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Tontura e vertigem

Por

David M. Kaylie

, MS, MD, Duke University Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2021
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Recursos do assunto

Tontura é um termo impreciso, usado, muitas vezes, por pacientes para descrever várias sensações relacionadas, incluindo

  • Desmaios (uma sensação de síncope iminente)

  • Atordoamento

  • Sensação de desequilíbrio ou instabilidade

  • Sensação de flutuação ou cabeça vazia

  • Sensação de tontura

Vertigem é a sensação de que o próprio indivíduo ou seu ambiente está em movimento quando, na verdade, não há movimento. Normalmente, o movimento percebido é rotatório — sensação de girar ou rodar —, mas alguns pacientes simplesmente se sentem puxados para um lado. Vertigem não é um diagnóstico — é a descrição de uma sensação.

Ambas as sensações podem ser acompanhadas de náuseas e vômitos ou dificuldade com equilíbrio, marcha, ou ambos.

Talvez porque essas sensações sejam difíceis de descrever em palavras, os pacientes costumam usar “tontura”, “vertigem” e outros termos indistintamente e de forma inconsistente. Diferentes pacientes com o mesmo distúrbio subjacente podem descrever seus sintomas de formas muito diferentes. Um paciente pode, ainda, dar descrições diferentes para o mesmo evento de “tontura” durante certa consulta, dependendo de como a pergunta é feita. Em razão dessa discrepância, embora vertigem pareça ser um subconjunto claramente delimitado de tonturas, muitos médicos preferem considerar os dois sintomas juntos.

O quadro de tontura e vertigem pode ser perturbador, e até incapacitante, especialmente quando acompanhado por náuseas e vômitos. Os sintomas causam problemas mais graves para as pessoas que fazem tarefas exigentes ou perigosas, como dirigir, voar ou operar máquinas pesadas.

Tonturas são responsáveis por cerca de 5 a 6% das consultas médicas. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas se torna mais comum com o aumento da idade; afeta aproximadamente 40% das pessoas acima de 40 anos, em algum momento da vida. Tontura pode ser temporária ou crônica. Tontura crônica, com duração > 1 mês, é mais comum entre idosos.

Fisiopatologia da tontura e da vertigem

O sistema vestibular é o principal sistema neurológico envolvido em equilíbrio. Este sistema abrange

  • Aparelho vestibular da orelha interna

  • O 8º par craniano (vestibulococlear), que conduz sinais a partir do aparelho vestibular para os componentes centrais do sistema

  • Núcleos vestibulares no tronco cerebral e no cerebelo

Transtornos da orelha interna e do 8º par craniano são considerados distúrbios periféricos. Aqueles de núcleos vestibulares e suas vias, no tronco cerebral e no cerebelo, são considerados distúrbios centrais.

A sensação de equilíbrio também incorpora a entrada de sinais visuais dos olhos e do input proprioceptivo dos nervos periféricos (através da medula espinal). O córtex cerebral recebe a saída dos centros inferiores e integra a informação para produzir a percepção do movimento.

Aparelho vestibular

Percepção de estabilidade, movimento e orientação da gravidade se originam no aparelho vestibular, que consiste em

  • 3 canais semicirculares

  • 2 órgãos otolíticos — sáculo e utrículo

O movimento rotatório causa fluxo de endolinfa no canal semicircular orientado no plano do movimento. Dependendo da direção do fluxo, o movimento de endolinfa pode estimular ou inibir o estímulo neuronal das células ciliadas que revestem o canal. Células ciliadas semelhantes no sáculo e no utrículo são incorporadas em uma matriz de cristais de carbonato de cálcio (otólitos). A deflexão dos otólitos por gravidade estimula ou inibe o estímulo neuronal das células ciliadas anexas.

Etiologia da tontura e vertigem

Há inúmeras causas estruturais (traumática, tumoral e/ou degenerativa), vasculares, infecciosas, tóxicas (inclusive farmacológicas) e idiopáticas (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem Algumas causas de tontura e vertigem Algumas causas de tontura e vertigem ), mas apenas um pequeno percentual dos casos é causada por doença grave.

