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Faringotonsilite

(Tonsilite; Faringite)

Por

Clarence T. Sasaki

, MD,

  • The Charles W. Ohse Professor of Surgery and Director, Yale Larynx Lab
  • Yale University School of Medicine

Última modificação do conteúdo set 2019
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É a infecção aguda de faringe, tonsilas, ou ambas. Os sintomas podem incluir faringite, disfagia, linfadenopatia cervical e febre. O diagnóstico é clínico, complementado por cultura ou teste antigênico rápido. O tratamento depende dos sintomas e, no caso de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, envolve antibióticos.

As tonsilas participam na vigilância imunitária sistêmica. Além disso, as defesas tonsilares locais incluem um revestimento do epitélio escamoso de processamento de antígeno que envolve respostas de células B e T.

Todas as formas de faringotonsilite representam cerca de 15% de todas as consultas médicas no atendimento primário.

Etiologia

A faringotonsilite costuma ser viral, na maioria das vezes pelos vírus que causam o resfriado comum (adenovírus, rinovírus, influenza, coronavírus e/ou vírus sincicial respiratório), mas, algumas vezes, também pelo vírus Epstein-Barr, vírus do herpes simples, citomegalovírus ou HIV.

Em torno de 30% dos pacientes, a causa é bacteriana. Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SBHGA) é o mais comum (ver Infecções estreptocócicas), mas algumas vezes o agente etiológico é Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Causas raras incluem coqueluche, Fusobacterium, difteria, sífilis e gonorreia.

O SBHGA ocorre mais comumente entre as idades de 5 e 15 anos e é rara antes dos 3 anos de idade.

Sinais e sintomas

Dor à deglutição é a marca da doença e é, muitas vezes, referida nas orelhas. As crianças muito jovens que não são capazes de queixar-se de faringite, quase sempre se recusam a comer. Febre alta, cefaleia, mal-estar e indisposição gastrintestinal são comuns, assim como halitose e voz abafada. Exantema também pode estar presente. As tonsilas estão edemaciadas e vermelhas e, com frequência, têm exsudato purulento. Linfadenopatia cervical dolorosa pode estar presente. Adenopatia, febre, petéquias e exsudatos no palato são um pouco mais comuns com o SBHGA, do que com a faringotonsilite viral. Com o SBHGA, um exantema escarlatiniforme (escarlatina) pode estar presente.

SBHGA geralmente se resolve dentro de 7 dias. A infecção por SBHGA não tratada pode resultar em complicações supurativas locais (p. ex., abscesso peritonsilar ou celulite) e, por vezes, febre reumática ou glomerulonefrite.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Descartar estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SBHGA) por teste rápido, cultura de antígenos, ou ambos

A faringite em si é reconhecida, com facilidade, clinicamente. No entanto, sua causa não é. Coriza e tosse costumam indicar causa viral. A mononucleose infecciosa é sugerida por adenopatia cervical ou generalizada posterior, hepatoesplenomegalia, fadiga e mal-estar por > 1 semana; petéquias no palato mole e exsudato tonsilar espesso. Membrana cinza, espessa e resistente, que sangra, se retirada, indica difteria (rara nos EUA).

Pelo fato da necessidade do uso de antibióticos, a infecção pelo SBHGA deve ser diagnosticada precocemente. Critérios para a realização de testes são controversos. Muitas autoridades recomendam a realização de teste rápido antigênico ou cultura para todas as crianças. Testes rápidos antigênicos são específicos, mas não são sensíveis, e podem necessitar serem complementados por cultura, que tem especificidade e sensibilidade de cerca de 90%. Em adultos, muitas autoridades recomendam a utilização dos 4 critérios a seguir do classificação de Centor modificado (1):

  • História da febre

  • Exsudatos tonsilares

  • Ausência de tosse

  • Linfadenopatia cervical anterior dolorosa

Os pacientes que reúnem 1 ou nenhum critério pouco provavelmente estão infectados pelo SBHGA e não devem ser testados. Pacientes que preenchem 2 critérios podem ser testados. Os pacientes que possuem 3 ou 4 critérios podem ser testados ou tratados empiricamente para SBHGA.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. JAMA Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Tratamento

  • Tratamento sintomático

  • Antibióticos para SBHGA

  • Tonsilectomia, considerada em caso de SBGHA recorrente

Tratamentos de suporte incluem analgesia, hidratação e repouso. Os analgésicos podem ser sistêmicos ou tópicos. AINEs geralmente são analgésicos sistêmicos eficazes. Alguns médicos também administram uma dose única de corticosteroide (p. ex., dexametasona, 10 mg, IM), que pode ajudar a reduzir a duração dos sintomas sem afetar as taxas de recorrência ou efeitos adversos (1). Analgésicos tópicos estão disponíveis como pastilhas e sprays; os ingredientes incluem benzocaína, fenol, lidocaína e outras substâncias. Esses analgésicos tópicos podem reduzir a dor, mas têm de ser usados repetidamente e muitas vezes afetam o paladar. Benzocaína utilizada para faringite raramente causa metemoglobinemia.

