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Zumbido

Por

David M. Kaylie

, MS, MD, Duke University Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Zumbido, tinido ou acufeno é um ruído no ouvido. É experimentado por 10 a 15% da população.

Zumbido subjetivo é percepção do som, na ausência de um estímulo acústico e é ouvido apenas pelo paciente. A maioria dos zumbidos é subjetiva.

Zumbido objetivo é raro e resulta de ruído gerado por estruturas próximas à orelha. Às vezes, o zumbido é alto o suficiente para ser ouvido pelo examinador.

Características

O zumbido pode ser descrito como zunido, alarme, chiados, apitos, ou assobio e, às vezes, é variável e complexo. O zumbido objetivo geralmente é pulsátil (sincrônico com o batimento cardíaco) ou intermitente. O zumbido é mais perceptível em ambientes calmos e na ausência de distração e, assim, quase sempre parece piorar ao deitar.

O zumbido pode ser intermitente ou contínuo. O zumbido contínuo é o mais irritante e muitas vezes é bastante angustiante. Alguns pacientes se adaptam a sua presença melhor do que outros; podem resultar em depressão ocasionalmente. O estresse costuma agravar o zumbido.

Fisiopatologia

Acredita-se que o zumbido subjetivo seja ocasionado pela atividade neuronal anormal no córtex auditivo. Isto resulta de atividade quando a entrada da via auditiva (cóclea, nervo auditivo, núcleo do tronco cerebral, córtex auditivo) é interrompida ou alterada de alguma maneira. Essa perturbação pode provocar perda da supressão da atividade cortical intrínseca e, talvez, a criação de conexões neurais. Alguns acreditam que o fenômeno é semelhante ao desenvolvimento de dor do membro fantasma, após amputação. A perda auditiva condutiva (p. ex., causada por cerume impactado, otite média ou disfunção tubária) também pode ser associada ao zumbido subjetivo, alterando a entrada do som para o sistema auditivo central.

Zumbido objetivo representa ruído real gerado por fenômenos fisiológicos que ocorrem perto da orelha média. Normalmente, o barulho vem de vasos sanguíneos normais em condições de maior fluxo ou turbulento (p. ex., ocasionados pela aterosclerose) ou vasos anormais (p. ex., em malformações tumorais ou vasculares). Às vezes, espasmos musculares ou mioclonias dos músculos do palato ou da orelha média (estribo, tensor do tímpano) causam sons tipo clique.

Etiologia

Pode-se considerar as causas de acordo com a existência ou não de zumbido, subjetivo ou objetivo (ver tabela Algumas causas de zumbido).

Zumbido subjetivo

Pode ocorrer com quase qualquer distúrbio que afeta as vias auditivas.

Os distúrbios mais comuns são aqueles que envolvem perda auditiva neurossensorial, particularmente

Infecções e lesões do sistema nervoso central (sistema nervoso central) (p. ex., ocasionada por tumor, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico AVE]) que afetam as vias auditivas também podem ser responsáveis.

Distúrbios que causam a perda auditiva condutiva também pode provocar zumbido. Estes incluem obstrução do canal auditivo por cerume, um corpo estranho ou otite externa. Otite média, barotrauma, disfunção da tuba auditiva e otosclerose também podem estar associados ao zumbido.

Disfunção da articulação temporomandibular pode estar associada ao zumbido em alguns pacientes.

Zumbido objetivo

Geralmente envolve o ruído do fluxo vascular, o que ocasiona som audível pulsátil sincronizado com o pulso. As causas incluem

  • Fluxo turbulento através da artéria carótida ou da veia jugular

  • Tumores altamente vasculares de orelha média

  • Malformações arteriovenosas (MAV) durais

Espasmos musculares ou mioclonias dos músculos palatinos ou aqueles da orelha média (estapédio, tensor do tímpano) podem ocasionar ruído perceptível, normalmente cliques rítmicos. Esses espasmos podem ser idiopáticos ou provocados por tumores, traumatismo craniano e doenças infecciosas ou desmielinizantes (p. ex., esclerose múltipla). A mioclonia palatal provoca o movimento visível do palato mole, da membrana timpânica, ou ambos, que coincidem com o zumbido.

Tabela
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Algumas causas de zumbido

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Zumbido subjetivo*

Trauma acústico (p. ex., perda auditiva induzida pelo ruído)

História de exposição ocupacional ou recreativa ao ruído, perda auditiva

Avaliação clínica

História clara de exposição

Avaliação clínica

Tumores (p. ex., neuroma acústico, meningioma) e lesões de sistema nervoso central (p. ex., causados por esclerose múltipla ou acidente vascular encefálico)

Zumbido unilateral e, com frequência, perda auditiva

Às vezes, outras alterações neurológicas

RM com gadolínio

Audiometria

Fármacos (p. ex., salicilatos; aminoglicosídios; diuréticos de alça; alguns quimioterápicos, incluindo a cisplatina)

Início do zumbido bilateral coincidindo com o uso de fármacos

Perda auditiva também pode ocorrer, exceto com salicilatos

Aminoglicosídios também podem estar relacionados à perda vestibular bilateral (p. ex., tontura, desequilíbrio)