As causas mais comuns de tontura com vertigem envolvem algum componente do sistema vestibular periférico:

Outras causas incluem a doença vestibular central (mais comumente a enxaqueca), a doença com um efeito mais global sobre a função cerebral, um distúrbio psiquiátrico ou um transtorno que afeta os inputs visuais ou proprioceptivos. Às vezes, nenhuma causa pode ser encontrada.

As causas mais comuns de tontura, sem o componente vertiginoso rotatório são menos claras, mas eles geralmente não são de etiologia otológica e, provavelmente, se devem a

  • Efeitos de fármacos

  • Multifatorial ou idiopática

Distúrbios não neurológicos, com efeito mais global sobre a função cerebral, por vezes, manifestam-se como tontura e raramente como vertigem. Esses distúrbios envolvem tipicamente a entrega inadequada de substrato (p. ex., oxigênio, glicose) causada por hipotensão, hipoxemia Dessaturação de oxigênio Pacientes sem doenças respiratórias em uma unidade de terapia intensiva (UTI) — e outros pacientes — podem desenvolver hipóxia (saturação de oxigênio < 90%) durante a internação hospitalar... leia mais Dessaturação de oxigênio , anemia Avaliação da anemia Anemia é a diminuição do número de eritrócitos, conforme medido pelo teor de hematócritos ou hemoglobina nos eritrócitos. Nos homens, define-se a anemia como hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L)... leia mais Avaliação da anemia ou hipoglicemia Hipoglicemia A hipoglicemia não relacionada ao tratamento com insulina exógena é uma síndrome clínica rara, caracterizada por baixas concentrações de glicose plasmá... leia mais ; quando grave, alguns desses distúrbios podem se manifestar como síncope Síncope Síncope é a perda de consciência súbita e breve com perda do tônus postural seguida de restabelecimento espontâneo. O paciente fica imóvel e flácido e geralmente com membros frios, pulso... leia mais . Além disso, certas alterações hormonais (p. ex., como nas doenças da tireoide Visão geral da função tireoidiana A glândula tireoide, localizada na porção anterior do pescoço, bem abaixo da cartilagem cricoide, consiste em 2 lobos ligados por um istmo. As células foliculares na glândula produzem os 2 principais... leia mais , menstruação, gestação) podem ocasionar tonturas. Numerosas medicações com efeito sobre o sistema nervoso central podem provocar tonturas, independente de qualquer efeito tóxico sobre o sistema vestibular.

Tabela

Avaliação de tontura e vertigem

História

A história da doença atual deve abranger as sensações sentidas; uma questão em aberto é melhor para fazer o paciente definir a sensação (p. ex., “Diferentes pessoas usam a palavra ‘tontura’ de forma diferente. Você pode descrever minuciosamente o que você sente?”). Questionamento breve e específico, para saber se a sensação é de fraqueza, atordoamento, perda de equilíbrio ou vertigem rotatória, pode trazer alguma ajuda, porém esforços persistentes para categorizar os sintomas de um paciente são desnecessários. Outros elementos são mais valiosos e claros:

  • Gravidade do episódio inicial

  • Gravidade e características dos episódios subsequentes

  • Sintomas contínuos ou episódicos

  • Se episódicos, determinar frequência e duração

  • Fatores desencadeantes e atenuantes (p. ex., desencadeada por movimento da cabeça/corpo)

  • Sintomas auditivos associados (p. ex., perda da audição, sensação de ouvido tampado, zumbido)

  • Gravidade e quadro incapacitante

O paciente teve um único evento, súbito e agudo, ou tem tido tontura crônica e recorrente? O primeiro episódio foi o mais grave (crise vestibular)? Quanto tempo os episódios duram e o que parece desencadeá-los e agravá-los? O paciente deve ser questionado especificamente sobre piora aos movimentos da cabeça, estar em situações de ansiedade ou estresse e menstruação. Importantes sintomas associados incluem dores de cabeça, perda auditiva, zumbido, náuseas e vômitos, visão turva, deficit motor e dificuldade para caminhar. A gravidade do quadro sobre a vida do paciente deve ser avaliada: O paciente caiu? O paciente está relutante em dirigir ou sair de casa? O paciente perdeu dias de trabalho?

