação do paciente. É comumente usada para triagem de crianças com efusões em orelha média. Uma sonda contendo uma fonte de som, microfone e um regulador de pressão de ar é colocada firmemente com um selo hermético dentro do canal auditivo. O microfone-sonda registra o som refletido a partir da membrana timpânica enquanto a pressão no canal é variada. Em geral, a complacência máxima da MT ocorre quando a pressão no canal auditivo é igual à pressão atmosférica. Padrões de conformidade anormais sugerem perturbações anatômicas específicas. Em obstrução tubária e efusão da orelha média, máximo de complacência ocorre com pressão negativa no canal da orelha. Quando a cadeia ossicular é interrompida, como em necrose ou deslocamento do processo longo da bigorna, a orelha média é excessivamente complacente. Quando a cadeia ossicular é fixa, como na ancilose do estribo na otosclerose, a complacência pode ser normal ou reduzida.

O reflexo acústico é a contração do músculo estapédio em resposta aos sons intensos, o que altera a conformidade da membrana timpânica, protegendo a orelha média de trauma acústico. O reflexo é testado por meio da apresentação de um tom e medindo qual intensidade provoca alteração na impedância da orelha média, notado pelo movimento da membrana timpânica. Um reflexo ausente pode indicar doença da orelha média ou um tumor do nervo auditivo. Qualquer perda auditiva condutiva abole o reflexo acústico. Além disso, a paralisia facial abole o reflexo porque o nervo facial inerva o músculo estapédio.

Exames mais avançados, algumas vezes são necessários. RM com gadolínio do encéfalo, para detectar lesões do ângulo pontocerebelar, pode ser necessária em pacientes com exame neurológico anormal ou aqueles cujo teste audiológico mostra reconhecimento pobre de palavras, perda auditiva neurossensorial assimétrica ou uma combinação quando a etiologia não é clara.

A TC é feita se tumores ou erosão óssea são suspeitados. Realiza-se angiografia e venografia por ressonância magnética em caso de suspeita de anormalidades vasculares, como tumores glômicos.

O potencial evocado auditivo do tronco cerebral utiliza eletrodos de superfície, para monitorar a resposta de ondas cerebrais à estimulação acústica, em pessoas que não possam, de outro modo, responder.

A eletrococleografia mede a atividade da cóclea e do nervo auditivo, por meio de um eletrodo posicionado no tímpano. Ele pode ser usado para avaliar e monitorar pacientes com tonturas; pode ser utilizado em pacientes que estão acordados; e é útil no monitoramento intraoperatório.

As emissões otoacústicas são sons produzidos pelas células ciliadas externas da cóclea, em resposta ao estímulo sonoro, geralmente colocado no canal auditivo. Essas emissões são essencialmente ecos de baixa intensidade que ocorrem com a ativação das células ciliadas externas cocleares. As emissões são usadas para triagem de perda auditiva em recém-nascidos e lactentes e para monitorar a audição de pacientes que estão usando fármacos ototóxicos Ototoxicidade induzida por fármacos Uma ampla variedade de fármacos pode ser ototóxica. Fatores que afetam a ototoxicidade incluem Dose Duração do tratamento Insuficiência renal concomitante leia mais (p. ex., gentamicina, cisplatina).

A avaliação auditiva central mede a discriminação de uma fala distorcida, a discriminação na presença de um estímulo competitivo na orelha oposta, a capacidade de completar frases parciais em uma mensagem significativa e a capacidade de localizar sons no espaço, na presença de outros estímulos acústicos simultâneos em ambas as orelhas. Deve-se realizar esse teste em alguns pacientes, como crianças com problemas de leitura ou aprendizado e idosos que parecem ouvir, mas não compreender.

Em crianças com perda auditiva, testes adicionais devem incluir exame oftalmológico, porque muitas das causas genéticas da surdez também causam anormalidades oculares. Crianças com perda auditiva inexplicável também devem ser submetidas a um ECG para procurar síndrome do QT longo Síndrome do QT longo e taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes Torsades de pointes é uma forma específica de TV polimórfica em pacientes com um intervalo QT longo. Se caracteriza por complexos QRS irregulares rápidos, que parecem estar... leia mais e possivelmente também exames genéticos.

Amplificação de som por meio de aparelho auditivo ajuda muitos pacientes. Apesar de não restaurarem a audição normal, eles podem melhorar significativamente a comunicação. Avanços nos circuitos de amplificação fornecem uma qualidade tonal mais natural para o som amplificado e oferecem recursos da amplificação responsiva "inteligente" que leva em conta o ambiente de audição (p. ex., em ambientes muito barulhentos e em ambientes com múltiplas pessoas falando). Os médicos devem incentivar o uso do aparelho auditivo e ajudar os pacientes a superar o estigma social que continua a dificultar a utilização desses dispositivos, talvez fazendo a analogia de que um aparelho auditivo está para a audição assim como os óculos estão para a visão. Outros fatores que limitam o uso mais generalizado de aparelho auditivo incluem questões de custo e conforto.