Avaliação clínica

Disfunção tubária

Frequentemente, perda auditiva prolongada, precedida de episódio de ITRS, dificuldades de “desentupir” os ouvidos durante viagens aéreas e outras mudanças na pressão

Alergias graves podem piorar os sintomas

Uni ou bilateral (quase sempre uma orelha tem mais problemas que a outra)

Audiometria

Timpanometria

Infecções (p. ex., otite média, labirintite, meningite, neurossífilis)

História de infecção

Avaliação clínica

Episódios de perda auditiva unilateral, zumbido, plenitude aural e vertigem grave

Perda auditiva tipicamente flutuante e, eventualmente, permanente em baixas frequências

Audiometria

Teste vestibular

RM com gadolínio para avaliar perda auditiva sensorineural unilateral e excluir neuroma acústico

Obstrução do conduto auditivo (p. ex., cerume, corpo estranho ou otite externa)

Unilateral, com anormalidades diagnósticas visíveis à otoscopia, incluindo otorreia com otite externa

Avaliação clínica

Presbiacusia (com o envelhecimento)

Perda auditiva progressiva, quase sempre com história familiar

Avaliação clínica

Zumbido objetivo

Malformações durais arteriovenosas

Zumbido pulsátil, constante, unilateral

Em geral, sem outros sintomas

Pode apresentar sopro em alguma região da cabeça

Exame físico deve sempre incluir ausculta da região periauricular

Angiograma

Mioclonia (músculos do palato, tensor do tímpano, estapediano)

Ruído irregular, tipo cliques, ou mecânico

Outros sintomas neurológicos, eventualmente, (p. ex., esclerose múltipla)

Movimentação do palato, da MT ou de ambos, visível ao exame físico

RM

Timpanometria

Fluxo turbilhonado em artéria carótida ou veia jugular

Sopro ou zumbido venoso no pescoço

Zumbido venoso possivelmente melhora com compressão da veia jugular ou rotação cervical

Avaliação clínica

Tumores vasculares da orelha média (p. ex., glomo timpânico, glomo jugular)

Zumbido pulsátil, constante, unilateral

Sopro periauricular, eventualmente

Tumor frequentemente visível retrotimpânico como uma massa muito avermelhada e, às vezes pulsátil, que pode ficar branca (na pneumatoscopia)

TC

RM

Angiografia (geralmente antes da cirurgia)

*Caracteristicamente um tom constante e acompanhado por algum grau de perda auditiva.

A maioria dos pacientes deve ser submetida à audiometria.

Tipicamente pulsátil ou intermitente.

MT = membrana timpânica; ITRS = infecção do trato respiratório superior.

Avaliação

História

A história da doença atual deve observar a duração do zumbido, se ele ocorre em uma ou nas duas orelhas, e se é um tom contínuo ou intermitente. Se intermitente, o médico deve determinar se é regular e se é sincrônico com o pulso ou esporádico. Quaisquer fatores agravantes ou de alívio (p. ex., engolir, posição da cabeça) devem ser observados. Importantes sintomas associados incluem perda auditiva, vertigem, otalgia e otorreia.

A revisão dos sistemas deve procurar sintomas de causas possíveis, incluindo diplopia e dificuldade em engolir ou falar (lesões do tronco cerebral) e fraqueza focal e alterações sensoriais periféricas (distúrbios do sistema nervoso periférico). O impacto do zumbido sobre o paciente também deve ser avaliado. Deve-se observar se o zumbido é suficientemente angustiante a ponto de causar ansiedade, depressão ou insônia significativa.

A história clínica deve perguntar sobre fatores de risco de zumbido, incluindo exposição a ruídos intensos, alteração súbita da pressão (de mergulho ou viagem aérea), história de otites ou sistema nervoso central, ou trauma, radioterapia em região de cabeça, e grande perda ponderal recente (risco de disfunção tubária). O uso de fármacos deve ser pesquisado, particularmente aminoglicosídios, salicilatos ou diuréticos de alça.

Exame físico

Concentra-se na orelha e no sistema nervoso.

O canal auditivo deve ser inspecionado para otorreia, corpo estranho e cerume. A membrana timpânica deve ser inspecionada para detectar sinais de infecção aguda (p. ex., vermelhidão, abaulamento), infecção crônica (p. ex., perfuração, colesteatoma) e tumor (massa vermelha ou azulada). Um teste de audição de cabeceira deve ser realizado.

Examinam-se os pares cranianos, especialmente o sistema vestibular (ver Tontura e vertigem) e, juntamente, a força periférica, a sensibilidade e os reflexos. Um estetoscópio é usado para escutar o ruído vascular ao longo do trajeto das artérias carótidas e das veias jugulares e ao longo e adjacente à orelha.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Sopro, principalmente sobre a orelha ou no crânio

  • Acompanhando sinais ou sintomas neurológicos (que não seja perda auditiva)

  • Zumbido unilateral

Interpretação dos achados

Em alguns casos, o zumbido pode indicar doença retrococlear, como neuroma acústico (tumor benigno, mas invasivo, proveniente da porção vestibular do VIII par craniano, dentro do canal auditivo interno).