A revisão dos sistemas deve procurar sinais e sintomas das doenças que possam ser a causa, como sintomas de infecção do trato respiratório superior (distúrbios da orelha interna); precordialgia, palpitação, ou ambos (doença cardíaca); dispneia (doença pulmonar); fezes escuras (anemia causada por perda de sangue gastrintestinal); e perda ou ganho ponderal, ou intolerância a calor ou frio (doença da tireoide).

A história clínica deve observar traumatismo craniano recente (geralmente óbvio pela história), enxaqueca, diabetes, cardiopatia ou doença pulmonar, e de fármacos e abuso de álcool. Além de identificar todos os fármacos em uso, a anamnese deve avaliar as recentes mudanças de fármacos em uso e doses.

Exame físico

O exame começa com revisão dos sinais vitais, incluindo febre, pulso rápido ou irregular, medida da pressão arterial, deitado e em posição supina, observando qualquer queda ( hipotensão ortostática Hipotensão ortostática A hipotensão ortostática (postural) é a queda excessiva da pressão arterial (PA) quando se assume a posição ortostática. A definição consensual envolve queda da pressão sistólica > 20 mmHg... leia mais ) e se na posição supina provoca sintomas. Os sintomas posturais devem ser distinguidos daqueles desencadeados por movimentos da cabeça, retornando o paciente deitado até que os sintomas acabem e, em seguida, girando a cabeça.

Os exames otorrinolaringológicos e neurológicos são fundamentais. Especificamente, com o paciente deitado, os olhos são verificados quanto à presença, à duração e à direção do nistagmo Nistagmo Nistagmo espontâneo. Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem.

Testar a função cerebelar avaliando a marcha e fazendo testes dedo-nariz e teste de Romberg (ver Como avaliar a sensibilidade Como avaliar a sensibilidade ). O teste de marcha de Fukuda Como avaliar a sensibilidade (marchar sem sair do lugar com os olhos fechados, antigamente conhecido como teste de Unterberger) pode ser feito por especialistas para ajudar a detectar a lesão vestibular unilateral. O restante do exame neurológico é feito, incluindo o restante dos pares cranianos.

Nistagmo

O nistagmo é um movimento rítmico dos olhos, que pode ter várias causas. Distúrbios vestibulares podem resultar em nistagmo, pois o sistema vestibular e os núcleos oculomotores estão interligados. A presença de nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios vestibulares e, por vezes, distingue a vertigem central da periférica. Nistagmo vestibular tem um componente lento causado pela ação vestibular e um componente rápido, de correção, que faz o movimento na direção oposta. A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver. O nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente, com o olhar, ou com o movimento da cabeça.

A inspeção inicial para o nistagmo é feita com o paciente deitado de costas com o olhar desfocado (lentes de +30 dioptrias ou de Frenzel podem ser usadas para evitar a fixação olhar). O paciente é, então, lentamente girado para a esquerda e, em seguida, para uma posição lateral direita. A direção e a duração do nistagmo são anotadas. Se o nistagmo não for detectado, o teste de Dix-Hallpike (ou Barany) é realizado. Nessa manobra, o paciente senta-se ereto em uma maca, de modo que, quando deitado de costas, a cabeça se estenda para além do fim da maca. Com suporte do examinador, o paciente é rapidamente deitado, e a cabeça é estendida para trás 45° abaixo da linha horizontal e rodado 45° para a esquerda. Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para a direita. Qualquer posição ou manobra que cause nistagmo deve ser repetida para verificar se ele é fatigável.

Nistagmo secundário aos distúrbios do sistema nervoso periférico tem período de latência de 3 a 10 segundos e é rapidamente fatigável, enquanto o nistagmo secundário às alterações do sistema nervoso central não tem nenhum período de latência e não fadiga. Durante o nistagmo induzido, o paciente é instruído a se concentrar em um objeto. Nistagmo causado por distúrbios periféricos sofrem inibição por meio da fixação visual. Em razão das lentes de Frenzel impedirem a fixação visual, elas devem ser removidas para avaliar a fixação visual.