Todos os aparelhos auditivos possuem um microfone, amplificador, alto-falante, fone de ouvido e controle de volume, embora difiram na localização desses componentes. Um audiologista deve ser envolvido na seleção e na adaptação de um aparelho auditivo.

Os melhores modelos são ajustados individualmente à pessoa com perda auditiva. Por exemplo, pessoas, sobretudo com perda auditiva de alta frequência, podem não se beneficiar da amplificação simples, que apenas faz com que ouçam os sons em um volume mais alto; elas quase sempre precisam de um aparelho auditivo que, seletivamente, amplifica as altas frequências. Alguns aparelhos auditivos contêm aberturas no molde da orelha, o que facilita a passagem das ondas sonoras de alta frequência. Alguns utilizam processamento de som digital com múltiplos canais de frequência, para que a amplificação seja mais precisa, correspondendo à perda auditiva medida na audiometria.

O uso do telefone pode ser difícil para pessoas com aparelhos auditivos. Aparelhos auditivos típicos causam ruído, quando a orelha é colocada junto ao telefone. Alguns aparelhos auditivos têm uma bobina de telefone com um interruptor, que desliga o microfone e liga a bobina eletromagneticamente ao alto-falante do telefone.

Para a perda de audição moderada a grave, é adequado um dispositivo pós-auricular, que se encaixa por trás do pavilhão auricular e é acoplado ao molde da orelha, com a tubagem flexível. Um dispositivo intra-auricular, menos visível, que fica junto à concha e ao canal auditivo, é apropriado para a perda auditiva leve a moderada. Algumas pessoas com perda auditiva leve, limitada às altas frequências, são mais confortavelmente equipadas com dispositivos pós-auricular e com canal auditivo aberto. Dispositivos canaliculares estão contidos inteiramente dentro do canal auditivo e são cosmeticamente aceitáveis para muitas pessoas do que as outras formas, mas eles são de difícil manipulação para algumas pessoas (especialmente os idosos).

Um dispositivo chamado CROS (contralateral routing of signals) é, ocasionalmente, usado para perda auditiva grave unilateral; um microfone é colocado na orelha que não funciona e o som é encaminhado para a orelha funcional, através de um fio ou transmissor de rádio. Esse dispositivo permite ao usuário ouvir os sons do lado que não funciona, permitindo alguma capacidade para localizar o som. Se a melhor orelha também tem alguma perda auditiva, o som de ambos os lados pode ser amplificado com o dispositivo CROS binaural (BiCROS).

A prótese de corpo é apropriada para perda auditiva profunda. É utilizada em um bolso de camisa ou colete e conectada por meio de um fio ao fone de ouvido (receptor), que está ligado ao meato auditivo externo por uma entrada plástica (molde).

Um dispositivo de condução óssea pode ser utilizado quando um molde auricular ou tubo não pode ser usado, como na atresia do canal auditivo ou na otorreia persistente. Um oscilador é mantido contra a cabeça, geralmente sobre a mastoide, com um arco vibratório, e o som é conduzido através do crânio para a cóclea. Dispositivos auditivos de condução óssea exigem mais energia, causam mais distorções e são menos confortáveis de usar do que aparelhos auditivos de condução aéreos. Alguns dispositivos de condução óssea (aparelhos auditivos ancorados ao osso BAHA, bone-anchored hearing aids]) são implantados cirurgicamente no processo mastoide, evitando desconforto e destaque do arco vibratório.

Pacientes com níveis avançados de perda auditiva, incluindo aqueles com alguma audição residual (natural), mas que mesmo com um aparelho auditivo não conseguem compreender mais da metade das palavras contidas em uma frase, podem se beneficiar de um implante coclear. A cirurgia pode resultar em perda de parte da audição residual. Entretanto, mesmo que a audição residual seja perdida, os implantes cocleares podem melhorar significativamente a audição, mesmo em pessoas com surdez profunda.

Esse dispositivo fornece sinais elétricos diretamente no nervo auditivo via múltiplos eletrodos implantados na cóclea. Um microfone externo e um processador convertem as ondas sonoras em impulsos elétricos, os quais são transmitidos através da pele eletromagneticamente de uma bobina de indução externa a um bobina interna implantada no crânio acima e atrás da orelha. A bobina interna se conecta aos eletrodos inseridos na escala timpânica.

Os implantes cocleares ajudam na melhora do reconhecimento de fala, fornecendo informações sobre a entonação das palavras e do ritmo do discurso. Muitos se não a maioria dos adultos usuários de implante coclear pode discriminar palavras, sem pistas visuais, permitindo-lhes falar ao telefone. Os implantes cocleares permitem às pessoas surdas, ouvir e distinguir sons do ambiente e de alerta. Eles também ajudam as pessoas surdas a modular sua voz e tornar a sua fala mais inteligível.