É importante salientar quando o zumbido é unilateral, pois neuromas acústicos podem se manifestar apenas com este sintoma. Esse diagnóstico é mais provável se houver também perda auditiva neurossensorial unilateral ou perda auditiva assimétrica, com pior audição na orelha com zumbido.

Também é fundamental distinguir os casos incomuns de zumbido objetivo dos casos mais comuns de zumbido subjetivo. O zumbido pulsátil ou intermitente é quase sempre objetivo (embora nem sempre detectável pelo examinador), podendo estar associado a um sopro. O zumbido pulsátil é quase sempre benigno. Zumbido contínuo é geralmente subjetivo (exceto, talvez, para aquele causado pelo zumbido venoso, que pode ser identificado por um sopro e, muitas vezes, por mudança no zumbido com a rotação da cabeça ou a compressão da veia jugular).

Frequentemente, pode-se suspeitar de causas específicas pelos achados no exame (ver tabela Algumas causas de zumbido). Em particular, exposição a ruídos intensos, barotrauma, ou uso de certos fármacos, antes do início do quadro, sugere esses fatores como causa.

Exames

Todos os pacientes com zumbido devem ser encaminhados para avaliação audiológica completa, para determinar presença, grau e tipo de perda auditiva.

Em pacientes com zumbido e perda auditiva unilateral, neurinoma do acústico deve ser descartado por RM com gadolínio. Nos pacientes com zumbido unilateral e audição e exame físico normais, a RM não é necessária, a menos que o zumbido persista por > 6 meses.

Outros testes dependem da apresentação do paciente (ver tabela Algumas causas de zumbido).

Pacientes com evidência visível de tumor vascular na orelha média exigem TC, RM com contraste de gadolínio e encaminhamento para um subespecialista, se o diagnóstico for confirmado.

Pacientes com zumbido pulsátil objetivo e sem anormalidades no exame otológico ou na audiometria exigem investigação mais aprofundada do sistema vascular (carótida, vertebral e vasos intracranianos). A sequência usual de exames é começar com angiorressonância magnética (ARM). No entanto, como a ARM não é muito sensível para MAVs durais, muitos médicos preferem fazer arteriografia. Em razão de MAV durais serem raras, os riscos significativos da arteriografia devem ser ponderados contra o potencial benefício de diagnóstico e tratamento (com embolização) dessa anomalia vascular.

Deve-se avaliar em pacientes que relatam sons de cliques auditivos em uma ou ambas as orelhas a presença de zumbido objetivo. Pode-se fazer essa avaliação por meio de ausculta com estetoscópio ou timpanometria para identificar o clônus dos músculos tensores do tímpano, estapédio e/ou palato. A mioclonia palatal deve estar visível no exame físico da cavidade oral.

Tratamento

O tratamento da doença subjacente pode diminuir o zumbido. Correção da perda auditiva (p. ex., com a prótese auditiva) alivia o zumbido em cerca de 50% dos pacientes.

Visto que estresse e outros fatores mentais (p. ex., depressão) podem exacerbar os sintomas, os esforços para reconhecer e tratar esses fatores podem ajudar. Muitos pacientes são tranquilizados ao saber que seu zumbido não representa problema médico sério. O zumbido também pode ser agravado por cafeína e outros estimulantes; sendo assim, os pacientes devem tentar eliminar o uso dessas substâncias.

Apesar de nenhuma terapia específica médica ou cirúrgica estar disponível, muitos pacientes acham que um som de fundo mascara o zumbido e pode ajudá-los a dormir. Alguns pacientes se beneficiam de um mascarador, um dispositivo usado como um aparelho auditivo, que proporciona um som de baixo nível que pode encobrir o zumbido. A terapia de habituação do zumbido (TRT, do inglês Tinnitus Retraining Therapy), oferecida por programas que se especializam no tratamento do zumbido, são úteis para alguns pacientes. A estimulação elétrica da orelha interna, com um implante coclear, ocasionalmente, reduz o zumbido, mas é apropriada apenas para pacientes que estão profundamente surdos.

Fundamentos de geriatria

Uma em cada 4 pessoas > 65 anos tem deficiência auditiva significativa. Como o zumbido é comum em pessoas com perda auditiva neurossensorial, zumbidos são uma queixa comum entre os idosos.

Pontos-chave

  • Zumbido subjetivo é causado por anormalidade em algum lugar da via auditiva.

  • Zumbido objetivo é ocasionado por um ruído real produzido em uma estrutura vascular perto da orelha.

  • Exposição a barulho, envelhecimento, doença de Ménière e fármacos são as causas mais comuns de zumbido subjetivo.

  • Zumbido unilateral com perda de audição ou tonturas/desequilíbrio exige RM com gadolínio para afastar neuroma acústico.

  • Qualquer zumbido acompanhado de deficit neurológico deve suscitar a avaliação neurológica.

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