Penicilina V normalmente é considerada o medicamento de escolha da faringotonsilite por SBHGA; a dose é de 250 mg VO 2 vezes ao dia durante 10 dias para os pacientes com < 27 kg e de 500 mg para os pacientes com > 27 kg. Amoxicilina é eficiente e mais palatável se um preparado líquido for necessário. Se a aderência for uma preocupação, um única dose de penicilina benzatina, 1,2 milhão de unidades IM (600.000 unidades para crianças 27 kg) é eficaz. Outros fármacos orais incluem macrolídios para pacientes alérgicos à penicilina, cefalosporina de 1ª geração e clindamicina. Diluir o peróxido de hidrogênio vendido sem receita com água em uma mistura de 1:1 e fazer gargarejos com ele irá promover desbridamento e melhorar a higiene orofaríngea.

O tratamento pode ser iniciado imediatamente ou adiado até que os resultados da cultura sejam conhecidos. Se o tratamento é iniciado empiricamente, ele deve ser interrompido caso as culturas sejam negativas. Culturas para avaliar a evolução da infecção não são feitas rotineiramente. Elas são úteis em pacientes com múltiplas recorrências de SBHGA ou se houver surtos de faringite nos contatos em casa ou na escola.

Tonsilectomia

A tonsilectomia têm sido com frequência considerada em caso de tonsilite recorrente por SBHGA (> 6 episódios/ano, > 4 episódios por ano durante 2 anos ou > 3 episódios/ano por 3 anos) ou se a infecção aguda for grave e persistente mesmo após o uso de antibióticos. Outros critérios de inidcação de tonsilectomia compreendem distúrbios obstrutivos do sono, abscesso peritonsilar recorrente e suspeita de câncer. (Ver também American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children [Update].) As decisões devem ser individuais, com base na idade do paciente, múltiplos fatores de risco e resposta às recorrências da infecção (2).

Várias técnicas cirúrgicas eficazes são utilizadas para realizar a tonsilectomia, como dissecção por eletrocautério, microdesbridador, coablação por radiofrequência e dissecção a frio. Sangramento intra ou pós-operatório significativo ocorre em < 2% dos pacientes, geralmente dentro de 24 horas da cirurgia ou após 7 dias, quando o coágulo se destaca. Pacientes com sangramento devem ir para o hospital. Se o sangramento é ativo ao atendimento, os pacientes muitas vezes são examinados na sala de cirurgia, e a hemostasia é obtida. Qualquer coágulo presente na fossa tonsilar é removido e os pacientes são observados durante 24 horas. Reidratação venosa pós-operatória é necessária em 3% dos pacientes, possivelmente em menor número de pacientes, se for utilizada hidratação pré-operatória ideal, antibióticos perioperatórios, analgésicos e corticoides.

A obstrução das vias respiratórias no pós-operatório ocorre mais frequentemente em crianças < 2 anos, que possuam distúrbios do sono obstrutivos graves preexistentes e nos pacientes com obesidade mórbida ou que tenham doenças neurológicas, anomalias craniofaciais ou apneia do sono obstrutiva significativa no pré-operatório. As complicações são geralmente mais comuns e graves nos adultos.

Referências sobre tratamento

  • 1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2.

  • 2. Ruben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016.

Pontos-chave

  • É fácil reconhecer clinicamente a faringite, mas somente em 25% a 30% dos casos é provável que seja necessário fazer exames para determinar se a infecção é por estreptococos (faringite estreptocócica).

  • Critérios clínicos (classificação de Centor modificado) podem ajudar a selecionar os pacientes para exames adicionais ou tratamento empírico com antibióticos, embora alguns profissionais recomendem testar todas as crianças usando um teste antigênico rápido e às vezes cultura.

  • A penicilina continua a ser o fármaco de escolha para faringite estreptocócica; cefalosporinas ou macrolídios são alternativas para pacientes alérgicos à penicilina.

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