Resultados com implantes cocleares variam, dependendo de vários fatores, como

Embora os implantes cocleares não sejam uma opção para pacientes que tiveram ambos os nervos acústicos destruídos (p. ex., por fraturas ósseas temporais bilaterais ou neurofibromatose) ou que nasceram sem os nervos cocleares, esses pacientes podem ter parte da audição restaurada por meio de implantes no tronco encefálico que têm eletrodos conectados a dispositivos de detecção e processamento de som semelhantes àqueles usados para implantes cocleares, embora geralmente não sejam tão bons. Em geral, em crianças nascidas sem nervos cocleares que recebem implante de tronco encefálico, a tendência é que mais audição seja restaurada do que em pacientes que o recebem após ressecção de neuroma vestibular. Os resultados do implante de tronco encefálico variam de assistência com habilidades de leitura labial à capacidade de entender a linguagem sem a leitura labial (denominada compreensão da fala aberta).

Sistemas de alerta que usam a luz, para que as pessoas saibam quando a campainha está tocando, quando um detector de fumaça é acionado ou quando um lactente está chorando. Sistemas de som especiais, que transmitem sinais de rádio FM ou infravermelhos, ajudam as pessoas a ouvir em teatros, igrejas ou outros locais onde existe ruído competitivo. Muitos programas de televisão carregam legendas (closed caption). Dispositivos telefônicos de comunicação também estão disponíveis.

A leitura labial ou da fala é particularmente importante para as pessoas que podem ouvir, mas têm problemas de discriminação do som. A maioria das pessoas pode obter informações úteis por meio de leitura labial, mesmo sem treinamento formal. Até as pessoas com audição normal podem compreender melhor a fala, em um lugar barulhento, se puderem ver a pessoa que fala. Para usar essa informação, o ouvinte deve ser capaz de ver a boca do falante. Os profissionais de saúde devem ser sensíveis a essa questão e sempre se posicionarem de forma adequada, quando se fala para deficientes auditivos. Observar a posição dos lábios de um falante permite o reconhecimento da consoante que está sendo falado, melhorando, assim, a compreensão da fala em pacientes com perda auditiva de alta frequência. A leitura labial pode ser aprendida em sessões de reabilitação aural, em que um grupo de colaboradoresda mesma idade se reúne regularmente, para instrução e prática supervisionada na otimização da comunicação.

As pessoas podem melhorar o controle sobre seu ambiente de audição, modificando ou evitando situações difíceis. Por exemplo, as pessoas podem visitar um restaurante fora do horário de pico, quando ele é mais silencioso. Eles podem pedir uma cabine, que bloqueia alguns sons externos. Em conversas diretas, as pessoas podem pedir ao orador para encará-los. No início de uma conversação telefônica, podem identificar-se como deficientes auditivos. Em uma conferência, o orador pode ser solicitado a usar um sistema de escuta de apoio, que faz utilização de tecnologia, infravermelha ou ondas FM, que envia o som através do microfone diretamente para o aparelho auditivo do paciente.

Pessoas com perda auditiva profunda, muitas vezes, se comunicam usando a linguagem de sinais. Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS) é a versão mais comum no Brasil. Outras formas da comunicação linguística que utilizam dados visuais incluem Signed English, Signing Exact English e Cued Speech. Em todo o mundo, estima-se que existam mais de 300 linguagens de sinais únicas, com diferentes países, culturas e aldeias tendo sua própria forma única de linguagem de sinais.

A presbiacusia é a perda auditiva neurossensorial que resulta, provavelmente, de uma combinação de deterioração e morte celular relacionadas à idade, em vários componentes do sistema auditivo e dos efeitos da exposição crônica ao ruído.

A perda auditiva quase sempre afeta as frequências mais elevadas (18 a 20 kHz) logo no início e gradualmente as frequências mais baixas; em geral, se torna clinicamente significativa quando atinge o crítico intervalo entre 2 e 4 kHz, por volta dos 55 a 65 anos (às vezes mais cedo). A perda de audição nas altas frequências afeta significativamente a compreensão da fala. Embora a sonoridade do discurso pareça normal, sons consonantais específicos (p. ex., C, D, K, P, S, T) tornam-se mais difíceis de ouvir. Os sons consonantais são os mais importantes para o reconhecimento da voz. Por exemplo, quando "sapato", "azul", "verdade", "muito" ou "novo" é falado, muitas pessoas com presbiacusia pode ouvir o "oo som", mas a maioria tem dificuldade em reconhecer que a palavra foi falada, porque eles não conseguem distinguir as consoantes. A incapacidade de distinguir as consoantes faz as pessoas afetadas muitas vezes acharem que o orador está resmungando. Um orador tentando falar mais alto, geralmente acentua os sons das vogais (que são de baixa frequência), fazendo pouco para melhorar o reconhecimento da voz. A compreensão da fala é particularmente difícil quando há ruído ambiente.

Uma ferramenta de triagem é frequentemente útil para pessoas idosas, pois muitos não se queixam de perda auditiva. Uma delas é o Inventário de Dificuldade Auditiva para o Idoso, que questiona

A pontuação é “não” = 0 ponto, “às vezes” = 2 pontos, e “sim” = 4 pontos. Classificações > 10 sugerem deficiência auditiva significativa e necessitam de acompanhamento.