A estimulação calórica do canal auditivo induz nistagmo em pessoa com sistema vestibular intacto. A incapacidade de induzir nistagmo ou uma diferença > 20 a 25% na velocidade da fase lenta do nistagmo entre os lados sugere lesão no lado com diminuição da resposta. A quantificação da resposta calórica é mais bem feita com a eletronistagmografia (computadorizada) formal.

A capacidade do sistema vestibular para responder à estimulação periférica pode ser avaliada à beira do leito. Cuidados devem ser tomados para não irrigar uma orelha com perfuração da membrana timpânica conhecida ou infecção crônica. Com o paciente deitado de costas e a cabeça elevada a 30°, cada orelha é irrigada sequencialmente com 3 mL de água gelada. Alternativamente, pode-se utilizar 240 mL de água morna (40 a 44° C), tomando-se cuidado para não queimar o paciente com água excessivamente quente. Água fria causa nistagmo no lado oposto; água morna provoca nistagmo no mesmo lado. Um dispositivo mnemônico é FOMM (Fria no lado Oposto e Morna no Mesmo lado).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Cefaleia ou garganta

  • Ataxia

  • Perda de consciência

  • Deficit neurológico focal

  • Sintomas graves e contínuos por > 1 hora

Interpretação dos achados

Tradicionalmente, o diagnóstico diferencial baseia-se na identificação exata da queixa principal (p. ex., distinguir entre tontura, atordoamento e vertigem). No entanto, a inconsistência das descrições dos pacientes e a baixa especificidade dos sintomas tornam isto não muito confiável. Melhor abordagem coloca mais ênfase no início e na duração de sintomas, gatilhos e sintomas associados e achados, especialmente otológicos e neurológicos.

Algumas constelações de achados são muito sugestivas (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem Algumas causas de tontura e vertigem Algumas causas de tontura e vertigem ), particularmente os que ajudam a diferenciar os distúrbios vestibulares periféricos dos centrais.

  • Periféricos: sintomas auditivos (p. ex., zumbido, plenitude e perda auditiva) geralmente indicam distúrbio periférico. Eles são tipicamente associados à vertigem e não à tontura generalizada (a menos que causada por fraqueza vestibular periférica descompensada). Os sintomas são quase sempre paroxísticos, graves e episódicos; tontura contínua raramente é decorrente de vertigem periférica. Perda de consciência não está relacionada à tontura decorrente do distúrbio vestibular periférico.

  • Centrais: sintomas auditivos raramente estão presentes, mas distúrbios da marcha/equilíbrio são comuns. Nistagmo não é inibido pela fixação ocular.

Exames

Os pacientes com crise súbita, em curso, devem ter oximetria de pulso e glicemia capilar. As mulheres devem realizar teste de gestação. A maioria dos médicos também faz um eletrocardiograma (ECG). São feitos outros testes de acordo com os achados (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem Algumas causas de tontura e vertigem Algumas causas de tontura e vertigem ), mas, com frequência, a indicação é fazer RM com gadolínio para os pacientes com sintomas agudos cursando com cefaleia, alterações neurológicas ou quaisquer outros achados sugestivos de etiologia central.

Pacientes, cujos testes de cabeceira, da função auditiva e vestibular estão alterados, devem ser submetidos aos testes formais de audiometria e ENG.

ECG, monitoramento com Holter de anomalias do ritmo cardíaco, ecocardiograma e teste ergométrico podem ser feitos para avaliar a função do coração.

Os testes laboratoriais raramente são úteis, exceto para os pacientes com vertigem crônica e perda auditiva bilateral, para os quais a sorologia para sífilis é indicada.

Tratamento de tontura e vertigem

O tratamento da tontura e da vertigem é direcionado à causa, incluindo interrupção, redução ou troca de qualquer fármaco causador.

Se um distúrbio vestibular está presente e há suspeita de ser decorrente da doença de Ménière Doença de Ménière A doença de Meniere é um distúrbio na orelha interna que causa vertigem, perda auditiva neurossensorial flutuante e zumbido. Não há um teste diagnóstico confiá... leia mais , neuronite vestibular Neuronite vestibular A neuronite vestibular causa um quadro vertiginoso agudo, provavelmente decorrente da inflamação da divisão vestibular do VIII par craniano; alguma disfunção vestibular... leia mais ou labirintite Labirintite purulenta Labirintite purulenta (supurativa) é a infecção bacteriana da orelha interna, muitas vezes causando surdez e perda da função vestibular. A labirintite purulenta costuma... leia mais , os mais eficazes supressores do nervo vestibular são os benzodiazepínicos (2 a 5 mg por via oral a cada 6 a 8 horas, com doses mais elevadas para controle da vertigem grave) ou fármacos anti-histamínicos/anticolinérgicos (p. ex., meclizina 25 a 50 mg 3 vezes ao dia). Todos esses fármacos podem provocar sonolência, limitando, assim, sua utilização em alguns pacientes. Náuseas podem ser tratadas com proclorperazina 10 mg IM quatro vezes ao dia ou 25 mg via retal duas vezes ao dia. Trata-se tontura associada à vertigem posicional paroxística benigna Vertigem posicional paroxística benigna Na vertigem posicional paroxística benigna, ocorrem episódios curtos de vertigem ( 60 s) com certas posições da cabeça. Náuseas e nistagmo se desenvolvem. O diagnó... leia mais com a manobra de Epley Manobra de Epley: um tratamento simples para uma causa comum de vertigem Manobra de Epley: um tratamento simples para uma causa comum de vertigem (reposicionamento dos otólitos) feita por um médico experiente. A doença de Ménière é mais bem conduzida por otorrinolaringologista, porém a administração inicial consiste em dieta com pouco sal e diurético poupador de potássio.

Os pacientes com vertigem persistente ou recorrente secundária à fraqueza vestibular unilateral (como decorrente da neuronite vestibular) geralmente se beneficiam de terapia de reabilitação vestibular realizada por fisioterapeuta experiente. A maioria dos pacientes compensa bem, embora alguns, especialmente os idosos, tenham mais dificuldade. A fisioterapia também pode fornecer informações importantes sobre segurança para pacientes idosos ou particularmente incapacitados.

Fundamentos de geriatria

Com o envelhecimento, os órgãos envolvidos na função do equilíbrio tendem perder capacidade. Por exemplo, a visão com pouca luz fica mais difícil, as estruturas da orelha interna se deterioram, propriocepção torna-se menos sensível e os mecanismos que controlam a pressão arterial se tornam menos eficazes (p. ex., alterações posturais, demandas pós-prandial). As pessoas mais velhas também são mais propensas a ter doenças cardíacas ou cerebrovasculares, que podem contribuir para tontura. Elas também são mais propensas a tomar fármacos que podem causar tonturas, incluindo aqueles para hipertensão, angina, insuficiência cardíaca, convulsões e ansiedade, bem como certos antibióticos, anti-histamínico, e indutores do sono. Dessa forma, tonturas em pacientes idosos têm, normalmente, mais do que uma causa.

Apesar de desagradável em qualquer idade, as consequências de tonturas e vertigens são um problema particular em pacientes idosos. Pacientes com fragilidade óssea estão em risco significativo de quedas com fraturas; seu medo de mover-se e cair muitas vezes diminui, significativamente, a sua capacidade de realizar atividades diárias.

Além do tratamento de causas específicas, pacientes idosos com tontura ou vertigem podem se beneficiar de fisioterapia e exercícios para fortalecer os músculos e ajudar a manter a deambulação independente, o maior tempo possível.

Pontos-chave

  • Sintomas vagos ou com descrições insconsistentes podem, ainda, ser associada a uma condição séria.

  • Reações adversas a fármacos e doenças cerebrovasculares devem ser consideradas, particularmente em pacientes idosos.

  • Distúrbios do sistema vestibular periférico devem ser diferenciados de distúrbios centrais.

  • O estudo neurológico por imagem imediato deve ser feito quando os sintomas são acompanhados de cefaleia, anormalidades neurológicas focais, ou ambos.

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